一、婚前醫學檢查
　　（一）婚前醫學檢查單位房屋、設備和人員配備基本標準
　　１、婚檢門診房屋要求：
　　＜１＞分設男、女專用婚前醫學檢查室，并具備婚前衛生咨詢服務的條件；
　　＜２＞設婚前健康宣教室，室內有性生理、性衛生、母嬰保健、計劃生育知識掛圖、模型、音像等宣教設備。
　　２、婚檢設備：
　　＜１＞女婚檢門診：婦科檢查臺、檢查床、婦科檢查器械、聽診器、血壓計、體重計等；
　　＜２＞男婚檢門診：檢查床、聽診器、血壓計、體重計等；
　　＜３＞具有開展血、尿常規、陰道分泌物涂片、乙肝兩對半、肝功能、梅毒、淋菌涂片或培養等化驗設備和Ｘ光機等輔助設備。
　　３、人員配備：
　　有取得《母嬰保健技術考核合格證書》的男、女專職檢查醫師和高年資的主驗醫師。
　　（二）婚前醫學檢查人員基本標準
　　１、工作負責，有良好的醫德醫風，應當做到嚴肅、認真、親切、守密；
　　２、婚檢醫師應具有國家認可的中專及以上醫學專業學歷證明，并具有三年以上婦產科或泌尿外科臨床經驗，已取得醫師及以上技術職稱者；
　　３、主檢醫師應具有大專以上醫學專業學歷，并已取得主治醫師及以上技術職稱；
　　４、婚前醫學檢查醫生必須經過由衛生行政部門認可的母嬰保健知識和婚前醫學檢查專業崗前培訓，并經考核取得合格證書。

　二、終止妊娠手術、結扎手術
　　（一）從事終止妊娠手術、結扎手術單位房屋、設備和人員配備基本標準
　　１、終止妊娠手術室房屋要求：
　　＜１＞手術室應設在門診或病房一端；
　　＜２＞手術室的面積與其任務相適應；
　　＜３＞室內墻面裝有１．５－２米高的瓷磚或用油漆粉刷；有水池；有水磨石或水泥地面，并有傾斜度和下水道。
　　＜４＞門窗嚴密，光線充足，裝有紗窗、紗門，應有采暖、降溫設備。
　　＜５＞除手術間外，設緩沖間（更衣、換鞋），并有涮手、敷料準備，污物處理等地方。
　　＜６＞設觀察室和觀察床。
　　２、終止妊娠手術室設備：
　　＜１＞設手術床、器械臺、器械敷料柜，負壓吸引器，沖洗設備，照明燈等。
　　＜２＞紫外線燈，常用消毒藥品或制劑。
　　＜３＞必備的搶救設施及備用物品（血壓計、體溫計、聽診器、注射器、輸液器、氧氣袋（瓶）、搶救藥品）。
　　＜４＞手術包。
　　３、結扎手術在綜合手術室進行，綜合手術室的設施按衛生部頒發標準執行。
　　４、其他必備設施：
　　＜１＞轉送疑難、急重癥病人的應急條件（交通工具、電話等）。
　　＜２＞供血、配血、輸血設備。
　　＜３＞供氧、搶救監護條件。
　　＜４＞有效消毒設施（高壓滅菌鍋等）。
　　＜５＞有關檢驗等輔助設施。
　　５、人員配備：
　　有取得《母嬰保健技術考核合格證書》的醫師。
　　（二）終止妊娠手術、結扎手術人員標準
　　１、工作認真負責，有良好的醫德醫風。
　　２、從事終止妊娠手術、結扎手術的醫師，應接受有關專業的技術培訓，經衛生行政部門考核合格，并取得《母嬰保健技術考核合格證書》。
　　３、具有國家認可的中專及以上醫學專業學歷證明，已獲得醫師及以上技術職稱，并具有三年以上婦產科或外科臨床經驗。

　三、家庭接生人員考核標準
　　（一）熱愛本職工作，認真負責，具有小學以上文化程度；
　　（二）必須經過縣以上衛生行政部門或醫療保健機構組織專業培訓考試合格，在上級醫師指導下已獨立接生５次以上；
　　（三）具有高壓滅菌產包、臍帶包，必備的用品和搶救藥品等；
　　（四）能承擔孕產婦系統管理，填寫保健管理卡，并能識別高危妊娠及時轉診；
　　（五）認真執行衛生部下發的“農村接產常規”，并填寫出生醫學記錄；
　　（六）執行衛生行政部門制定的孕產婦死亡、嬰兒死亡和出生缺陷的報告制度，按程序及時上報。說明：遺傳病診斷和產前診斷技術服務的標準后發。

　附表１　　　　　　　母嬰保健技術服務執業許可申請表

　　被申請機關：

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
｜　申請單位：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
｜　地　　址：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜　機　構　類　別：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜　所有制形式：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜　　｜婚前醫學檢查　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
｜ 申 ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ 請 ｜結扎手術、終止妊娠手術　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
｜ 技 ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ 術 ｜產前診斷　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
｜ 服 ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ 務 ｜遺傳病診斷　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
｜ 項 ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ 目 ｜其他　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜　提交文件目錄：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
｜　（１）《醫療機構執業許可證》影印件及副本；　　　　　　　　　　｜
｜　（２）有關醫師的《母嬰保健技術考核合格證書》；　　　　　　　　｜
｜　（３）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
｜　（４）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
｜　（５）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

　　　　　　　申請單位：　　　　　　　　　　　　　　 （章）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　　月　　日

　附表２　　　　 母嬰保健技術服務執業許可申請登記書

　　申請單位　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（章）

　　法定代表人　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（章）

　　登記號
　　　　□□□□□□□□□□□□□□□□□□
　　機構性質

　　申請日期　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　　批準文號　　　　　　　　　　　　　　　字　（　）　第　　　　號

　　　　　　　　　　　　　中華人民共和國衛生部制

　附表２—１　　　　　　　　 填表說明

　　１．此表為醫療保健機構向登記機關申請《母嬰保健技術服務執業許可證》時專用。
　　２．醫療機構代碼　按照衛統發（１９９１）第６號文件《衛生單位名稱代碼及數據庫管理辦法（暫行）》和補充規定的有關規定填寫。
　　３．附表２—２　隸屬關系　在后面的括號中填寫應選項目的號碼，只能填一個。
　　４．附表２—２　所有制形式　在后面的括號中填寫應選項目的號碼，只能填一個。
　　５．附表２—２　服務對象　填寫要求同４。
　　６．附表２—２　法定代表人　醫療保健機構擁有法人地位者，填寫其法定代表人姓名；醫療保健機構若無法人地位，則填寫具有法人地位的主管單位的法定代表人姓名。
　　７．附表２—３　在科室設置情況表的□內用劃“√”方式填報。
　　８．附表２—３　醫療保健機構凡在某一級科目下設置二級學科（專業組）的，應填報到所列二級科目；未劃分二級學科（專業組）的，只填報到一級服務科目；未開展的服務科目不必填報。
　　９．附表２—４　在每項空格中填寫相應項目的人數。
　　１０．附表２—４　人員情況除檢驗、護理、醫技科室外，只填寫取得《母嬰保健技術考核合格證書》的醫療保健技術人員。
　　１１．附表２—５　設備　醫療保健機構按照《母嬰保健專項技術服務基本標準》規定的醫療設備標準，逐項填寫。

　附表２—２　　　　　　　醫療保健機構簡況

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
機構名稱　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜機構評審批準等級：　級　等
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
登記號（醫療機構代碼）　　　　　　　　□□□□□□□□□□□□□□□□□□
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
所有制形式（１）全民（２）集體（３）私人（４）中外合資合作（５）其他（　）
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
隸屬　（１）中央屬　（２）省、自治區、直轄市屬　（３）直轄市區、省轄市、地區（
盟）屬關系　（４）省轄市區、地轄市屬　（５）縣（旗）屬　（６）街道辦事處屬　（
７）鄉（鎮）屬　　（８）村屬　　（９）其他　　　　　　　　　　　　　　　（　）
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
主管單位名稱
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
服務對象（１）社會（２）內部（３）境外人員（４）社會＋境外人員　　　（　）
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
機構地址
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
電話　　　　　　　　｜傳真　　　　　　　　　　　　｜郵政編碼　□□□□□□
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
　　　｜姓名　　　　性別　　□男□女　　　　｜　｜姓名　　　性別　　　□男□女
　法　｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜主｜－－－－－－－－－－－－－－
　定　｜出生年月　　　　　　　　專業　　　　｜要｜出生年月　　　　專業
　代　｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜負｜－－－－－－－－－－－－－－
　表　｜職務　　　　　　職稱　　　　　　　　｜責｜職務　　　　　　職稱
　人　｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜人｜－－－－－－－－－－－－－－
　　　｜最高學歷　　　　　　　　　　　　　　｜　｜最高學歷
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
服務方式　　□社區母嬰保健□門診　□住院　□家庭病床　□巡診　□其他
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
床位數
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
備注
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

　附表２—３　　 醫療保健機構開展母嬰保健技術服務科室設置情況表

　　請在□中劃“√”

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
代碼　　　　　診療科目　　　　備注　　代碼　　　　　診療科目　　　備注
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
□０１．　　　　婦女保健科　　　　　　□０６．　　　　內科
□０１．０１　　青春期保健
□０１．０２　　圍產期保健　　　　　　□０７．　　　　外科
□０１．０３　　更年期保健
□０１．０４　　婦女心理行為　　　　　□０８．　　　　眼科
□０１．０５　　婦女營養
□０１．０６　　女職工職業保健　　　　□０９．　　　　耳鼻咽喉科
□０１．０７　　其他
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　□１０．　　　　口腔科
□０２．　　　　兒童保健科
□０２．０１　　集體兒童保健　　　　　□１１．　　　　皮膚科
□０２．０２　　兒童生長發育
□０２．０３　　兒童營養　　　　　　　□１２．　　　　精神科
□０２．０４　　兒童心理行為
□０２．０５　　兒童五官保健　　　　　□１３．　　　　傳染科
□０２．０６　　兒童康復
□０２．０７　　其他　　　　　　　　　□１４．　　　　麻醉科（手術室）
□０３．　　　　婚檢專科　　　　　　　□１５．　　　　醫學檢驗科
□０３．０１　　男性婚檢　　　　　　　□１５．０１　　　常規檢驗
□０３．０２　　女性婚檢　　　　　　　□１５．０２　　　生化檢驗
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　□１５．０３　　　內分泌檢驗
□０４．　　　　婦產科　　　　　　　　□１５．０４　　　臨床免疫
□０４．０１　　婦科　　　　　　　　　□１５．０５　　　遺傳檢驗：細胞檢驗
□０４．０２　　產科　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　分子檢驗
□０４．０３　　計劃生育　　　　　　　□１５．０６　　　其它
□０４．０４　　內分泌
□０４．０５　　生殖健康　　　　　　　□１６．　　　　病理科
□０４．０６　　其他
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　□１７．　　　　醫學影像科
□０５．　　　　兒科　　　　　　　　　□１７．０１　　　Ｘ線診斷專業
□０５．０１　　新生兒急救　　　　　　□１７．０２　　　超聲診斷專業
□０５．０２　　小兒傳染病　　　　　　□１７．０３　　　心電診斷專業
□０５．０３　　小兒消化　　　　　　　□１７．０４　　　腦電及腦血流圖診斷專業
□０５．０４　　小兒呼吸　　　　　　　□１７．０５　　　神經肌肉電圖專業
□０５．０５　　小兒心臟病　　　　　　□１７．０６　　　其它
□０５．０６　　小兒腎病
□０５．０７　　小兒血液病　　　　　　□１８．　　　　中醫科
□０５．０８　　小兒神經病學
□０５．０９　　小兒內分泌　　　　　　□１９．　　　　其它
□０５．１０　　小兒遺傳病
□０５．１１　　小兒免疫
□０５．１２　　小兒營養不良性疾病防治
□０５．１３　　其它
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

　附表２—４　　　　　　　　　人員情況

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
職工總數　　　　　其中衛生技術人員數　　　　　　　行政后勤人員數
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
婦　女｜主任醫師　｜副主任醫師　｜主治醫師　｜　醫　師　｜醫士　｜
保　健｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－｜－－－
　科　｜　　　　　｜　　　　　　｜　　　　　｜　　　　　｜　　　｜
－－－｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－｜－－－
兒　童｜主任醫師　｜副主任醫師　｜主治醫師　｜　醫　師　｜　醫士｜
保　健｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－｜－－－
　科　｜　　　　　｜　　　　　　｜　　　　　｜　　　　　｜　　　｜
－－－｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－｜－－－
婚　檢｜主任醫　師｜副主任醫　師｜主治醫　師｜醫　師　　｜　醫士｜
　　　｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－｜－－－
專　科｜女　　男　｜女　　　男　｜女　男　　｜女　男　　｜女　男｜
－－－｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－｜－－－
　婦　｜主任醫師　｜副主任醫師　｜主治醫師　｜　醫　師　｜　醫士｜助產士
　產　｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－｜－－－
　科　｜　　　　　｜　　　　　　｜　　　　　｜　　　　　｜　　　｜
－－－｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－｜－－－
　兒　｜主任醫師　｜副主任醫師　｜主治醫師　｜　醫　師　｜　醫士｜　　　
　　　｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－｜－－－
　科　｜　　　　　｜　　　　　　｜　　　　　｜　　　　　｜　　　｜
－－－｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－｜－－－
遺　傳｜主任醫師　｜副主任醫師　｜主治醫師　｜　醫　師　｜　醫士｜
　　　｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－｜－－－
科　室｜　　　　　｜　　　　　　｜　　　　　｜　　　　　｜　　　｜
－－－｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－｜－－－
泌　尿｜主任醫師　｜副主任醫師　｜主治醫師　｜　醫　師　｜　醫士｜
　　　｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－｜－－－
專　科｜　　　　　｜　　　　　　｜　　　　　｜　　　　　｜　　　｜
－－－｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－｜－－－
　檢　｜主任檢驗師｜副主任檢驗師｜主管檢驗師｜檢　驗　師｜檢驗員｜
　驗　｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－｜－－－
　科　｜　　　　　｜　　　　　　｜　　　　　｜　　　　　｜　　　｜
－－－｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－｜－－－
醫　技｜主任技師　｜副主任技師　｜主管技師　｜　技　師　｜技術員｜
　　　｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－｜－－－
科　室｜　　　　　｜　　　　　　｜　　　　　｜　　　　　｜　　　｜
－－－｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－｜－－－
護　理｜主任護師　｜副主任護師　｜主管護師　｜　護　師　｜　護士｜護理員
　　　｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－｜－－－
專　業｜　　　　　｜　　　　　　｜　　　　　｜　　　　　｜　　　｜
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

　附表２—５　　　　母嬰保健技術服務儀器設備情況

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
　　　 婚前醫學檢查設備　　　 ｜有（｜產前診斷、遺傳病診斷設備　　　　　｜有（
　　　　　　　　　　　　　　　｜數）｜　　　　　　　　　　　　　　　　　｜數）
－－－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－
　｜（１）婦科檢查臺、檢查床　｜　　｜（１）Ｂ型超聲診斷儀　　　　　　　｜
　｜－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－
　｜（２）男、女婚檢常規器械　｜　　｜（２）普通雙目、三筒研究顯微鏡　　｜
設｜－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－
　｜（３）聽診器、血壓、體重計｜　　｜（３）隔水式培養箱、恒溫干燥箱　　｜
　｜－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－
　｜（４）化驗和Ｘ光機輔助設備｜　　｜（４）普通電冰箱、普通離心機　　　｜
備｜－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－
　｜（５）其它　　　　　　　　｜　　｜（５）自動純水蒸鎦器、負壓吸引器　｜
　｜－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－
　｜終止妊娠、結扎手術設備　　｜有（｜（６）超凈工作臺　　　　　　　　　｜
　｜　　　　　　　　　　　　　｜數）｜
　｜－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－
項｜（１）手術床、器械臺、柜　｜　　｜（７）大容量普通、臺式離速離心機　｜
　｜－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－
　｜（２）負壓吸引器、沖洗設備｜　　｜（８）低溫電冰箱、恒溫水浴箱　　　｜
　｜－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－
目｜（３）照明燈、紫外線消毒燈｜　　｜（９）低壓、高壓電泳儀　　　　　　｜
　｜－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－
　｜（４）常用消毒藥品或制劑　｜　　｜（１０）恒溫水浴搖床、恒溫震蕩器　｜
　｜－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－
名｜（５）必備搶救設施及物品　｜　　｜（１１）普通天平、分析天平　　　　｜
　｜－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－
　｜（６）手術包　　　　　　　｜　　｜（１２）ＰＣＲ熱循環儀、液體混合器｜
　｜－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－
稱｜（７）供備、配血、輸血設備｜　　｜（１３）磁力加熱攪拌器、酚蒸鎦器　｜
　｜－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－
　｜（８）供氧、搶救監護設備　｜　　｜（１４）三用紫外分析儀　　　　　　｜
　｜－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－
　｜（９）消毒設施（高壓滅菌鍋｜　　｜（１５）紫外分光、熒光分光光度計　｜
　｜　　　　　　　　　　　　　｜　　｜　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
　｜－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－
　｜（１０）有關檢驗等輔助設施｜　　｜（１６）酶標儀、同位素檢測儀　　　｜
　｜－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－
　｜（１１）轉送危、重病人設備｜　　｜（１７）其它　　　　　　　　　　　｜
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

　　注：欄目不夠請另附頁

　附表２—６　　　提交文件、證件和上級主管部門意見

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
申請母嬰保健技術｜
服務執業許可登記｜
提交的文件、證件｜
名稱　　　　　　｜
－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
　　　　　　　　｜
上級主管部門簽署｜
　　　　　　　　｜
　　意　　見　　｜
　　　　　　　　｜　　　　　　　　　　年　　月　　日　　　　 （章）
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

　附表２—７　　　　審查、主管領導意見、局長核批

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
　　　　　　｜
　　審查　　｜
　　　　　　｜
　　　　　　｜
　　人員　　｜
　　　　　　｜
　　　　　　｜
　　意見　　｜
　　　　　　｜　　　　　　簽字：　　　　　　年　　月　　日
－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
　　　　　　｜
　主管領　　｜
　　　　　　｜
　導意見　　｜
　　　　　　｜　　　　　　簽字：　　　　　　年　　月　　日
－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
　　　　　　｜
　　局長　　｜
　　　　　　｜
　　核批　　｜
　　　　　　｜　　　　　　簽字：　　　　　　年　　月　　日
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

　附表２—８　　　　　　　　核準登記事項

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
登記號（醫療機構）：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
醫療保健機構類別：　　　　　　　　　　｜名稱：
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
地址：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　郵編：□□□□□□
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
法定代表人（主要負責人）：　　　　　　　　｜所有制形式：
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
服務對象：
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
服務方式：
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
申請技術服務審批項目：
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
核準技術服務許可項目：
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

　附表２—９　　　　　 核發《母嬰保健技術服務

　　　　　　　　　　　執業許可證》及歸檔、公告情況

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
批準文號｜　　　　　　　　　　　　　　　｜核準日期｜
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
領證人簽字：　　　　　　　　　　　　領證日期：
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
發證人簽字：　　　　　　　　　　　　發證日期：
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
登記文件、｜
證件、資料｜
歸檔情況　｜　　　　　　　　　檔案管理人員簽字：　　　　年　　月　　日
－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
醫療保健　｜
機構開展　｜
母嬰保健　｜
技術服務　｜
登記、公　｜
告、刊登　｜
情況記錄　｜　　　　　　記錄人簽字：　　　　　　　年　　月　　日
－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
　　備　　｜
　　　　　｜
　　注　　｜
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

　附表３：　　　　　母嬰保健技術服務執業許可申請回執

　　編號：
＿＿＿＿＿＿＿：
　　年　　月　　日報我處（科）《母嬰保健技術服務執業許可申請收到》。請于日內做好接受考核準備，定于　　月　　日上、下午前去你院實地考核。
　　申請技術服務項目：
　　考核項目如下：
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　此復
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　＿＿＿＿＿＿＿婦幼處（科）章
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　附表４：　　　　　 母嬰保健技術服務執業許可批準書

　　批準文號：　　字　（　）　第　　號
＿＿＿＿＿＿＿＿：
　　經核準同意開展下列技術服務項目：
　　１、婚前醫學檢查
　　２、結扎手術
　　３、終止妊娠手術
　　４、產前診斷
　　５、遺傳病診斷
　　６、
　　７、
　　本批準書有效期自　　　　年　　月　　日起，
　　　　　　　　　至　　　　年　　月　　日止。

　　　　　　　　　　批準機關：　　（章）
　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　附表５：　　　　母嬰保健技術服務執業許可校驗申請書

　申　請　單　位　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（章）

　法　定　代　表　人　　　　　　　　　　　　　　　　　（章）
　　（主要負責人）
　登　記　號
　　　　　　　□□□□□□□□□□□□□□□□□□

　申請日期　　　　　　　　　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　中華人民共和國衛生部制

　附表５—１　　　　　　　　　填表說明

　　１．此表為醫療保健機構向登記機關申請母嬰保健技術服務執業許可校驗時專用。
　　２．附表５—２　醫療保健機構代碼　按照衛統發（１９９１）第６號文件《衛生單位名稱代碼及數據庫管理辦法（暫行）》和補充規定的有關規定填寫。
　　３．附表５—２　隸屬關系　在后面的括號中填寫應選項目的號碼，只能填一個。
　　４．附表５—２　所有制形式　在后面的括號中填寫應選項目的號碼，只能填一個。
　　５．附表５—２　服務對象　填寫要求同４。
　　６．附表５—２　法定代表人　醫療保健機構為法人單位的，填寫其法定代表人姓名；不屬于法人單位的，填寫主要負責人姓名。
　　７．附表５—３　在每項空格中填寫相應的人數。
　　８．附表５—３　人員情況除檢驗、護理、醫技科室外，只填寫取得《母嬰保健技術考核合格證書》的醫療保健技術人員。
　　９．附表５—４　設備　醫療保健機構按照《母嬰保健專項技術服務基本標準》規定的醫療設備標準，逐項填寫。

　附表５—２　　　　　　 醫療保健機構簡況

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
機構名稱　　　　　　　　　　　　　｜機構評審批準等級：　級　等
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
登記號　　　　　　□□□□□□□□□□□□□□□□□□
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
所有制形式（１）全民（２）集體　（３）私人　（４）中外合資合作（５）其他（　）
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
隸屬　（１）中央屬　（２）省、自治區、直轄市屬　（３）直轄市區、省轄市、地區（
盟）屬關系　（４）省轄市區、地轄市屬　（５）縣（旗）屬　（６）街道辦事處屬　（
７）鄉（鎮）屬　　　（８）村屬　（９）其他　　　　　　　　　　　　　（　）
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
主管單位名稱
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
服務對象　（１）社會　（２）內部　（３）境外人員　（４）社會＋境外人員（　）
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
機構地址
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
電話　　　　　　　　　　｜傳真　　　　　　　　　｜郵政編碼　　　　□□□□□□
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
　　　｜姓名　　　　　　性別　　□男□女　　｜　｜姓名　　　性別　　□男□女
　法　｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜主｜－－－－－－－－－－－－－－
　定　｜出生年月　　　　專業　　　　　　　　｜要｜出生年月　　　　專業
　代　｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜負｜－－－－－－－－－－－－－－
　表　｜職務　　　　　　職稱　　　　　　　　｜責｜職務　　　　　　職稱
　人　｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜人｜－－－－－－－－－－－－－－
　　　｜最高學歷　　　　　　　　　　　　　　｜　｜最高學歷
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
服務方式　　　　□社區母嬰保健□門診　□住院□家庭病床　　□巡診　　□其他
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
床位數
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
備注
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

　附表５—３　　　　　　　　 人員情況

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
職工總數　　　　　　其中衛生技術人員數　　　　　　行政后勤人員數
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
婦　女｜主任醫師　｜副主任醫師　｜主治醫師　｜　醫　師　｜醫士　｜
保　健｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－｜－－－
　科　｜　　　　　｜　　　　　　｜　　　　　｜　　　　　｜　　　｜
－－－｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－｜－－－
兒　童｜主任醫師　｜副主任醫師　｜主治醫師　｜　醫　師　｜　醫士｜
保　健｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－｜－－－
　科　｜　　　　　｜　　　　　　｜　　　　　｜　　　　　｜　　　｜
－－－｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－｜－－－
婚　檢｜主任醫師　｜副主任醫師　｜主治醫師　｜　醫　師　｜　醫士｜
　　　｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－｜－－－
專　科｜ 女　 男　｜　女　　 男 ｜女　　男　｜　女　男　｜女　男｜
－－－｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－｜－－－
　婦　｜主任醫師　｜副主任醫師　｜主治醫師　｜　醫　師　｜　醫士｜助產士
　產　｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－｜－－－
　科　｜　　　　　｜　　　　　　｜　　　　　｜　　　　　｜　　　｜
－－－｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－｜－－－
　兒　｜主任醫師　｜副主任醫師　｜主治醫師　｜　醫　師　｜　醫士｜
　　　｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－｜－－－
　科　｜　　　　　｜　　　　　　｜　　　　　｜　　　　　｜　　　｜
－－－｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－｜－－－
遺　傳｜主任醫師　｜副主任醫師　｜主治醫師　｜　醫　師　｜　醫士｜
　　　｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－｜－－－
科　室｜　　　　　｜　　　　　　｜　　　　　｜　　　　　｜　　　｜
－－－｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－｜－－－
泌　尿｜主任醫師　｜副主任醫師　｜主治醫師　｜　醫　師　｜　醫士｜
　　　｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－｜－－－
專　科｜　　　　　｜　　　　　　｜　　　　　｜　　　　　｜　　　｜
－－－｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－｜－－－
　檢　｜主任檢驗師｜副主任檢驗師｜主管檢驗師｜檢　驗　師｜檢驗員｜
　驗　｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－｜－－－
　科　｜　　　　　｜　　　　　　｜　　　　　｜　　　　　｜　　　｜
－－－｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－｜－－－
醫　技｜主任技師　｜副主任技師　｜主管技師　｜　技　師　｜技術員｜
　　　｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－｜－－－
科　室｜　　　　　｜　　　　　　｜　　　　　｜　　　　　｜　　　｜
－－－｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－｜－－－
護　理｜主任護師　｜副主任護師　｜主管護師　｜　護　師　｜　護士｜護理員
　　　｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－｜－－－
專　業｜　　　　　｜　　　　　　｜　　　　　｜　　　　　｜　　　｜
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

　附表５—４　　　　母嬰保健技術服務儀器設備情況

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
　　婚前醫學檢查設備　　　　　｜有（｜產前診斷、遺傳病診斷設備　　　　　｜有（
　　　　　　　　　　　　　　　｜數）｜　　　　　　　　　　　　　　　　　｜數）
－－－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－
　｜（１）婦科檢查臺、檢查床　｜　　｜（１）Ｂ型超聲診斷儀　　　　　　　｜
　｜－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－
　｜（２）男、女婚檢常規器械　｜　　｜（２）普通雙目、三筒研究顯微鏡　　｜
設｜－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－
　｜（３）聽診器、血壓、體重計｜　　｜（３）隔水式培養箱、恒溫干燥箱　　｜
　｜－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－
　｜（４）化驗和Ｘ光機輔助設備｜　　｜（４）普通電冰箱、普通離心機　　　｜
備｜－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－
　｜（５）其它　　　　　　　　｜　　｜（５）自動純水蒸鎦器、負壓吸引器　｜
　｜－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－
　｜終止妊娠、結扎手術設備　　｜有（｜（６）超凈工作臺　　　　　　　　　｜
　｜　　　　　　　　　　　　　｜數）｜
　｜－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－
項｜（１）手術床、器械臺、柜　｜　　｜（７）大容量普通、臺式高速離心機　｜
　｜－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－
　｜（２）負壓吸引器、沖洗設備｜　　｜（８）低溫電冰箱、恒溫水浴箱　　　｜
　｜－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－
目｜（３）照明燈、紫外線消毒燈｜　　｜（９）低壓、高壓電泳儀　　　　　　｜
　｜－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－
　｜（４）常用消毒藥品或制劑　｜　　｜（１０）恒溫水浴搖床、恒溫震蕩器　｜