________________公安局
逮捕證(存根)
(××)×字第×號
被捕人:×××男或女
××歲,
民族:
籍貫:
工作單位:
職務:
住址:
逮捕原因:
批準機關:
執行單位:
執行人:
逮捕時間:
逮捕地點:
羈押處所:
填發時間:
××××年×月×日×時
填發人:
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