一、工傷報(bào)銷比例

1.企業(yè)職工醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例

(一)按一檔繳費(fèi)的，在實(shí)施基本藥物制度的一級(jí)醫(yī)院發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用按80%支付(基本藥物按90%支付)，在未實(shí)施基本藥物制度的醫(yī)院住院的按60%支付;二級(jí)醫(yī)院按58%支付;三級(jí)醫(yī)院按45%支付。

(二)按二檔繳費(fèi)的，一級(jí)醫(yī)院按85%支付(基本藥物按90%支付)，二級(jí)醫(yī)院按70%支付，三級(jí)醫(yī)院按60%支付。

(三)未成年居民、特殊群體享受二檔繳費(fèi)的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷的起付標(biāo)準(zhǔn)：一級(jí)醫(yī)院300元，二級(jí)醫(yī)院500元，三級(jí)醫(yī)院700元。惡性腫瘤患者，在一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)因放、化療多次住院的，只扣一次起付線。

2.企業(yè)職工醫(yī)療保險(xiǎn)門診報(bào)銷比例

參保職工在指定的定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就醫(yī)發(fā)生的符合規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)，由普通門診統(tǒng)籌基金按50%的比例支付。參保職工在實(shí)行國(guó)家基本藥物制度的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門診費(fèi)用，其待遇支付不設(shè)起付線;在其他基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的，起付線標(biāo)準(zhǔn)由原來的40元降低為每次30元。一檔普通門診費(fèi)用報(bào)銷限額由原來的60元提高到80元;二檔繳費(fèi)的仍為200元。

3.大病醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)為1.2萬元，即居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后，個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用1.2萬元以下的部分不給予補(bǔ)償。個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用1.2萬元以上(含1.2萬元)、10萬元以下的部分給予50%補(bǔ)償;10萬元以上(含10萬元)、20萬元以下的部分給予60%的補(bǔ)償;20萬元以上(含20萬元)以上的部分給予65%補(bǔ)償。一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)，大病保險(xiǎn)每人最高給予30萬元的補(bǔ)償。

二、工傷保險(xiǎn)報(bào)銷范圍

工傷職工受到事故傷害后，所在單位在第一時(shí)間電話通知或三日之內(nèi)以書面形式向工傷經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)告，并填寫《工傷職工就醫(yī)診治申請(qǐng)表》報(bào)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)。

以下各種發(fā)生在勞動(dòng)能力鑒定中心(以下簡(jiǎn)稱市勞鑒中心)核準(zhǔn)的工傷醫(yī)療期、康復(fù)期內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，屬于工傷醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷范圍：

1、工傷保險(xiǎn)參保人在工傷協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的與工傷相關(guān)的門(急)診、住院的醫(yī)療費(fèi)用。

2、工傷保險(xiǎn)參保人發(fā)生工傷后遵循就近搶救的原則，在非工傷協(xié)議醫(yī)院發(fā)生的與工傷直接相關(guān)的門(急)診、住院的醫(yī)療費(fèi)用。即工傷發(fā)生當(dāng)日的門(急)診、工傷發(fā)生當(dāng)日起7天內(nèi)的住院費(fèi)用。

3、工傷保險(xiǎn)參保人因公出差、公派學(xué)習(xí)、長(zhǎng)駐異地工作，在境內(nèi)本統(tǒng)籌區(qū)外發(fā)生的與工傷直接相關(guān)的門(急)診、住院的醫(yī)療費(fèi)用。

三、工傷保險(xiǎn)報(bào)銷流程

1、發(fā)生工傷24小時(shí)內(nèi)要向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)送工傷報(bào)告表。

2、發(fā)生工傷單位應(yīng)當(dāng)自事故傷害之日或被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日內(nèi)，向勞動(dòng)科提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)，用人單位未在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)提交工傷認(rèn)定申請(qǐng)，在此期間發(fā)生符合工傷保險(xiǎn)條例規(guī)定的工傷待遇等有關(guān)費(fèi)用由該用人單位負(fù)擔(dān)。

3、工傷保險(xiǎn)報(bào)銷所需材料

(一)工傷認(rèn)定決定書(過行政復(fù)議期后)。

(二)發(fā)票原件(本人簽字)。

(三)費(fèi)用明細(xì)，住院病歷，門診病歷要求原件、復(fù)印件。

(四)工傷待遇審批表。

(五)工傷職工如果放棄傷殘等級(jí)鑒定，需本人書寫放棄傷殘等級(jí)鑒定聲明，單位蓋章。

(六)工傷職工如需要評(píng)殘，需到醫(yī)保處填寫勞動(dòng)能力等級(jí)鑒定申報(bào)表。

如果讀者需要法律方面的幫助，歡迎到律霸網(wǎng)進(jìn)行法律咨詢。