工傷勞動能力鑒定申請表
市(區(qū)(縣)(勞建地號)
信息申請人姓名:性別:年齡:最近一寸免冠顏色照片
身份證類型:1.居民身份證□ 2.其他□ 證書編號:□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□< / 電話:(移動電話)(固定電話)聯(lián)系地址:郵政編碼:□□□□□□□□□ < / 工傷認定號:
工傷證明號:
受傷部位或職業(yè)病名稱:
雇主信息單位名稱:
聯(lián)系地址:
郵政編碼:□□□□□□□□ < / P>
聯(lián)系人:聯(lián)系電話:(手機)(固定電話)
申報項目確認及評估申請原因:
1.工傷傷殘評估□ < / P>
2.確認延長停工和工資保留期□ < / 輔助設備的確認□ < / P>
4.其他□ 評估申請類型:1、初步評估□ 2.重新鑒定□ 3.審查和評價□ 4、委托評估□ < / 申請人:1.雇主□ 2.受傷工人或其近親屬□ 3.社會保險機構□ < / P>
醫(yī)療診療機構:
1.傷害及診療流程簡述:
2.現(xiàn)狀:
注意事項:
I。申請工傷勞動能力鑒定,應當提交下列材料:
(一)《北京市工傷勞動能力鑒定申請表》
(二)《工傷鑒定決定書》正本和副本
(三)有效的醫(yī)療診斷證明,并按照醫(yī)療機構病案管理的有關規(guī)定復印或復印檢查、化驗報告等完整的病案資料
(4)居民身份證或其他有效身份證明的原件和復印件
(五)申請重新鑒定的,初次(或復檢)勞動能力鑒定結論的原件和復印件也應提交
(六)勞動能力鑒定委員會要求的其他材料
二。請勾選√ 在里面□ 選擇身份證類型、申請評估原因、申請評估類型、申請主體等欄目
III.在評估申請人個人意見欄中,注明是否同意申請勞動能力評估,表中填寫的內(nèi)容是否真實,并由本人簽字。因身體原因不能簽字的,由其近親屬代為簽字的,應當注明簽字人與申請鑒定人的親屬關系,并提供關系證明
IV.用人單位意見欄應注明是否同意勞動能力鑒定,填寫內(nèi)容是否真實,并加蓋用人單位公章
v。請用鋼筆或簽字筆填寫,字跡工整
以上是魯巴網(wǎng)編輯總結的《工傷勞動能力鑒定申請表》的相關法律知識。綜上所述,工傷勞動能力鑒定申請表必須包括您的身份信息、工傷決定編號、工傷證明編號、受傷部位或職業(yè)病名稱、用人單位信息、公司名稱、聯(lián)系地址、,申報項目、申請評估的原因等
希望以上內(nèi)容能對您有所幫助。如果您有任何疑問,歡迎您就Luba進行在線律師咨詢。Com,我們將及時回答您的問題
該內(nèi)容對我有幫助 贊一個
掃碼APP下載
掃碼關注微信公眾號
房屋墻皮脫落如何維權
2020-11-10簽訂房屋拆遷補償協(xié)議應該注意什么
2020-11-24無效合同可撤銷合同效力待定合同的區(qū)別
2021-02-14職務犯罪刑期過半能否申請假釋
2020-12-30解除婚姻關系有哪些途徑
2021-01-25同居關系子女撫養(yǎng)糾紛起訴狀怎么寫
2020-11-11超過可撤銷合同時效怎么處理
2021-01-06哪些情形單位可以扣工資
2020-12-10競業(yè)限制協(xié)議每個月應該給補償嗎
2021-02-19辭退和開除有什么區(qū)別有哪些
2020-11-13公司被收購能辭退孕婦嗎
2021-02-15人壽保險離婚能不能分割
2021-03-25購買壽險時需要注意哪些問題
2021-02-07經(jīng)驗介紹:紐約人壽的壽險分銷與專業(yè)代理
2020-12-17如何避免保險合同糾紛
2021-01-15機動車交通事故責任強制保險若干問題探討
2021-01-30社會保險嚴重失信人名單的主體可以有哪些
2020-11-27住房抵押貸款保險怎么改
2021-01-19中國境內(nèi)的法人和其他組織辦理境內(nèi)保險的程序是如何
2021-02-03保險法爭議是指哪方面
2021-02-14