仲裁字(　)第___號

　　申訴人姓名：________ 性別：________ 年齡：_______

　　民族：________ 籍貫：________ 工作單位：________

　　職業：________ 住址：_________________________(如申訴方系企業時，寫單位全稱和所在地址)

　　法定代表人：姓名：________ 職務：________

　　法定代理人：姓名：________(注明與申訴人的關系) 性別：________

　　年齡：________ 工作單位：________ 職業：________ 住址：________________________

　　指定代理人：姓名：________ 性別：________ 年齡：________

　　工作單位：________ 職業：________ 住址：________________________________

　　委托代理人：姓名：________(是申訴人近親屬的，注明與申訴人的關系)

　　性別：________ 年齡：________ 工作單位 ：___________________________________

　　職業：________ 住址：____________________(委托代理人是律師的，寫姓名并寫明某某法律顧問處律師)

　　被訴人：姓名：________ 性別：________ 年齡：________

　　民族：________ 籍貫：________ 工作單位：__________________________________

　　職業：________ 住址：_________________________________________________

　　(如被訴方系企業時，寫單位全稱和所在地址)

　　(被訴人的法定代表人和訴訟代理人的填寫項目與申訴人法定代表人和訴訟代理人相同)

　　案由：_________________________________________________________

　　(以下簡述雙方當事人爭議的主要事實和調解理由)。經本委員會調解，雙方自愿達成協議如下：____________________________________(協議內容)

　　____________________________________(訴訟費用的負擔)

　　本調解書與仲裁決定書具有同等法律效力。

　　首席仲裁員：____________

　　仲裁員：________________

　　仲裁員：________________

　　(獨任仲裁的寫：仲裁員)

　　______年_____月_______日

　　本件與原本核對無異。

　　書記員：________________

　　備注：①本調解書從送達后第二天起發生法律效力，當事人必須認真執行;②一方當事人不履行該調解書的義務，另一方當事人在一年內均可向當地人民法院申請強制執行。