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寧波
淄博市×××人事爭議仲裁委員會調解書
×人仲案字[ ]第 號
申訴人：……(寫明姓名或名稱等基本情況)
法定代表人：……(姓名、職務)
委托代理人：……(姓名、性別、工作單位)
被訴人：……(寫明姓名或名稱等基本情況)
法定代表人：……(姓名、職務)
委托代理人：……(姓名、性別、工作單位)
第三人：……(寫明姓名或名稱等基本情況)
法定代表人：……(姓名、職務)
委托代理人：……(姓名、性別、工作單位)
……(寫明當事人的姓名或名稱和案由)一案，本委依法受理，本案現已審理終結。
……(寫明當事人的訴訟請求及案件事實)。
經本委主持調解，雙方自愿達成協議如下：
……(寫明調解達成協議的內容)。
……(寫明仲裁費用的負擔)。
上述協議符合法律法規規定，本委予以確認。
首席仲裁員：×××
仲裁員：×××
仲裁員：×××
××××年××月××日
(×××人事爭議仲裁委員會印章)
本件與原件核對無異
書記員：×××
人事爭議仲裁委員會調解書說明
一、本文書是根據《人事爭議處理辦案規則》第二十三條的規定制作的。
二、本文書屬擬制式文書。調解達成協議，根據協議內容制作仲裁調解書。協議內容不得違反法律、法規。
三、仲裁調解書由仲裁員署名，加蓋人事爭議仲裁委員會印章，送達當事人。
四、標題中的人事爭議仲裁委員會名稱，應與委員會印章的名稱一致。正文使用三號仿宋字體，人事爭議仲裁委員會名稱字體應比正文大一號字。文書種類寫在人事爭議仲裁委員會名稱的下一行，應比正文大兩號字。二者均應寫在各行的正中。
五、案號由制作單位、立案年度和案件的順序號組成。
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