各縣(區)人民政府，市級各部門，市經濟開發區管委會：

　　《巴中市職工醫療保險市級統籌管理辦法》已經市政府二屆六十七次常務會議審定通過，現印發你們，請認真貫徹執行。

　　二○一一年八月二十八日

　　巴中市職工醫療保險市級統籌管理辦法

　　第一章 總　則

　　第一條 為進一步完善職工醫療保險制度，提高統籌層次，增強醫療保險基金抗風險能力，保障職工基本醫療需求，依據《社會保險法》、《中共中央 國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》(中發〔2009〕6號)，《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》(國發〔1998〕44號)、《四川省人民政府關于印發四川省貫徹〈國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定〉的意見的通知》(川府發〔1999〕30號)精神，結合我市實際，制定本辦法。

　　第二條 職工醫療保險市級統籌遵循以下原則。

　　(一)醫療保險保障水平與全市經濟社會發展水平相適應;

　　(二)用人單位和個人依法參加職工醫療保險，實行屬地管理;

　　(三)醫療保險費由用人單位和職工共同負擔;

　　(四)醫療保險基金實行社會統籌與個人賬戶相結合;

　　(五)醫療保險基金以收定支，收支平衡，略有節余;

　　(六)醫療保險各類保障制度相互銜接。

　　第三條 職工醫療保險市級統籌的主要內容。

　　(一)職工基本醫療保險;

　　(二)國家公務員醫療補助;

　　(三)職工補充醫療保險;

　　(四)職工商業補充醫療保險;

　　(五)特殊人群醫療保障;

　　(六)城市醫療救助。

　　第四條 本市行政區域內所有用人單位，包括國家機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位、各類企業、個體經濟組織(以下簡稱用人單位)及其職工，應當依法參加職工醫療保險。

　　無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工醫療保險的非全日制從業人員以及其他靈活就業人員(以下簡稱個人)可以直接向醫療保險經辦機構申請參加職工醫療保險。

　　進城務工的農村居民隨用人單位參加職工醫療保險。靈活就業的可以以個人身份參加職工醫療保險。

　　已自愿參加城鎮居民基本醫療保險或新型農村合作醫療保險的不得同時參加職工醫療保險。

　　第五條 職工醫療保險實行全市統一參保范圍、統一繳費標準、統一待遇水平、統一基金預決算，統一基金管理。

　　第六條 市人力資源和社會保障局負責全市職工醫療保險管理工作。縣(區)人力資源和社會保障局負責本行政區域內的職工醫療保險管理工作。市醫療保險經辦機構負責市本級職工醫療保險的業務經辦和全市職工醫療保險業務工作的指導、管理。縣(區)醫療保險經辦機構負責經辦轄區內的職工醫療保險業務。

　　第二章 職工基本醫療保險費的征繳

　　第七條 職工基本醫療保險費由用人單位和職工個人共同繳納，退休人員個人不繳納職工基本醫療保險費。個人參加職工基本醫療保險的，其醫療保險費由個人全額繳納。

　　(一)繳費基數和比例。用人單位按上年度本單位職工工資總額的6%繳納，職工個人按上年度本人工資收入的2%繳納。職工基本醫療保險個人繳納部分由用人單位從其工資中代扣代繳。

　　個人參加職工基本醫療保險的繳費比例為本市上年度全部單位職工年平均工資的8%。

　　(二)繳費基數的核定。用人單位職工個人上年度工資收入高于本市上年度全部單位職工年平均工資的，以用人單位職工個人上年度工資收入為繳費基數，高于300%的以300%為繳費基數。用人單位職工個人上年度工資收入低于本市上年度全部單位職工年平均工資的，以本市上年度全部單位職工年平均工資作為繳費基數。

　　(三)確屬無力繳納基本醫療保險費的困難企業，經本企業職工大會或職工代表大會同意，由同級人力資源和社會保障局審批，可以先建立職工住院醫療保險統籌基金，暫不建立個人賬戶，繳費率為本市上年度全部單位職工年平均工資的4.5%。

　　(四)用人單位和個人按月申報并繳納基本醫療保險費。

　　第八條 本市上年度全部單位職工年平均工資依據巴中市統計局勞動工資統計口徑計算。

　　第九條 職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險關系可相互轉接。職工跨統籌地區就業的，其基本醫療保險關系隨本人轉移，繳費年限累計計算。

　　參加新型農村合作醫療的農轉非居民可選擇參加城鎮居民基本醫療保險或職工醫療保險。

　　第十條 參保單位分立、合并、重組、轉讓、終止時，必須先清償欠繳的醫療保險費;企業撤銷或依法宣告破產，在清算資產時應先清償欠繳的醫療保險費，并按全市退休人員上年度人均醫療費實際支出，為退休人員一次性繳納10年的基本醫療保險費。

　　第十一條 建立職工基本醫療保險最低繳費年限制度。參保人員連續繳費年限不得低于20年。用人單位職工和個人參保時起到法定退休年齡時止，連續繳費年限低于20年的，在初次參保時，應一次性補繳不足年限的醫療保險費。

　　第十二條 各級人民政府應加強對醫療保險費征收工作的組織領導，同級財政部門逐步增加工作經費的投入，對征收職工醫療保險費所需經費納入同級財政預算。

　　第三章 職工基本醫療保險統籌基金和個人賬戶

　　第十三條 職工基本醫療保險基金由統籌基金和個人賬戶構成。統籌基金和個人賬戶分別核算，不得相互擠占。

　　第十四條 參保人員個人賬戶由個人繳納的基本醫療保險費和從用人單位繳納的基本醫療保險費中按比例劃入部分組成。

　　用人單位職工個人繳納的基本醫療保險費全部計入個人賬戶。用人單位繳納的基本醫療保險費，45歲以下職工按個人繳費基數的1%、45歲以上(含45歲)按個人繳費基數的1.5%計入職工個人賬戶。退休人員按本人年退休金的3.5%計入個人賬戶，本人年退休金低于本市上年度全部單位職工年平均工資的按本市上年度全部單位職工年平均工資的3.5%計個人賬戶。

　　第十五條 參保單位和個人繳納的職工基本醫療保險費按規定的比例計入個人賬戶后，其余部分計入職工基本醫療保險統籌基金。

　　第四章 職工基本醫療保險待遇

　　第十六條 用人單位職工和個人初次參加職工基本醫療保險并繳納基本醫療保險費的，從參保繳費之日起，滿6個月后享受職工基本醫療保險待遇。個人賬戶從參保繳費之日起計入。

　　第十七條 職工基本醫療保險基金支付必須符合《四川省基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》、《四川省基本醫療保險診療項目范圍》、《四川省基本醫療保險醫療服務設施標準》(以下簡稱三個目錄)。

　　第十八條 參保人員因病治療發生的普通門診醫療費用，由參保人員個人賬戶支付，個人賬戶不足支付時由個人自付。個人賬戶也可以支付住院醫療費用和特殊疾病門診醫療費用中應由個人自負的部分。

　　第十九條 參保人員因病治療發生的住院醫療費用和特殊疾病門診醫療費用由職工基本醫療保險統籌基金按規定支付。

　　第二十條 參保人員特殊疾病門診醫療費用報銷標準。

　　參保人員患病需長期依靠藥物治療的，納入門診特殊疾病管理。門診特殊疾病分為第一類門診特殊疾病和第二類門診特殊疾病。

　　(一)參保人員患第一類門診特殊疾病，因門診治療發生的符合職工基本醫療保險統籌基金支付范圍的醫療費用，由職工基本醫療保險統籌基金報銷50%，一個自然年度內最高支付限額為1000元。患有并治療兩種以上的第一類特殊疾病的門診治療費用納入支付范圍，一個自然年度內最高支付限額不變。

　　(二)參保人員患第二類門診特殊疾病的，因門診治療發生的符合職工基本醫療保險統籌基金支付范圍的醫療費用，由職工基本醫療保險統籌基金報銷70%。

　　(三)第二類門診特殊疾病起付標準為二甲醫療機構住院起付標準，一個自然年度內只計算一次起付標準。

　　第二十一條 參保人員住院醫療費用報銷標準。

　　(一)參保人員因病住院治療發生的符合職工基本醫療保險統籌基金支付范圍的醫療費用報銷比例為：45歲以下80%，45歲及以上85%，退休人員90%。

　　(二)一個自然年度內累計發生的住院(含第二類門診特殊疾病)醫療費用，職工基本醫療保險統籌基金最高支付限額為本市上年度全部單位職工年平均工資的6倍。2011年最高支付限額為14萬元，以后每年度最高支付限額按程序報批，由市人力資源和社會保障局公布。

　　第二十二條 參保人員因急診、搶救發生的符合職工基本醫療保險統籌基金支付范圍內的門(急)診醫療費用納入住院醫療費用報銷。

　　第二十三條 職工基本醫療保險住院起付標準。三級醫療機構700元;二甲醫療機構500元;二乙醫療機構400元;一級及未達到等級的醫療機構300元;社區衛生服務機構200元;市外醫療機構700元。參保的退休人員住院起付標準在此基礎上依次降低100元，最低不低于200元。患精神病、艾滋病的參保人員以及80周歲以上老人，不計算住院起付標準。

　　第二十四條 參保人員因病住院(含第二類門診特殊疾病)治療發生的乙類藥品和部分支付診療項目，由個人自付10%后，納入職工基本醫療保險統籌基金支付范圍。

　　第五章 國家公務員醫療補助

　　第二十五條 國家公務員參加職工基本醫療保險并由各級財政預算國家公務員醫療補助資金的，享受國家公務員醫療補助。

　　第二十六條 國家公務員醫療保險補助基金的籌集及標準。

　　國家公務員醫療保險補助基金籌資標準為上年度享受國家公務員醫療補助人員年工資總額的2%，由同級財政列入當年財政預算。

　　第二十七條 國家公務員醫療補助的報銷。

　　(一)國家公務員因病住院(含第二類門診特殊疾病)治療發生的符合職工基本醫療保險統籌基金支付范圍的醫療費用，由職工基本醫療保險統籌基金支付后，剩余部分扣減二甲醫院起付標準，由國家公務員醫療補助基金報銷60%。一個自然年度內最高支付限額(含第二類門診特殊疾病)為2萬元。

　　(二)國家公務員患門診第一類特殊疾病，因門診治療發生的符合職工基本醫療保險統籌基金支付范圍的醫療費用，由職工基本醫療保險統籌基金支付后，剩余部分由國家公務員醫療補助基金報銷60%。一個自然年度內最高支付限額為1500元。

　　第二十八條 醫療照顧的人員在門診和住院治療時享受醫療費用補助。醫療照顧人員包括在職和退休的副廳級以上干部以及省委、省政府規定享受同等醫療待遇的人員。各縣(區)不得自行擴大醫療照顧范圍。

　　第二十九條 中央、省駐巴單位的國家公務員，由單位向基本醫療保險關系所在地的醫療保險經辦機構繳納國家公務員醫療補助費，其籌資標準、待遇水平參照本辦法規定執行。

　　第六章 職工補充醫療保險

　　第三十條 凡參加本市職工基本醫療保險的用人單位和個人應同時參加職工補充醫療保險。

　　第三十一條 職工補充醫療保險費的征繳。

　　用人單位按本市上年度全部單位職工年平均工資的2%為本單位參保職工(含退休人員)繳納補充醫療保險費，在繳納職工基本醫療保險費時一并繳納。個人參保的由個人自行繳納。

　　第三十二條 參加職工補充醫療保險的用人單位和個人，參保繳費滿6個月后享受職工補充醫療保險待遇。

　　第三十三條 職工補充醫療保險基金報銷。

　　參保人員因病住院(含第二類門診特殊疾病)治療發生的符合職工基本醫療保險統籌基金支付范圍內的醫療費用，由職工基本醫療保險統籌基金和國家公務員醫療補助基金報銷后，剩余部分扣減二甲醫院住院起付標準報銷80%。一個自然年度內最高支付限額為5萬元。

　　第七章 職工商業補充醫療保險

　　第三十四條 醫療保險經辦機構按不超過職工補充醫療保險費征收額的30%為參保人員建立商業補充醫療保險。市醫療保險經辦機構與經辦職工商業補充醫療保險的商業保險公司就雙方的權利和義務簽訂合同。

　　第三十五條 職工商業補充醫療保險賠付范圍及標準。

　　參保人員因病住院(含第二類門診特殊疾病)治療發生的符合職工基本醫療保險統籌基金支付范圍的醫療費用，職工基本醫療保險統籌基金和職工補充醫療保險基金合計支付超過本市上年度全部單位職工年平均工資6倍以上部分(2011年為14萬元)，由商業保險公司按照90%的比例賠付。

　　第三十六條 一個自然年度內商業補充醫療保險最高賠付額為20萬元。

　　第八章 特殊人群醫療保障

　　第三十七條 特殊人群包括：老紅軍、離休干部及其遺孀，一至六級殘疾軍人。

　　第三十八條 特殊人群醫療保險費的籌集。

　　(一)離休干部按每人80000元標準，由用人單位一次性或逐年籌集。出現超支的，由同級財政補齊。

　　(二)第一、二次國內革命戰爭時期參加革命工作的老紅軍遺孀無固定收入，只享受定補的，醫療費由同級財政納入預算，劃撥給醫療保險經辦機構。

　　(三)離休干部遺孀無固定收入，只享受定補的，由原供給單位按每人7000元標準一次性繳納。

　　(四)一至六級殘疾軍人有工作單位的，隨用人單位參加職工醫療保險并按規定繳納職工醫療保險費。無用人單位的或所在單位無力參保的，由撫恤關系所在地民政部門統一為其辦理參保手續，其單位繳費部分由當地財政安排資金繳納，個人繳費部分由民政部門代收代繳。參加職工醫療保險的一至六級殘疾軍人個人繳費部分確實有困難的，由所在單位幫助解決;用人單位無力解決或無用人單位的殘疾軍人，經當地民政、社會保險行政、財政部門共同審核確認后，由當地財政安排資金解決。

　　第三十九條 特殊人群醫療保險費的報銷。

　　(一)老紅軍和離休干部因病治療發生的符合職工基本醫療保險基金支付范圍的醫療費用實報實銷。

　　(二)老紅軍、離休干部遺孀因病治療發生的符合職工醫療保險基金支付范圍內的醫療費用，享受職工基本醫療保險(含住院、門診個人賬戶和門診特殊疾病)和住院補充醫療保險待遇。

　　(三)一至六級殘疾軍人因病治療發生的符合職工醫療保險基金支付范圍的醫療費用，在享受參保人員醫療保險待遇支付標準的基礎上，享受醫療補助。

　　一至六級殘疾軍人因病治療發生的符合職工醫療保險基金支付范圍的住院醫療費用，個人負擔部分按60%給予醫療補助。

　　一至六級殘疾軍人因病治療發生的符合職工醫療保險基金支付范圍的門診醫療費用，由個人賬戶支付完后，一至四級殘疾軍人按80%給予醫療補助，五、六級殘疾軍人按60%給予醫療補助。一個自然年度內門診醫療費用最高補助限額為2000元。

　　一至六級殘疾軍人舊傷復發所發生的醫療費用，所在單位參加了工傷保險的由工傷保險基金支付;所在單位沒有參加工傷保險的按照《工傷保險條例》的規定由所在單位予以支付;無用人單位的，按照工傷保險有關規定和標準列入醫療補助，由醫療保險經辦機構負責辦理支付，所需醫療補助資金列入殘疾軍人所在地當年財政預算。

　　第九章 醫療救助

　　第四十條 建立醫療救助制度。通過建立醫療救助基金對參加職工醫療保險人員中的救助對象給予適當救助。

　　第四十一條 通過財政撥款、專項彩票公益金、社會捐助等渠道為參保人員建立醫療救助基金。各級財政每年安排醫療救助資金并列入同級財政預算。醫療保險經辦機構負責醫療救助基金公開募捐活動，保證醫療救助資金的募集。

　　第四十二條 醫療救助的對象。

　　(一)患癌癥等重、特大疾病醫療費用個人負擔過重的參保人員。

　　(二)長期患病且家庭生活特別困難的參保人員。

　　第四十三條 醫療救助標準。參保人員中的救助對象按各項醫療保險待遇支付后，對個人負擔部分給予一定比例的醫療救助。救助對象一個自然年度內享受的醫療救助金額累計不超過個人負擔部分。

　　第十章 醫療服務及費用結算管理

　　第四十四條 參保人員因病就醫、購藥實行定點醫療機構、定點零售藥店管理。定點醫療機構、定點零售藥店的資格審定由市人力資源和社會保障局確定。醫療保險經辦機構與定點醫療機構和定點零售藥店按年度簽訂醫療保險服務協議，明確雙方的權利和義務。

　　第四十五條 參保人員因病在市內發生的醫療費用實行即時結算。參保人員因病在市外發生的醫療費用由個人全額墊付，憑結算收據等原始資料到參保地醫療保險經辦機構申請結算。

　　第十一章 職工醫療保險基金監督和管理

　　第四十六條 職工醫療保險基金的構成。

　　(一)用人單位和個人繳納的醫療保險費;

　　(二)基金利息收入;

　　(三)收取的滯納金;

　　(四)政府補助資金;

　　(五)個人賬戶轉移收入;

　　(六)社會捐贈;

　　(七)其他收入。

　　第四十七條 職工醫療保險基金收支管理。

　　(一)收支計劃。職工醫療保險費年度征收支出計劃，由市醫療保險經辦機構根據省下達的職工醫療保險目標任務編制，經市人力資源和社會保障局、市財政局審核報市人民政府批準后執行。

　　(二)收入繳存和基金劃轉。職工醫療保險費按屬地原則，由同級醫療保險經辦機構負責征收和申報用款計劃。市醫療保險經辦機構負責將全市征收的醫療保險費匯總繳入市財政“社會保險基金專戶”，并將其支出轉撥至各縣(區)醫療保險經辦機構“基金支出戶”。

　　(三)基金支付缺口的彌補。市本級和各縣(區)完成職工醫療保險費當年征收任務后出現支出缺口的，由統籌基金彌補。未完成當年征收任務而出現支出缺口的，由同級財政補齊。

　　第四十八條 職工醫療保險基金的監督。

　　(一)職工基本醫療保險、國家公務員醫療補助、職工補充醫療保險、特殊人群醫療費用和醫療救助等醫療保險基金，要單獨建賬，分別核算，專款專用，實行“收支兩條線”，納入財政專戶，全市統一管理，任何部門、單位和個人不得截留、擠占和挪用。

　　(二)市、縣(區)醫療保險經辦機構應建立健全內控制度，按照職責分工和相關財務制度規定進行會計核算和編制基金預、決算，按季進行基金運行分析。

　　(三)市、縣(區)人力資源和社會保障、財政、審計部門要定期或不定期對職工醫療保險基金收入、支出、結余和存儲情況以及醫療保險經辦機構與經辦職工商業補充醫療保險的商業保險公司履行合同情況進行監督檢查，確保基金安全。

　　第四十九條 醫療保險經辦機構應建立內部審計制度，加強對職工醫療保險基金預決算管理和基金征收、支付、存儲以及與職工醫療保險基金相關的其他業務的審計、監督、檢查。

　　第五十條 醫療保險經辦機構要建立稽核制度。嚴格加強對參保人數、繳費基數、繳費情況的稽核工作。

　　第五十一條 單位和個人違反《社會保險法》相關規定的，按《社會保險法》相關規定處理。

　　第十二章 附 則

　　第五十二條 市人力資源和社會保障局、市財政局根據本辦法制定實施細則。

　　第五十三條 本辦法由市人力資源和社會保障局組織實施并負責解釋。

　　第五十四條 本辦法自發文之日起施行。本辦法實施前的相關規定與本辦法不相符的，以本辦法為準。