各縣(市、區(qū))人民政府，市政府各部門：

　　現(xiàn)將《紹興市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險辦法(試行)》印發(fā)給你們，請結合實際，認真貫徹執(zhí)行。

　　二○一二年六月二十七日

　　紹興市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險辦法(試行)

　　第一章 總 則

　　第一條 為統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展，完善基本醫(yī)療保障體系，提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障水平，促進經(jīng)濟社會和諧發(fā)展，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》及國家有關基本醫(yī)療保險政策規(guī)定，結合本市實際，制定本辦法。

　　第二條 全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)一整合為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱居民醫(yī)保)。

　　第三條 居民醫(yī)保應遵循“城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、全面覆蓋、多方籌資、合理分擔”的原則。

　　第四條 居民醫(yī)保實行市級統(tǒng)籌、屬地管理，實施調劑金制度。紹興市區(qū)、各縣(市)分別作為居民醫(yī)保參保地，負責當?shù)爻青l(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金(以下簡稱居民醫(yī)保基金)的籌集、使用和管理。

　　根據(jù)上級規(guī)定、經(jīng)濟社會發(fā)展和居民醫(yī)保運行情況，可對居民醫(yī)保的籌資標準和醫(yī)療保險待遇進行調整。具體由市人力社保行政部門和市財政部門提出，報市人民政府同意后實施。

　　各縣(市)根據(jù)總體框架，結合本地實際和當?shù)鼐用襻t(yī)保運行情況，確定當?shù)鼐用襻t(yī)保的籌資標準和醫(yī)療保險待遇。

　　第五條 本市戶籍的城鄉(xiāng)居民，除下列人員外，均可依據(jù)本辦法參加居民醫(yī)保：

　　(一)已參加本市職工基本醫(yī)療保險的;

　　(二)已參加異地基本醫(yī)療保障的。

　　本市學校、幼兒園在冊的非本市戶籍的學生(兒童)也可依據(jù)本辦法參加居民醫(yī)保。

　　第六條 城鄉(xiāng)居民包括成年人和未成年人(學生)。

　　(一)成年人是指：本市戶籍且未參加本市職工基本醫(yī)療保險或異地基本醫(yī)療保障的18周歲及以上人員(不含在校生)。

　　(二)未成年人(學生)是指：本市學校、幼兒園在冊的學生(兒童)，本市戶籍未滿18周歲且未入本市學校、幼兒園就讀的人員。

　　第七條 各縣(市)政府全面負責當?shù)氐木用襻t(yī)保工作，貫徹執(zhí)行國家有關居民醫(yī)保法律、法規(guī)和政策，制定居民醫(yī)保配套政策，督促有關部門做好當?shù)鼐用襻t(yī)保基金的籌集、管理、運行和當?shù)鼐用襻t(yī)保的“一卡通”工作。

　　第八條 市和各縣(市)人力社保行政部門負責居民醫(yī)保工作，其下屬的社會保險經(jīng)辦機構具體承辦所轄地居民醫(yī)保有關工作。

　　發(fā)改、財政(地稅)、衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)管、審計、教育、民政、殘聯(lián)、公安等部門按照各自職責協(xié)同做好本辦法的實施工作。

　　第九條 居民醫(yī)保的醫(yī)療保險年度為自然年度，即當年的1月1日起至12月31日止。

　　第二章 基金的籌集管理

　　第十條 居民醫(yī)保籌資標準每人每年不低于500元，財政補貼標準每人每年不低于250元。各地可根據(jù)當?shù)貙嶋H制定相應的籌資標準。

　　第十一條 持有《紹興市最低生活保障社會救濟證》或《紹興市困難家庭救助證》家庭中的人員、持有《中華人民共和國殘疾人證》且殘疾等級在二級及以上的人員、重點優(yōu)撫對象，其個人繳費部分由財政按規(guī)定全額補助。

　　第十二條 居民醫(yī)保費按年收繳。參保人員在規(guī)定時間內(nèi)足額繳費后，按本辦法規(guī)定享受醫(yī)療保險待遇。參保人員在超過規(guī)定繳費時間后要求參保的，其費用按全年標準繳納，醫(yī)療保險待遇從繳費當月起的三個月后享受。

　　參加職工基本醫(yī)療保險中斷(或終止)后的人員，參加居民醫(yī)保且全額繳費，中間連續(xù)無間斷的，從繳費的次月起享受居民醫(yī)保待遇。

　　第十三條 新生兒需參加出生當年度居民醫(yī)保的，可在出生2個月內(nèi)，由其父母持新生兒戶籍證明材料到所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)辦理參保手續(xù)，其個人繳納的費用按全年標準繳納，醫(yī)療保險待遇從出生之日起享受。

　　第十四條 居民醫(yī)保基金當年不足支付的，由歷年結余基金支付，歷年結余基金仍不足支付的，由財政補貼。

　　第十五條 各縣(市)可根據(jù)當?shù)貙嶋H，規(guī)定居民醫(yī)保參保人員的具體繳費時間和方式。

　　第三章 醫(yī)療保險待遇

　　第十六條 參保人員在定點醫(yī)療機構就醫(yī)所發(fā)生的符合《浙江省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《浙江省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務項目目錄》規(guī)定除自費、自理費用外的醫(yī)療費用(以下簡稱政策范圍內(nèi)費用)，起付標準以上、最高支付限額以內(nèi)的按本辦法規(guī)定支付。

　　居民醫(yī)保的家庭病床、特殊病種的診斷標準和治療范圍、定點醫(yī)療機構和市外特約醫(yī)院管理等均按照職工基本醫(yī)療保險有關規(guī)定執(zhí)行。

　　第十七條 參保人員在定點醫(yī)療機構住院的起付標準為：三級醫(yī)療機構 800元，二級醫(yī)療機構600元，其他醫(yī)療機構和實行國家基本藥物制度的鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)社區(qū)衛(wèi)生服務中心、衛(wèi)生院及所轄服務站(以下簡稱基層醫(yī)療衛(wèi)生機構)400元。

　　(一)同一醫(yī)保年度內(nèi)多次住院的，第二次起付標準以入住醫(yī)院起付標準的50%計算，第三次住院起不再計算起付標準;

　　(二)參保人員在不同級別醫(yī)院住院的，個人自付費用必須達到高一級醫(yī)院起付標準額度(包括家庭病床)后方可由居民醫(yī)保基金按規(guī)定支付。住院期間發(fā)生轉院的，起付標準按一次計算。從低級別醫(yī)院轉往高級別醫(yī)院時，起付標準按高級別醫(yī)院計算;從高級別醫(yī)院轉往低級別醫(yī)院時，起付標準不再調整;

　　(三)急診留院觀察后直接住院的，起付標準按一次計算。留院觀察后未住院的，不作住院計;

　　(四)不符合住院指征的住院費用不納入住院報銷范圍;

　　(五)特殊病種門診的起付標準為400元。

　　第十八條 一個醫(yī)保年度內(nèi)，參保人員在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構普通門診醫(yī)療發(fā)生的政策范圍內(nèi)費用，居民醫(yī)保基金報銷不低于25%。

　　有條件的縣(市)，居民醫(yī)保的普通門診待遇可擴大至當?shù)仄渌t(yī)療機構。

　　普通門診醫(yī)療費用，在就醫(yī)時即時刷卡報銷。

　　各縣(市)可根據(jù)當?shù)貙嶋H，規(guī)定參保人員在一個醫(yī)保年度內(nèi)普通門診醫(yī)療累計凈報銷限額。

　　第十九條 一個醫(yī)保年度內(nèi)，參保人員在定點醫(yī)療機構住院醫(yī)療的，居民醫(yī)保基金報銷不低于70%，其中在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構住院醫(yī)療的，居民醫(yī)保基金報銷不低于75%。

　　特殊病種門診的報銷比例與相應醫(yī)療機構住院的報銷比例相同。

　　第二十條 一個醫(yī)保年度內(nèi)，參保人員住院和特殊病種門診發(fā)生的政策范圍內(nèi)費用，累計最高支付限額應達到當?shù)厣夏甓瘸擎?zhèn)居民人均可支配收入的6倍以上。

　　第二十一條 參保人員需轉市外醫(yī)療機構住院治療的，應由定點醫(yī)院副主任醫(yī)師以上職稱人員提出意見且經(jīng)該醫(yī)療機構同意，也可經(jīng)當?shù)厣鐣ｋU經(jīng)辦機構同意，每次轉市外醫(yī)療機構就醫(yī)只限一家醫(yī)院。

　　參保人員經(jīng)同意轉外地定點醫(yī)療機構住院，或臨時外出突發(fā)疾病在當?shù)囟c醫(yī)療機構住院，其符合居民醫(yī)保基金支付范圍的醫(yī)療費用，先由個人按特約醫(yī)院自理10—15%、非特約醫(yī)院自理20—30%后，再按規(guī)定結算。

　　第二十二條 各縣(市)可根據(jù)當?shù)貙嶋H，實施城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險和學生(兒童)意外傷害保險。所需費用可另行籌集，也可從居民醫(yī)保基金中列支。

　　第二十三條 下列醫(yī)療費用不納入居民醫(yī)保基金支付范圍：

　　(一)應當從工傷保險基金中支付的;

　　(二)應當由第三人負擔的;

　　(三)應當由公共衛(wèi)生負擔的;

　　(四)在境外就醫(yī)的。

　　第四章 監(jiān)督管理

　　第二十四條 各級人力社保行政部門會同有關部門應積極推進居民醫(yī)保結算制度改革，實施總額控制下的多種結算方式，有效控制醫(yī)療費用過快增長，減輕參保人員負擔。

　　第二十五條　居民醫(yī)保基金堅持收支平衡的原則，實行收支兩條線管理。任何部門、單位和個人均不得擠占、挪用基金，也不得用于平衡財政預算。

　　第二十六條 根據(jù)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的具體實施情況，建立調劑金制度，具體辦法另行制定。

　　第二十七條 對居民醫(yī)保工作成績顯著的定點醫(yī)療機構及其工作人員以及舉報投訴居民醫(yī)保違規(guī)行為者,以適當方式給予表彰和獎勵。

　　第二十八條　實施居民醫(yī)保政策中，違反《中華人民共和國社會保險法》有關規(guī)定的，由有關行政部門依法予以處罰。

　　第二十九條 各級人力社保行政部門和社會保險經(jīng)辦機構工作人員濫用職權、徇私舞弊、玩忽職守，構成違紀的，依法予以行政處分;構成犯罪的，依法追究刑事責任。

　　第五章 附 則

　　第三十條 本辦法所稱自費費用是指不列入基本醫(yī)療保險范圍、按規(guī)定完全由參保人員個人負擔的項目費用。如基本醫(yī)療保險目錄范圍外藥品、診療項目和伙食費，空調費，中藥煎藥費等。

　　自理費用是指雖列入基本醫(yī)療保險范圍但按規(guī)定由參保人員個人負擔一定比例的費用。如乙類藥品、檢查、治療中按比例自理部分，床位費超過規(guī)定標準以上部分，材料費中超過最高限額部分，轉外就醫(yī)按比例個人承擔部分等。

　　自付費用是指列入基本醫(yī)療保險范圍但按規(guī)定由參保人員自己負擔的起付標準和報銷時個人按比例負擔的部分。

　　第三十一條 本辦法由紹興市人力社保行政部門負責解釋。

　　第三十二條 各縣(市)可根據(jù)本辦法規(guī)定制定實施意見。

　　第三十三條　本辦法自2013年1月1日起施行。《紹興市人民政府辦公室關于印發(fā)紹興市區(qū)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障試行辦法的通知》(紹政辦發(fā)〔2007〕10號)、《紹興市人民政府辦公室關于印發(fā)紹興市區(qū)未成年人醫(yī)療保障試行辦法的通知》(紹政辦發(fā)〔2007〕11號)、《紹興市人民政府關于進一步完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》(紹政發(fā)〔2010〕60號)同時作廢。其他我市原新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民和未成年人醫(yī)保政策規(guī)定與本辦法不一致的，以本辦法為準。