婺城區(qū)、金東區(qū)人民政府，市政府有關部門：

　　《金華市區(qū)基本醫(yī)療保險實施辦法》已經(jīng)2012年1月19日市政府第18次常務會議研究同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請按照執(zhí)行。

　　金華市人民政府

　　二○一二年四月二十日

　　金華市區(qū)基本醫(yī)療保險實施辦法

　　第一章 總　　則

　　第一條　根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》(國發(fā)〔1998〕44號)、《浙江省人民政府關于推進城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度建設試點工作的意見》(浙政發(fā)〔2006〕45號)、《浙江省人民政府關于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的實施意見(試行)》(浙政發(fā)〔2003〕24號)等精神，結合市區(qū)實際，制定本辦法。

　　第二條 基本醫(yī)療保險堅持多層次、廣覆蓋、?；?、可持續(xù)的原則，以職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險為基礎，大額醫(yī)療補充保險為補充。

　　第三條 基本醫(yī)療保險水平要與社會經(jīng)濟發(fā)展水平相適應。堅持公平與效率相結合、權利與義務相統(tǒng)一，調(diào)動參保積極性，保持待遇水平相對平衡，實現(xiàn)新老制度平穩(wěn)過渡。

　　第四條 市人力社保局負責市區(qū)基本醫(yī)療保險管理服務工作，市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構提供市區(qū)基本醫(yī)療保險服務;區(qū)人力社保部門配合做好管理服務工作。市物價局、教育局、公安局、民政局、財政局、衛(wèi)生局、審計局，市食品藥品監(jiān)管局，市殘聯(lián)等部門，按照各自職責，協(xié)同做好基本醫(yī)療保險有關工作。

　　第二章 職工基本醫(yī)療保險

　　第五條 金華市區(qū)(包括婺城區(qū)、金東區(qū)行政區(qū)域范圍，下同)用人單位和職工、有雇工的個體工商戶及其雇工，應當參加職工基本醫(yī)療保險;無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員(以下簡稱自由職業(yè)者)，可以參加職工基本醫(yī)療保險。

　　第六條 職工基本醫(yī)療保險費按以下規(guī)定繳納：

　　1.各類企業(yè)、民辦非企業(yè)和參照企業(yè)參保的單位(以下簡稱企業(yè)單位)，按本單位全部職工工資總額的5%繳納。

　　2.國家機關、事業(yè)單位和社會團體(以下簡稱機關事業(yè)單位)，按本單位職工個人繳費工資之和的7.5%繳納，其在職職工按個人繳費工資的2%繳納，由單位按月代扣代繳。

　　3.自由職業(yè)者參加職工基本醫(yī)療保險的，以上年度市區(qū)在崗職工平均工資為基數(shù)，按5%的比例繳納。

　　第七條 職工基本醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結合的形式。

　　機關事業(yè)單位職工和市區(qū)退休人員個人賬戶由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構統(tǒng)一建立和管理。職工繳納部分全部記入個人賬戶，單位繳納部分按不同年齡段分別記入個人賬戶，具體標準為：在職職工35周歲(含)以下為本人繳費工資的1%，36周歲至45周歲為1.5%，46周歲(含)以上的為2%，退休人員為本人退休費的5%。

　　企業(yè)單位在職職工個人賬戶，由企業(yè)在醫(yī)療保險經(jīng)辦機構的指導下，參照上述標準負責建立和管理，也可委托醫(yī)療保險經(jīng)辦機構管理。

　　個人賬戶主要用于支付在市區(qū)定點醫(yī)療機構、定點藥店發(fā)生的醫(yī)療費用中按規(guī)定應由個人負擔的部分。

　　個人賬戶的本金和利息歸個人所有，可按規(guī)定轉(zhuǎn)移、清算和依法繼承。

　　第八條 由單位繳納職工基本醫(yī)療保險費的，當月繳費，次月起享受醫(yī)療保險待遇;有雇工的個體工商戶及其雇工和以自由職業(yè)者身份繳納職工基本醫(yī)療保險費的，設立等待期，繳費滿6個月后享受醫(yī)療保險待遇。

　　第九條 參加職工基本醫(yī)療保險的人員，達到法定退休年齡時累計繳納年限達到規(guī)定年限的(男滿30年，女滿25年)，退休后不再繳納，享受退休人員醫(yī)保待遇;未達到規(guī)定年限的，以上年度市區(qū)在崗職工平均工資為基數(shù)，按每年遞增8%確定繳費基數(shù)，一次性繳足后享受退休人員醫(yī)保待遇;一次性補繳有困難的，經(jīng)市醫(yī)保經(jīng)辦機構批準，可繼續(xù)按月繳納，享受在職人員醫(yī)療保險待遇，在達到規(guī)定繳費年限后，享受退休人員醫(yī)保待遇。

　　參保對象在我市職工基本醫(yī)療保險制度實施前，符合國家規(guī)定的連續(xù)工齡或工作年限可視同醫(yī)療保險繳費年限。

　　第十條 門診醫(yī)療待遇

　　1.特殊病種門診待遇：一個保險年度內(nèi)的起付標準為1000元，起付標準以上的醫(yī)療費，按職工住院標準支付。

　　2.慢性病種門診待遇：參保繳費滿一年以上的人員，規(guī)定范圍內(nèi)的慢性病種門診醫(yī)療費用，由統(tǒng)籌基金按80%報銷。一個醫(yī)療保險年度內(nèi)，由統(tǒng)籌基金和個人按比例承擔的最高限額為3000元。

　　慢性病種門診按以上規(guī)定執(zhí)行后，超過最高限額的部份，機關事業(yè)單位職工及退休人員，由公務員醫(yī)療補助經(jīng)費按80%報銷;社保經(jīng)辦機構托管的退休人員，由改制托管經(jīng)費按80%報銷;企業(yè)職工由企業(yè)根據(jù)具體情況，在單位補充醫(yī)療保險中給予適當補助。

　　3.普通門診(除本條第1、2點外)待遇：由個人賬戶當年資金支付，個人賬戶當年資金不足支付或未建個人賬戶的，在社區(qū)衛(wèi)生服務中心就醫(yī)的報銷35%，在二級(含)以上醫(yī)療機構就醫(yī)的報銷20%，由歷年統(tǒng)籌基金列支。在一個醫(yī)療保險年度內(nèi)，由統(tǒng)籌基金和個人按比例承擔的最高限額為1500元。

　　第十一條　住院醫(yī)療待遇

　　一個醫(yī)保年度內(nèi)，參保對象符合規(guī)定的住院醫(yī)療費用：(1)先由職工個人承擔一定的數(shù)額(即起付標準)，市中心醫(yī)院起付標準為1000元;三級醫(yī)療機構為700元;二級醫(yī)療機構為500元;一級醫(yī)療機構為300元;市區(qū)以外定點醫(yī)療機構為1000元。同一醫(yī)保年度內(nèi)第二次及以上住院的，起付標準按第一次住院起付標準的50%計算。(2)參保對象住院年度最高支付限額按上年度市區(qū)在崗職工平均工資的6倍左右確定(2012年為18萬元)。(3)起付標準至最高支付限額間的醫(yī)療費用，由統(tǒng)籌基金和個人分別承擔，具體標準為：起付標準至2萬元(含)、2萬元至最高支付限額，在職職工分別報銷85%、90%，退休人員分別報銷92.5%、95%。

　　第十二條　用人單位不得將已喪失勞動能力的患病人員以新建勞動關系為由參加職工基本醫(yī)療保險，騙取醫(yī)療保險待遇。

　　第三章 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險

　　第十三條 全日制高等院校、高中(包括職業(yè)高中、中專、技校)、初中和小學的非市區(qū)戶籍學生應參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險;未參加職工基本醫(yī)療保險的市區(qū)戶籍人員、與參加職工基本醫(yī)療保險三年以上人員共同在市區(qū)生活的非市區(qū)戶籍的配偶及子女、領取市區(qū)居住證的外來人員，可以參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險。

　　第十四條　城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險設置二個繳費標準。繳費標準一：個人按每人每年300元繳納;繳費標準二：個人按每人每年100元繳納(在校學生和不在校的未成年人按繳費標準二繳納)。

　　財政補助每人每年320元(含健康體檢費)，除國家和省財政補助部分外，省(部)屬、市屬學校學生的財政補助，由市財政承擔;其它參保對象的財政補助，由市、區(qū)按6：4比例分擔。

　　與參加職工基本醫(yī)療保險三年以上人員共同在市區(qū)生活的非市區(qū)戶籍的配偶及子女、領取市區(qū)居住證的外來人員參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的，財政不予補助，由本人全額繳納。

　　困難家庭學生個人繳費部分，由學校主管政府給予補貼;享受最低生活保障人員(除在校學生外)以及喪失勞動能力的殘疾人、低收入家庭六十周歲以上老年人和未成年人(除在校學生外)個人繳費部分，由戶籍所在地政府給予補貼。

　　第十五條　在規(guī)定繳費期內(nèi)繳費的，享受一個醫(yī)療保險年度的醫(yī)療保險待遇;不在規(guī)定繳費期內(nèi)繳費的，設立等待期，繳費滿6個月后享受醫(yī)療保險待遇。

　　第十六條　門診醫(yī)療待遇

　　1.特殊病種門診待遇：一個保險年度內(nèi)的起付標準為1000元(在校學生和不在校的未成年人減半執(zhí)行)，起付標準以上的醫(yī)療費，按住院標準支付。

　　2.慢性病種門診待遇：參保繳費滿一年以上的人員，規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，由統(tǒng)籌基金按60%報銷。在一個醫(yī)療保險年度內(nèi)，由統(tǒng)籌基金和個人按比例承擔的最高限額為2000元。

　　3.普通門診(除本條第1、2點外)待遇：在社區(qū)衛(wèi)生服務中心就醫(yī)的報銷35%，在二級(含)以上醫(yī)療機構就醫(yī)的報銷20%。在一個醫(yī)療保險年度內(nèi)，由統(tǒng)籌基金和個人按比例承擔的最高限額為1000元。

　　第十七條　住院醫(yī)療待遇

　　一個醫(yī)保年度內(nèi)，參保對象符合規(guī)定的住院費用:(1)先由個人承擔一定的數(shù)額(即起付標準)，市中心醫(yī)院起付標準為1000元;三級醫(yī)療機構為700元;二級醫(yī)療機構為500元;一級醫(yī)療機構為300元;市區(qū)以外定點醫(yī)療機構為1000元;在校學生和不在校未成年人起付標準按上述標準減半執(zhí)行。同一醫(yī)保年度內(nèi)第二次及以上住院的，起付標準按第一次住院起付標準的50%計算。(2)最高支付限額按上年度市區(qū)城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的6倍左右確定(2012年為15萬元)。(3)起付標準至最高支付限額間的醫(yī)療費用，由統(tǒng)籌基金和個人分別承擔。其中，按標準一繳費人員和在校學生、不在校未成年人，在一級醫(yī)療機構就醫(yī)的，報銷85%;在二級醫(yī)療機構就醫(yī)的，報銷80%;在三級醫(yī)療機構就醫(yī)的，報銷75%;按標準二繳費人員(除在校學生、不在校未成年人)，在一級醫(yī)療機構就醫(yī)的，報銷80%;在二級醫(yī)療機構就醫(yī)的，報銷70%;在三級醫(yī)療機構就醫(yī)的，報銷65%。

　　第四章　大額醫(yī)療補充保險

　　第十八條　在實行職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的基礎上，建立大額醫(yī)療補充保險。市區(qū)職工基本醫(yī)療保險參保對象、按標準一繳費的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險參保對象，以及參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的在校學生和不在校的未成年人，可以購買大額醫(yī)療補充保險，享受基本醫(yī)療保險最高支付限額以上部分醫(yī)療費用報銷和二次補助待遇。

　　第十九條　職工基本醫(yī)療保險參保對象，在每年的7月定期購買;城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保對象，在每年規(guī)定的醫(yī)療保險費繳費期內(nèi)一并購買，當年有效。每份保費100元，保額10萬元，份數(shù)不限，多份保額累加計算。

　　第二十條　大額醫(yī)療補充保險待遇與連續(xù)購買年限相掛鉤，在保險額度內(nèi)，第一年購買的報銷60%，連續(xù)購買二年的報銷75%，連續(xù)購買三年的報銷90%，連續(xù)購買十年(含)以上的報銷95%。

　　第二十一條　參保對象連續(xù)購買大額醫(yī)療補充保險滿3年的，在一個醫(yī)療保險年度內(nèi)住院和特殊(慢性)病門診，基本醫(yī)療保險范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，個人自負(不含異地就醫(yī)個人先自付)超過3000元以上部分，由大額醫(yī)療補充保險基金在額度內(nèi)予以補助：職工基本醫(yī)療保險參保對象補助80%，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保對象補助50%。

　　第五章　醫(yī)療機構和零售藥店定點管理

　　第二十二條　基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構和定點零售藥店管理。根據(jù)"統(tǒng)一規(guī)劃、合理布局、方便就醫(yī)、兼顧需要、公平競爭"的原則，確定定點醫(yī)療機構、定點零售藥店。具體辦法由市人力社保局會同有關部門制定。

　　第二十三條 定點醫(yī)療機構應當堅持"因病施治、合理檢查、合理用藥、保證質(zhì)量"的原則，規(guī)范醫(yī)療服務行為，為基本醫(yī)療保險參保對象提供質(zhì)優(yōu)價廉的醫(yī)療服務。

　　第二十四條 定點零售藥店應當保證基本醫(yī)療保險用藥的品種和質(zhì)量，合理控制藥品服務成本，規(guī)范外配處方用藥服務行為，提高服務質(zhì)量。

　　第二十五條 醫(yī)保經(jīng)辦機構應與定點醫(yī)療機構和定點零售藥店簽訂醫(yī)保服務協(xié)議，明確雙方的權利和義務。

　　第二十六條 市人力社保局應加強對定點醫(yī)療機構和定點零售藥店的監(jiān)督檢查，并將有關情況向社會公布。

　　第六章　醫(yī)療費用結算

　　第二十七條 社會保障卡作為醫(yī)療保險的就醫(yī)憑證，由醫(yī)保經(jīng)辦機構負責統(tǒng)一制發(fā)。參保對象憑社會保障卡就醫(yī)、購藥時，定點醫(yī)療機構和定點零售藥店應當予以校驗。

　　第二十八條 參保對象經(jīng)批準轉(zhuǎn)院(限上海、杭州的三級甲等醫(yī)院)發(fā)生的醫(yī)療費用，個人先自付10%;在醫(yī)療保險經(jīng)辦機構辦理異地登記手續(xù)的，個人先自付15%;其它在市外發(fā)生的醫(yī)療費用，個人先自付20%，再按本辦法規(guī)定結算。

　　第二十九條 按照保障基本醫(yī)療的原則，參保對象使用乙類藥品、乙類服務項目的，個人先自付一定的比例后，再按本辦法規(guī)定結算。

　　第三十條 參保對象下列醫(yī)療費用，不列入醫(yī)療保險基金支付范圍：

　　1.在省規(guī)定的基本醫(yī)療保險藥品目錄、醫(yī)療服務項目目錄、醫(yī)療服務設施標準范圍以外的;

　　2.應當由工傷保險基金支付的;

　　3.應當由第三人負擔的;

　　4.在境外就醫(yī)的。

　　第三十一條 醫(yī)療費用(除工傷醫(yī)療費用外)依法應當由第三人負擔的，第三人不支付或無法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險基金先行支付。基本醫(yī)療保險基金先行支付后，有權向第三人追償。

　　在認定工傷之前，基本醫(yī)療保險基金已先行支付的工傷醫(yī)療費用，用人單位已依法繳納工傷保險費的，由工傷保險經(jīng)辦機構退還;用人單位未依法繳納工傷保險費的，由用人單位退還。

　　第三十二條 符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄的生育醫(yī)療費用，按本辦法規(guī)定結算，從基本醫(yī)療保險基金中支付。

　　第三十三條 參保對象就醫(yī)或者購藥、配藥所發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費用，按照下列規(guī)定辦理結算：

　　1.應由參保對象個人支付的醫(yī)療費和購藥費，由定點醫(yī)療機構、定點零售藥店與參保對象直接結算。

　　2.應由醫(yī)?；鹬Ц兜尼t(yī)療費和購藥費，由定點醫(yī)療機構、定點零售藥店如實按標準記帳，按月向醫(yī)保經(jīng)辦機構申報結算。

　　第三十四條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構根據(jù)確定的標準，按下列付費方式與定點醫(yī)療機構結算醫(yī)療費用：

　　1.門診醫(yī)療費用支付，實行按服務項目付費的方式;逐步探索實行以按人頭付費為主的付費方式。

　　2.住院醫(yī)療費用支付，實行在總額控制下的以服務單元付費、病種付費為主，其他付費方式為輔，考核浮動補助為補充的綜合性付費方式;逐步探索實行以按病種付費為主的綜合性付費方式。

　　第三十五條 醫(yī)療保險結算年度，在校學生為每年的9月1日至次年的8月31日，其他參保對象為每年的7月1日至次年的6月30日。

　　第七章　基金管理與監(jiān)督

　　第三十六條 醫(yī)療保險基金堅持以收定支、收支平衡的原則，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金、大額醫(yī)療補充保險基金和個人賬戶分開核算。

　　第三十七條 醫(yī)療保險基金納入社會保障基金財政專戶管理，?？顚Ｓ茫魏螁挝缓蛡€人不得擠占挪用。

　　第三十八條 醫(yī)療保險基金的銀行計息按規(guī)定執(zhí)行，并免征稅、費。

　　第三十九條 市人力社保局負責對醫(yī)療保險基金的管理和監(jiān)督。

　　第四十條 市財政局負責醫(yī)療保險有關財務會計管理制度的制定和監(jiān)督檢查，負責醫(yī)療保險基金財政專戶核算和審核社會保險經(jīng)辦機構編制的預、決算，按時撥付醫(yī)療保險基金支出帳戶所需資金。

　　第四十一條 市審計局負責對醫(yī)療保險基金收支情況和管理情況進行審計監(jiān)督。

　　第四十二條 設立由人大代表、政協(xié)委員、市政府有關部門代表、用人單位代表、醫(yī)療機構代表、參保對象代表和有關專家組成的醫(yī)療保險基金監(jiān)督組織，定期檢查醫(yī)療保險基金的收支和管理情況。

　　第四十三條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構應執(zhí)行統(tǒng)一的醫(yī)療保險基金預決算制度、財務會計制度和內(nèi)部審計制度。

　　第八章　制度銜接

　　第四十四條 按規(guī)定轉(zhuǎn)換不同醫(yī)療保險的，轉(zhuǎn)換后原繳納的醫(yī)療保險費不予清算。

　　第四十五條 市區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保對象，從業(yè)后參加職工基本醫(yī)療保險的，其城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的累計繳費額，可按轉(zhuǎn)入時職工基本醫(yī)療保險繳費標準折算為職工基本醫(yī)療保險繳費年限(不足一月的，按一月計算)。學生在保險年度內(nèi)或保險年度結束后六個月內(nèi)就業(yè)并參加職工基本醫(yī)療保險的，從繳費的次月起享受職工基本醫(yī)療保險待遇。

　　第四十六條 參加市區(qū)職工基本醫(yī)療保險的人員，經(jīng)批準轉(zhuǎn)入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的，從繳費的次月起享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇。

　　第九章　附　　則

　　第四十七條 機關事業(yè)單位在參加職工基本醫(yī)療保險的基礎上，按市區(qū)國家公務員醫(yī)療補助辦法享受醫(yī)療補助。

　　企業(yè)可建立職工補充醫(yī)療保險，所需經(jīng)費按規(guī)定列支。

　　一至六級殘疾軍人醫(yī)療待遇不變，在參加職工基本醫(yī)療保險的基礎上，享受殘疾軍人醫(yī)療補助。

　　離休人員醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費用按原渠道解決。

　　第四十八條 本辦法所稱的特殊病種指：惡性腫瘤,白血病、再生障礙性貧血,慢性腎功能衰竭,尿毒癥患者的透析治療，器官移植抗排異治療，血友病，腦血管意外后遺癥(該病種限職工基本醫(yī)療保險參保對象)、矮小癥(限未成年人)。

　　本辦法所稱的慢性病種是指：高血壓病二期(伴有心、腦、腎并發(fā)癥之一者)，糖尿病(伴有下肢感染或心、腎、腦、眼并發(fā)癥之一者)，肝硬化肝功能失代償期，慢性活動性肝炎，心功能三級(含)以上，心肌梗塞后(伴有心功能不全、心絞痛、心律失常并發(fā)癥之一者)，慢性肺源性心臟病，頑固性哮喘，慢性支氣管炎，椎管內(nèi)占位性病變，顱內(nèi)占位性病變，系統(tǒng)性紅斑狼瘡(伴有心、腎、肝、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥之一者)，精神病，肺結核(活動期)，類風濕性關節(jié)炎，重癥肌無力，帕金森病，前列腺增生，甲狀腺功能亢進，糖尿病合并高血壓。

　　特殊(慢性)病種范圍由市人力社保局根據(jù)實際情況調(diào)整，經(jīng)市人民政府核準后公布執(zhí)行。

　　第四十九條 在校學生繳費中含參加意外傷害門診、意外傷害致殘、疾病或者遭受意外傷害死亡商業(yè)保險費，承辦的商業(yè)保險公司通過招標方式確定。具體辦法由市人力社保局會同市教育局、財政局另行制定。

　　第五十條 市人力社保局可根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展水平和基本醫(yī)療保險基金的運行情況，會同市財政局提出籌資標準和支付待遇的調(diào)整意見，報市政府批準后執(zhí)行

　　第五十一條 本辦法相應的配套政策，由市人力社保局會同有關部門另行制定。具體應用問題由市人力社保局負責解釋。

　　第五十二條 本辦法自2012年7月1日起施行。本辦法施行前市區(qū)有關基本醫(yī)療保險規(guī)定與本辦法不一致的，以本辦法為準。