工傷在如今這個社會已經屢見不鮮了，在自己因工作而發生工傷后，我們應該盡快的與我們有勞動合同的公司聯系，并讓公司向當地的勞動部門為我們申請工傷認定，那么當工傷認定書出結果后存在異議我們應該怎么辦呢，這時候我們還可以向國家有關部門提交工傷認定異議申請書，那么工傷認定異議書范本怎么寫呢，下面就跟小編一起來了解下。

一、工傷認定異議書范本怎么寫?

申請人： 地址： 負責人： 職務：

委托代理人：

委托代理人：

被申請人： 地址： 負責人： 職務：

申請人因不服被申請人XXX作出的工傷認定決定(××勞社傷險認決字XX號)，向××區人民政府提出復議申請，請求：撤銷被申請人作出的××勞社傷險認決字XX號《工傷認定決定書》關于××不屬工傷或視同工傷的決定并重新認定為工傷。

事實及理由：

綜上，××在因工外出期間，由于工作原因受到傷害，應當認定為工傷。根據《工傷保險條例》第五十三條及《行政復議法》規定，請求撤銷被申請人作出的××勞社傷險認決字XX號《工傷認定決定書》關于××不屬工傷或視同工傷的決定并重新認定為工傷。

此致

××區人民政府

簽名：xxx

日期：年 月 日

二、工傷鑒定流程

1.工傷認定申請主體

⑴用人單位申請工傷認定：當職工發生事故傷害或者按照職業病防治法規定被診斷、鑒定為職業病的的場合，用人單位應當依法申請工傷認定，此系其法定義務。

⑵受傷害職工或者其直系親屬、工會組織申請工傷認定：在用人單位未在規定的期限內提出工傷認定申請的場合，受傷害職工或者其直系親屬、工會組織可直接依法申請工傷認定。據此，此種申請必須滿足一個前提條件，那就是用人單位未在規定的期限內提出工傷認定申請。而非職工一發生事故傷害或者一按職業病防治法規定被診斷、鑒定為職業病時就可以由受傷害職工或者其直系親屬、工會組織直接申請工傷認定。此種場合的直接申請工傷認定就受傷害職工或者其直系親屬來說，是其民事權利而非義務。同時，法律授權工會組織也享有工傷認定申請權，以維護受傷害職工的合法權益。

2.工傷認定管轄

⑴社會保險行政部門。具體的說，應當向統籌地區社會保險行政部門提出工傷認定申請。

⑵依規定應向省級社會保險行政部門提出工傷認定申請的，根據屬地原則應向用人單位所在地設區的市級社會保險行政部門提出。

3.認定申請時限

⑴用人單位申請工傷認定時限：30日，自事故傷害發生之日或者被診斷、鑒定為職業病之日起算。遇有特殊情況，經報社會保險行政部門同意，申請時限可以適當延長。至于何為“特殊情況”及何為“適當延長”由社會保險行政部門酌情認定、決斷。上述期間內，用人單位未申請工傷認定的，受傷害職工或者其直系親屬、工會組織申請工傷認定始得直接申請工傷認定。

⑵受傷害職工或者其直系親屬、工會組織申請工傷認定時限：1年，自事故傷害發生之日或者被診斷、鑒定為職業病之日起算。該期間為除斥期間。

4.工傷認定材料提交

⑴填寫由人力資源和社會保障部部統一制定的《工傷認定申請表》

⑵勞動合同文本復印件或其他建立勞動關系的有效證明

⑶醫療機構出具的受傷后診斷證明書或者職業病診斷證明書(或者職業病診斷鑒定書)。

申請人提供材料不完整的，社會保險行政部門應當當場或者在15個工作日內以書面形式一次性告知工傷認定申請人需要補正的全部材料。

5.受理或不予受理

⑴受理條件：

①申請材料完整

②屬于社會保險行政部門管轄

③受理時效尚未經過

④申請主體適格。

上述四個條件須同時滿足，否則，申請將不會被受理。

社會保險行政部門受理的，應當書面告知申請人并說明理由。

⑵不予受理：應當書面告知申請人并說明理由。

6.證據的調查核實

⑴社會保險行政部門根據需要可以對提供的證據進行調查核實

⑵社會保險行政部門調查核實，應由兩名以上人員共同進行，并出示執行公務的證件

⑶調查核實時，依法行使職權并履行法定保密義務

⑷根據工作需要，委托其他統籌地區的社會保險行政部門或相關部門進行調查核實。

⑸.舉證責任：

①原則上，適用誰主張，誰舉證。否則，承擔舉證不能的不利后果

②職工或者其直系親屬認為是工傷，用人單位不認為是工傷的情況下，由該用人單位承擔舉證責任。用人單位拒不舉證的，社會保險行政部門可以根據受傷害職工提供的證據依法作出工傷認定結論。

7.工傷認定決定

工傷規定

⑴認定決定包括工傷或視同工傷的認定決定和不屬于工傷或不視同工傷的認定決定

⑵社會保險行政部門應當自受理工傷認定申請之日起60日內作出工傷認定決定。但是事實清楚，權利義務關系明確的，15天內應作出決定。

⑶工傷認定決定應當依法載明必記事項

⑷工傷認定決定應加蓋社會保險行政部門工傷認定專用印章。

8.送達與抄送

⑴社會保險行政部門應當自工傷認定決定作出之日起20個工作日內，將工傷認定決定送達工傷認定申請人以及受傷害職工(或其直系親屬)和用人單位，并抄送社會保險經辦機構。

⑵工傷認定法律文書的送達按照《民事訴訟法》有關送達的規定執行。

9.復議或訴訟

職工或者其直系親屬、用人單位對不予受理決定不服或者對工傷認定決定不服的，可以依法申請行政復議或者提起行政訴訟。

10.資料存檔

工傷認定結束后，社會保險行政部門應將工傷認定的有關資料至少保存50年。

以上就是小編為大家總結的關于工傷認定異議書范本怎么寫相關內容，當我們的對單位所在的勞動部門鑒定的工傷結果有異議的時候，我們是可以再向有關部門申請工傷認定異議書的，工傷鑒定結果直接影響到與我們簽訂勞動合同單位對我們的工傷補償結果的，所有當有異議的時候我們不要妥協，要保護好自己的利益。

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