一、婚前醫(yī)學檢查
　　（一）婚前醫(yī)學檢查單位房屋、設備和人員配備基本標準
　　１、婚檢門診房屋要求：
　　＜１＞分設男、女專用婚前醫(yī)學檢查室，并具備婚前衛(wèi)生咨詢服務的條件；
　　＜２＞設婚前健康宣教室，室內(nèi)有性生理、性衛(wèi)生、母嬰保健、計劃生育知識掛圖、模型、音像等宣教設備。
　　２、婚檢設備：
　　＜１＞女婚檢門診：婦科檢查臺、檢查床、婦科檢查器械、聽診器、血壓計、體重計等；
　　＜２＞男婚檢門診：檢查床、聽診器、血壓計、體重計等；
　　＜３＞具有開展血、尿常規(guī)、陰道分泌物涂片、乙肝兩對半、肝功能、梅毒、淋菌涂片或培養(yǎng)等化驗設備和Ｘ光機等輔助設備。
　　３、人員配備：
　　有取得《母嬰保健技術考核合格證書》的男、女專職檢查醫(yī)師和高年資的主驗醫(yī)師。
　　（二）婚前醫(yī)學檢查人員基本標準
　　１、工作負責，有良好的醫(yī)德醫(yī)風，應當做到嚴肅、認真、親切、守密；
　　２、婚檢醫(yī)師應具有國家認可的中專及以上醫(yī)學專業(yè)學歷證明，并具有三年以上婦產(chǎn)科或泌尿外科臨床經(jīng)驗，已取得醫(yī)師及以上技術職稱者；
　　３、主檢醫(yī)師應具有大專以上醫(yī)學專業(yè)學歷，并已取得主治醫(yī)師及以上技術職稱；
　　４、婚前醫(yī)學檢查醫(yī)生必須經(jīng)過由衛(wèi)生行政部門認可的母嬰保健知識和婚前醫(yī)學檢查專業(yè)崗前培訓，并經(jīng)考核取得合格證書。

　二、終止妊娠手術、結(jié)扎手術
　　（一）從事終止妊娠手術、結(jié)扎手術單位房屋、設備和人員配備基本標準
　　１、終止妊娠手術室房屋要求：
　　＜１＞手術室應設在門診或病房一端；
　　＜２＞手術室的面積與其任務相適應；
　　＜３＞室內(nèi)墻面裝有１．５－２米高的瓷磚或用油漆粉刷；有水池；有水磨石或水泥地面，并有傾斜度和下水道。
　　＜４＞門窗嚴密，光線充足，裝有紗窗、紗門，應有采暖、降溫設備。
　　＜５＞除手術間外，設緩沖間（更衣、換鞋），并有涮手、敷料準備，污物處理等地方。
　　＜６＞設觀察室和觀察床。
　　２、終止妊娠手術室設備：
　　＜１＞設手術床、器械臺、器械敷料柜，負壓吸引器，沖洗設備，照明燈等。
　　＜２＞紫外線燈，常用消毒藥品或制劑。
　　＜３＞必備的搶救設施及備用物品（血壓計、體溫計、聽診器、注射器、輸液器、氧氣袋（瓶）、搶救藥品）。
　　＜４＞手術包。
　　３、結(jié)扎手術在綜合手術室進行，綜合手術室的設施按衛(wèi)生部頒發(fā)標準執(zhí)行。
　　４、其他必備設施：
　　＜１＞轉(zhuǎn)送疑難、急重癥病人的應急條件（交通工具、電話等）。
　　＜２＞供血、配血、輸血設備。
　　＜３＞供氧、搶救監(jiān)護條件。
　　＜４＞有效消毒設施（高壓滅菌鍋等）。
　　＜５＞有關檢驗等輔助設施。
　　５、人員配備：
　　有取得《母嬰保健技術考核合格證書》的醫(yī)師。
　　（二）終止妊娠手術、結(jié)扎手術人員標準
　　１、工作認真負責，有良好的醫(yī)德醫(yī)風。
　　２、從事終止妊娠手術、結(jié)扎手術的醫(yī)師，應接受有關專業(yè)的技術培訓，經(jīng)衛(wèi)生行政部門考核合格，并取得《母嬰保健技術考核合格證書》。
　　３、具有國家認可的中專及以上醫(yī)學專業(yè)學歷證明，已獲得醫(yī)師及以上技術職稱，并具有三年以上婦產(chǎn)科或外科臨床經(jīng)驗。

　三、家庭接生人員考核標準
　　（一）熱愛本職工作，認真負責，具有小學以上文化程度；
　　（二）必須經(jīng)過縣以上衛(wèi)生行政部門或醫(yī)療保健機構(gòu)組織專業(yè)培訓考試合格，在上級醫(yī)師指導下已獨立接生５次以上；
　　（三）具有高壓滅菌產(chǎn)包、臍帶包，必備的用品和搶救藥品等；
　　（四）能承擔孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理，填寫保健管理卡，并能識別高危妊娠及時轉(zhuǎn)診；
　　（五）認真執(zhí)行衛(wèi)生部下發(fā)的“農(nóng)村接產(chǎn)常規(guī)”，并填寫出生醫(yī)學記錄；
　　（六）執(zhí)行衛(wèi)生行政部門制定的孕產(chǎn)婦死亡、嬰兒死亡和出生缺陷的報告制度，按程序及時上報。說明：遺傳病診斷和產(chǎn)前診斷技術服務的標準后發(fā)。

　附表１　　　　　　　母嬰保健技術服務執(zhí)業(yè)許可申請表

　　被申請機關：

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
｜　申請單位：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
｜　地　　址：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜　機　構(gòu)　類　別：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜　所有制形式：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜　　｜婚前醫(yī)學檢查　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
｜ 申 ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ 請 ｜結(jié)扎手術、終止妊娠手術　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
｜ 技 ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ 術 ｜產(chǎn)前診斷　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
｜ 服 ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ 務 ｜遺傳病診斷　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
｜ 項 ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ 目 ｜其他　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜　提交文件目錄：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
｜　（１）《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》影印件及副本；　　　　　　　　　　｜
｜　（２）有關醫(yī)師的《母嬰保健技術考核合格證書》；　　　　　　　　｜
｜　（３）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
｜　（４）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
｜　（５）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

　　　　　　　申請單位：　　　　　　　　　　　　　　 （章）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　　月　　日

　附表２　　　　 母嬰保健技術服務執(zhí)業(yè)許可申請登記書

　　申請單位　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（章）

　　法定代表人　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（章）

　　登記號
　　　　□□□□□□□□□□□□□□□□□□
　　機構(gòu)性質(zhì)

　　申請日期　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　　批準文號　　　　　　　　　　　　　　　字　（　）　第　　　　號

　　　　　　　　　　　　　中華人民共和國衛(wèi)生部制

　附表２—１　　　　　　　　 填表說明

　　１．此表為醫(yī)療保健機構(gòu)向登記機關申請《母嬰保健技術服務執(zhí)業(yè)許可證》時專用。
　　２．醫(yī)療機構(gòu)代碼　按照衛(wèi)統(tǒng)發(fā)（１９９１）第６號文件《衛(wèi)生單位名稱代碼及數(shù)據(jù)庫管理辦法（暫行）》和補充規(guī)定的有關規(guī)定填寫。
　　３．附表２—２　隸屬關系　在后面的括號中填寫應選項目的號碼，只能填一個。
　　４．附表２—２　所有制形式　在后面的括號中填寫應選項目的號碼，只能填一個。
　　５．附表２—２　服務對象　填寫要求同４。
　　６．附表２—２　法定代表人　醫(yī)療保健機構(gòu)擁有法人地位者，填寫其法定代表人姓名；醫(yī)療保健機構(gòu)若無法人地位，則填寫具有法人地位的主管單位的法定代表人姓名。
　　７．附表２—３　在科室設置情況表的□內(nèi)用劃“√”方式填報。
　　８．附表２—３　醫(yī)療保健機構(gòu)凡在某一級科目下設置二級學科（專業(yè)組）的，應填報到所列二級科目；未劃分二級學科（專業(yè)組）的，只填報到一級服務科目；未開展的服務科目不必填報。
　　９．附表２—４　在每項空格中填寫相應項目的人數(shù)。
　　１０．附表２—４　人員情況除檢驗、護理、醫(yī)技科室外，只填寫取得《母嬰保健技術考核合格證書》的醫(yī)療保健技術人員。
　　１１．附表２—５　設備　醫(yī)療保健機構(gòu)按照《母嬰保健專項技術服務基本標準》規(guī)定的醫(yī)療設備標準，逐項填寫。

　附表２—２　　　　　　　醫(yī)療保健機構(gòu)簡況

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
機構(gòu)名稱　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜機構(gòu)評審批準等級：　級　等
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
登記號（醫(yī)療機構(gòu)代碼）　　　　　　　　□□□□□□□□□□□□□□□□□□
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
所有制形式（１）全民（２）集體（３）私人（４）中外合資合作（５）其他（　）
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
隸屬　（１）中央屬　（２）省、自治區(qū)、直轄市屬　（３）直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)（
盟）屬關系　（４）省轄市區(qū)、地轄市屬　（５）縣（旗）屬　（６）街道辦事處屬　（
７）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）屬　　（８）村屬　　（９）其他　　　　　　　　　　　　　　　（　）
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
主管單位名稱
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
服務對象（１）社會（２）內(nèi)部（３）境外人員（４）社會＋境外人員　　　（　）
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
機構(gòu)地址
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
電話　　　　　　　　｜傳真　　　　　　　　　　　　｜郵政編碼　□□□□□□
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
　　　｜姓名　　　　性別　　□男□女　　　　｜　｜姓名　　　性別　　　□男□女
　法　｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜主｜－－－－－－－－－－－－－－
　定　｜出生年月　　　　　　　　專業(yè)　　　　｜要｜出生年月　　　　專業(yè)
　代　｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜負｜－－－－－－－－－－－－－－
　表　｜職務　　　　　　職稱　　　　　　　　｜責｜職務　　　　　　職稱
　人　｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜人｜－－－－－－－－－－－－－－
　　　｜最高學歷　　　　　　　　　　　　　　｜　｜最高學歷
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
服務方式　　□社區(qū)母嬰保健□門診　□住院　□家庭病床　□巡診　□其他
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
床位數(shù)
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
備注
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

　附表２—３　　 醫(yī)療保健機構(gòu)開展母嬰保健技術服務科室設置情況表

　　請在□中劃“√”

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
代碼　　　　　診療科目　　　　備注　　代碼　　　　　診療科目　　　備注
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
□０１．　　　　婦女保健科　　　　　　□０６．　　　　內(nèi)科
□０１．０１　　青春期保健
□０１．０２　　圍產(chǎn)期保健　　　　　　□０７．　　　　外科
□０１．０３　　更年期保健
□０１．０４　　婦女心理行為　　　　　□０８．　　　　眼科
□０１．０５　　婦女營養(yǎng)
□０１．０６　　女職工職業(yè)保健　　　　□０９．　　　　耳鼻咽喉科
□０１．０７　　其他
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　□１０．　　　　口腔科
□０２．　　　　兒童保健科
□０２．０１　　集體兒童保健　　　　　□１１．　　　　皮膚科
□０２．０２　　兒童生長發(fā)育
□０２．０３　　兒童營養(yǎng)　　　　　　　□１２．　　　　精神科
□０２．０４　　兒童心理行為
□０２．０５　　兒童五官保健　　　　　□１３．　　　　傳染科
□０２．０６　　兒童康復
□０２．０７　　其他　　　　　　　　　□１４．　　　　麻醉科（手術室）
□０３．　　　　婚檢專科　　　　　　　□１５．　　　　醫(yī)學檢驗科
□０３．０１　　男性婚檢　　　　　　　□１５．０１　　　常規(guī)檢驗
□０３．０２　　女性婚檢　　　　　　　□１５．０２　　　生化檢驗
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　□１５．０３　　　內(nèi)分泌檢驗
□０４．　　　　婦產(chǎn)科　　　　　　　　□１５．０４　　　臨床免疫
□０４．０１　　婦科　　　　　　　　　□１５．０５　　　遺傳檢驗：細胞檢驗
□０４．０２　　產(chǎn)科　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　分子檢驗
□０４．０３　　計劃生育　　　　　　　□１５．０６　　　其它
□０４．０４　　內(nèi)分泌
□０４．０５　　生殖健康　　　　　　　□１６．　　　　病理科
□０４．０６　　其他
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　□１７．　　　　醫(yī)學影像科
□０５．　　　　兒科　　　　　　　　　□１７．０１　　　Ｘ線診斷專業(yè)
□０５．０１　　新生兒急救　　　　　　□１７．０２　　　超聲診斷專業(yè)
□０５．０２　　小兒傳染病　　　　　　□１７．０３　　　心電診斷專業(yè)
□０５．０３　　小兒消化　　　　　　　□１７．０４　　　腦電及腦血流圖診斷專業(yè)
□０５．０４　　小兒呼吸　　　　　　　□１７．０５　　　神經(jīng)肌肉電圖專業(yè)
□０５．０５　　小兒心臟病　　　　　　□１７．０６　　　其它
□０５．０６　　小兒腎病
□０５．０７　　小兒血液病　　　　　　□１８．　　　　中醫(yī)科
□０５．０８　　小兒神經(jīng)病學
□０５．０９　　小兒內(nèi)分泌　　　　　　□１９．　　　　其它
□０５．１０　　小兒遺傳病
□０５．１１　　小兒免疫
□０５．１２　　小兒營養(yǎng)不良性疾病防治
□０５．１３　　其它
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

　附表２—４　　　　　　　　　人員情況

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
職工總數(shù)　　　　　其中衛(wèi)生技術人員數(shù)　　　　　　　行政后勤人員數(shù)
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
婦　女｜主任醫(yī)師　｜副主任醫(yī)師　｜主治醫(yī)師　｜　醫(yī)　師　｜醫(yī)士　｜
保　健｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－｜－－－
　科　｜　　　　　｜　　　　　　｜　　　　　｜　　　　　｜　　　｜
－－－｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－｜－－－
兒　童｜主任醫(yī)師　｜副主任醫(yī)師　｜主治醫(yī)師　｜　醫(yī)　師　｜　醫(yī)士｜
保　健｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－｜－－－
　科　｜　　　　　｜　　　　　　｜　　　　　｜　　　　　｜　　　｜
－－－｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－｜－－－
婚　檢｜主任醫(yī)　師｜副主任醫(yī)　師｜主治醫(yī)　師｜醫(yī)　師　　｜　醫(yī)士｜
　　　｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－｜－－－
專　科｜女　　男　｜女　　　男　｜女　男　　｜女　男　　｜女　男｜
－－－｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－｜－－－
　婦　｜主任醫(yī)師　｜副主任醫(yī)師　｜主治醫(yī)師　｜　醫(yī)　師　｜　醫(yī)士｜助產(chǎn)士
　產(chǎn)　｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－｜－－－
　科　｜　　　　　｜　　　　　　｜　　　　　｜　　　　　｜　　　｜
－－－｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－｜－－－
　兒　｜主任醫(yī)師　｜副主任醫(yī)師　｜主治醫(yī)師　｜　醫(yī)　師　｜　醫(yī)士｜　　　
　　　｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－｜－－－
　科　｜　　　　　｜　　　　　　｜　　　　　｜　　　　　｜　　　｜
－－－｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－｜－－－
遺　傳｜主任醫(yī)師　｜副主任醫(yī)師　｜主治醫(yī)師　｜　醫(yī)　師　｜　醫(yī)士｜
　　　｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－｜－－－
科　室｜　　　　　｜　　　　　　｜　　　　　｜　　　　　｜　　　｜
－－－｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－｜－－－
泌　尿｜主任醫(yī)師　｜副主任醫(yī)師　｜主治醫(yī)師　｜　醫(yī)　師　｜　醫(yī)士｜
　　　｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－｜－－－
專　科｜　　　　　｜　　　　　　｜　　　　　｜　　　　　｜　　　｜
－－－｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－｜－－－
　檢　｜主任檢驗師｜副主任檢驗師｜主管檢驗師｜檢　驗　師｜檢驗員｜
　驗　｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－｜－－－
　科　｜　　　　　｜　　　　　　｜　　　　　｜　　　　　｜　　　｜
－－－｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－｜－－－
醫(yī)　技｜主任技師　｜副主任技師　｜主管技師　｜　技　師　｜技術員｜
　　　｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－｜－－－
科　室｜　　　　　｜　　　　　　｜　　　　　｜　　　　　｜　　　｜
－－－｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－｜－－－
護　理｜主任護師　｜副主任護師　｜主管護師　｜　護　師　｜　護士｜護理員
　　　｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－｜－－－
專　業(yè)｜　　　　　｜　　　　　　｜　　　　　｜　　　　　｜　　　｜
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

　附表２—５　　　　母嬰保健技術服務儀器設備情況

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
　　　 婚前醫(yī)學檢查設備　　　 ｜有（｜產(chǎn)前診斷、遺傳病診斷設備　　　　　｜有（
　　　　　　　　　　　　　　　｜數(shù)）｜　　　　　　　　　　　　　　　　　｜數(shù)）
－－－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－
　｜（１）婦科檢查臺、檢查床　｜　　｜（１）Ｂ型超聲診斷儀　　　　　　　｜
　｜－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－
　｜（２）男、女婚檢常規(guī)器械　｜　　｜（２）普通雙目、三筒研究顯微鏡　　｜
設｜－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－
　｜（３）聽診器、血壓、體重計｜　　｜（３）隔水式培養(yǎng)箱、恒溫干燥箱　　｜
　｜－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－
　｜（４）化驗和Ｘ光機輔助設備｜　　｜（４）普通電冰箱、普通離心機　　　｜
備｜－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－
　｜（５）其它　　　　　　　　｜　　｜（５）自動純水蒸鎦器、負壓吸引器　｜
　｜－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－
　｜終止妊娠、結(jié)扎手術設備　　｜有（｜（６）超凈工作臺　　　　　　　　　｜
　｜　　　　　　　　　　　　　｜數(shù)）｜
　｜－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－
項｜（１）手術床、器械臺、柜　｜　　｜（７）大容量普通、臺式離速離心機　｜
　｜－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－
　｜（２）負壓吸引器、沖洗設備｜　　｜（８）低溫電冰箱、恒溫水浴箱　　　｜
　｜－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－
目｜（３）照明燈、紫外線消毒燈｜　　｜（９）低壓、高壓電泳儀　　　　　　｜
　｜－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－
　｜（４）常用消毒藥品或制劑　｜　　｜（１０）恒溫水浴搖床、恒溫震蕩器　｜
　｜－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－
名｜（５）必備搶救設施及物品　｜　　｜（１１）普通天平、分析天平　　　　｜
　｜－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－
　｜（６）手術包　　　　　　　｜　　｜（１２）ＰＣＲ熱循環(huán)儀、液體混合器｜
　｜－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－
稱｜（７）供備、配血、輸血設備｜　　｜（１３）磁力加熱攪拌器、酚蒸鎦器　｜
　｜－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－
　｜（８）供氧、搶救監(jiān)護設備　｜　　｜（１４）三用紫外分析儀　　　　　　｜
　｜－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－
　｜（９）消毒設施（高壓滅菌鍋｜　　｜（１５）紫外分光、熒光分光光度計　｜
　｜　　　　　　　　　　　　　｜　　｜　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
　｜－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－
　｜（１０）有關檢驗等輔助設施｜　　｜（１６）酶標儀、同位素檢測儀　　　｜
　｜－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－
　｜（１１）轉(zhuǎn)送危、重病人設備｜　　｜（１７）其它　　　　　　　　　　　｜
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

　　注：欄目不夠請另附頁

　附表２—６　　　提交文件、證件和上級主管部門意見

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
申請母嬰保健技術｜
服務執(zhí)業(yè)許可登記｜
提交的文件、證件｜
名稱　　　　　　｜
－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
　　　　　　　　｜
上級主管部門簽署｜
　　　　　　　　｜
　　意　　見　　｜
　　　　　　　　｜　　　　　　　　　　年　　月　　日　　　　 （章）
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

　附表２—７　　　　審查、主管領導意見、局長核批

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
　　　　　　｜
　　審查　　｜
　　　　　　｜
　　　　　　｜
　　人員　　｜
　　　　　　｜
　　　　　　｜
　　意見　　｜
　　　　　　｜　　　　　　簽字：　　　　　　年　　月　　日
－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
　　　　　　｜
　主管領　　｜
　　　　　　｜
　導意見　　｜
　　　　　　｜　　　　　　簽字：　　　　　　年　　月　　日
－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
　　　　　　｜
　　局長　　｜
　　　　　　｜
　　核批　　｜
　　　　　　｜　　　　　　簽字：　　　　　　年　　月　　日
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

　附表２—８　　　　　　　　核準登記事項

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
登記號（醫(yī)療機構(gòu)）：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
醫(yī)療保健機構(gòu)類別：　　　　　　　　　　｜名稱：
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
地址：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　郵編：□□□□□□
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
法定代表人（主要負責人）：　　　　　　　　｜所有制形式：
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
服務對象：
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
服務方式：
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
申請技術服務審批項目：
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
核準技術服務許可項目：
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

　附表２—９　　　　　 核發(fā)《母嬰保健技術服務

　　　　　　　　　　　執(zhí)業(yè)許可證》及歸檔、公告情況

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
批準文號｜　　　　　　　　　　　　　　　｜核準日期｜
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
領證人簽字：　　　　　　　　　　　　領證日期：
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
發(fā)證人簽字：　　　　　　　　　　　　發(fā)證日期：
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
登記文件、｜
證件、資料｜
歸檔情況　｜　　　　　　　　　檔案管理人員簽字：　　　　年　　月　　日
－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
醫(yī)療保健　｜
機構(gòu)開展　｜
母嬰保健　｜
技術服務　｜
登記、公　｜
告、刊登　｜
情況記錄　｜　　　　　　記錄人簽字：　　　　　　　年　　月　　日
－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
　　備　　｜
　　　　　｜
　　注　　｜
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

　附表３：　　　　　母嬰保健技術服務執(zhí)業(yè)許可申請回執(zhí)

　　編號：
＿＿＿＿＿＿＿：
　　年　　月　　日報我處（科）《母嬰保健技術服務執(zhí)業(yè)許可申請收到》。請于日內(nèi)做好接受考核準備，定于　　月　　日上、下午前去你院實地考核。
　　申請技術服務項目：
　　考核項目如下：
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　此復
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　＿＿＿＿＿＿＿婦幼處（科）章
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　附表４：　　　　　 母嬰保健技術服務執(zhí)業(yè)許可批準書

　　批準文號：　　字　（　）　第　　號
＿＿＿＿＿＿＿＿：
　　經(jīng)核準同意開展下列技術服務項目：
　　１、婚前醫(yī)學檢查
　　２、結(jié)扎手術
　　３、終止妊娠手術
　　４、產(chǎn)前診斷
　　５、遺傳病診斷
　　６、
　　７、
　　本批準書有效期自　　　　年　　月　　日起，
　　　　　　　　　至　　　　年　　月　　日止。

　　　　　　　　　　批準機關：　　（章）
　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　附表５：　　　　母嬰保健技術服務執(zhí)業(yè)許可校驗申請書

　申　請　單　位　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（章）

　法　定　代　表　人　　　　　　　　　　　　　　　　　（章）
　　（主要負責人）
　登　記　號
　　　　　　　□□□□□□□□□□□□□□□□□□

　申請日期　　　　　　　　　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　中華人民共和國衛(wèi)生部制

　附表５—１　　　　　　　　　填表說明

　　１．此表為醫(yī)療保健機構(gòu)向登記機關申請母嬰保健技術服務執(zhí)業(yè)許可校驗時專用。
　　２．附表５—２　醫(yī)療保健機構(gòu)代碼　按照衛(wèi)統(tǒng)發(fā)（１９９１）第６號文件《衛(wèi)生單位名稱代碼及數(shù)據(jù)庫管理辦法（暫行）》和補充規(guī)定的有關規(guī)定填寫。
　　３．附表５—２　隸屬關系　在后面的括號中填寫應選項目的號碼，只能填一個。
　　４．附表５—２　所有制形式　在后面的括號中填寫應選項目的號碼，只能填一個。
　　５．附表５—２　服務對象　填寫要求同４。
　　６．附表５—２　法定代表人　醫(yī)療保健機構(gòu)為法人單位的，填寫其法定代表人姓名；不屬于法人單位的，填寫主要負責人姓名。
　　７．附表５—３　在每項空格中填寫相應的人數(shù)。
　　８．附表５—３　人員情況除檢驗、護理、醫(yī)技科室外，只填寫取得《母嬰保健技術考核合格證書》的醫(yī)療保健技術人員。
　　９．附表５—４　設備　醫(yī)療保健機構(gòu)按照《母嬰保健專項技術服務基本標準》規(guī)定的醫(yī)療設備標準，逐項填寫。

　附表５—２　　　　　　 醫(yī)療保健機構(gòu)簡況

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機構(gòu)名稱　　　　　　　　　　　　　｜機構(gòu)評審批準等級：　級　等
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登記號　　　　　　□□□□□□□□□□□□□□□□□□
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所有制形式（１）全民（２）集體　（３）私人　（４）中外合資合作（５）其他（　）
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隸屬　（１）中央屬　（２）省、自治區(qū)、直轄市屬　（３）直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)（
盟）屬關系　（４）省轄市區(qū)、地轄市屬　（５）縣（旗）屬　（６）街道辦事處屬　（
７）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）屬　　　（８）村屬　（９）其他　　　　　　　　　　　　　（　）
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主管單位名稱
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服務對象　（１）社會　（２）內(nèi)部　（３）境外人員　（４）社會＋境外人員（　）
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機構(gòu)地址
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電話　　　　　　　　　　｜傳真　　　　　　　　　｜郵政編碼　　　　□□□□□□
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　　　｜姓名　　　　　　性別　　□男□女　　｜　｜姓名　　　性別　　□男□女
　法　｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜主｜－－－－－－－－－－－－－－
　定　｜出生年月　　　　專業(yè)　　　　　　　　｜要｜出生年月　　　　專業(yè)
　代　｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜負｜－－－－－－－－－－－－－－
　表　｜職務　　　　　　職稱　　　　　　　　｜責｜職務　　　　　　職稱
　人　｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜人｜－－－－－－－－－－－－－－
　　　｜最高學歷　　　　　　　　　　　　　　｜　｜最高學歷
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服務方式　　　　□社區(qū)母嬰保健□門診　□住院□家庭病床　　□巡診　　□其他
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床位數(shù)
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備注
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　附表５—３　　　　　　　　 人員情況

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職工總數(shù)　　　　　　其中衛(wèi)生技術人員數(shù)　　　　　　行政后勤人員數(shù)
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婦　女｜主任醫(yī)師　｜副主任醫(yī)師　｜主治醫(yī)師　｜　醫(yī)　師　｜醫(yī)士　｜
保　健｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－｜－－－
　科　｜　　　　　｜　　　　　　｜　　　　　｜　　　　　｜　　　｜
－－－｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－｜－－－
兒　童｜主任醫(yī)師　｜副主任醫(yī)師　｜主治醫(yī)師　｜　醫(yī)　師　｜　醫(yī)士｜
保　健｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－｜－－－
　科　｜　　　　　｜　　　　　　｜　　　　　｜　　　　　｜　　　｜
－－－｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－｜－－－
婚　檢｜主任醫(yī)師　｜副主任醫(yī)師　｜主治醫(yī)師　｜　醫(yī)　師　｜　醫(yī)士｜
　　　｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－｜－－－
專　科｜ 女　 男　｜　女　　 男 ｜女　　男　｜　女　男　｜女　男｜
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　婦　｜主任醫(yī)師　｜副主任醫(yī)師　｜主治醫(yī)師　｜　醫(yī)　師　｜　醫(yī)士｜助產(chǎn)士
　產(chǎn)　｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－｜－－－
　科　｜　　　　　｜　　　　　　｜　　　　　｜　　　　　｜　　　｜
－－－｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－｜－－－
　兒　｜主任醫(yī)師　｜副主任醫(yī)師　｜主治醫(yī)師　｜　醫(yī)　師　｜　醫(yī)士｜
　　　｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－｜－－－
　科　｜　　　　　｜　　　　　　｜　　　　　｜　　　　　｜　　　｜
－－－｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－｜－－－
遺　傳｜主任醫(yī)師　｜副主任醫(yī)師　｜主治醫(yī)師　｜　醫(yī)　師　｜　醫(yī)士｜
　　　｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－｜－－－
科　室｜　　　　　｜　　　　　　｜　　　　　｜　　　　　｜　　　｜
－－－｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－｜－－－
泌　尿｜主任醫(yī)師　｜副主任醫(yī)師　｜主治醫(yī)師　｜　醫(yī)　師　｜　醫(yī)士｜
　　　｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－｜－－－
專　科｜　　　　　｜　　　　　　｜　　　　　｜　　　　　｜　　　｜
－－－｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－｜－－－
　檢　｜主任檢驗師｜副主任檢驗師｜主管檢驗師｜檢　驗　師｜檢驗員｜
　驗　｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－｜－－－
　科　｜　　　　　｜　　　　　　｜　　　　　｜　　　　　｜　　　｜
－－－｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－｜－－－
醫(yī)　技｜主任技師　｜副主任技師　｜主管技師　｜　技　師　｜技術員｜
　　　｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－｜－－－
科　室｜　　　　　｜　　　　　　｜　　　　　｜　　　　　｜　　　｜
－－－｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－｜－－－
護　理｜主任護師　｜副主任護師　｜主管護師　｜　護　師　｜　護士｜護理員
　　　｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－｜－－－
專　業(yè)｜　　　　　｜　　　　　　｜　　　　　｜　　　　　｜　　　｜
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　附表５—４　　　　母嬰保健技術服務儀器設備情況

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　　婚前醫(yī)學檢查設備　　　　　｜有（｜產(chǎn)前診斷、遺傳病診斷設備　　　　　｜有（
　　　　　　　　　　　　　　　｜數(shù)）｜　　　　　　　　　　　　　　　　　｜數(shù)）
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　｜（１）婦科檢查臺、檢查床　｜　　｜（１）Ｂ型超聲診斷儀　　　　　　　｜
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　｜（２）男、女婚檢常規(guī)器械　｜　　｜（２）普通雙目、三筒研究顯微鏡　　｜
設｜－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－
　｜（３）聽診器、血壓、體重計｜　　｜（３）隔水式培養(yǎng)箱、恒溫干燥箱　　｜
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　｜（４）化驗和Ｘ光機輔助設備｜　　｜（４）普通電冰箱、普通離心機　　　｜
備｜－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－
　｜（５）其它　　　　　　　　｜　　｜（５）自動純水蒸鎦器、負壓吸引器　｜
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　｜終止妊娠、結(jié)扎手術設備　　｜有（｜（６）超凈工作臺　　　　　　　　　｜
　｜　　　　　　　　　　　　　｜數(shù)）｜
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項｜（１）手術床、器械臺、柜　｜　　｜（７）大容量普通、臺式高速離心機　｜
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　｜（２）負壓吸引器、沖洗設備｜　　｜（８）低溫電冰箱、恒溫水浴箱　　　｜
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目｜（３）照明燈、紫外線消毒燈｜　　｜（９）低壓、高壓電泳儀　　　　　　｜
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　｜（４）常用消毒藥品或制劑　｜　　｜（１０）恒溫水浴搖床、恒溫震蕩器　｜