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寧波
門診病歷質量評定標準
來源:
律霸小編整理
·
2025-12-16
·
164人看過
主訴完整：癥狀+(部位)+時間
簡潔、明了，不超過20字
(可不單獨列項，但病史中須含主訴內容)
1無主訴扣1分，不完整扣0.5分不合要求扣0.5分
病史主要病癥的演變
相應的鑒別資料
2無病史扣2分，不完整扣2分
體檢主要陽性體征
必要的陰性體征
2無體檢扣2分，不完整扣1分
診斷寫出初步診斷1無診斷扣1分
處理合理、及時、正確2無處理扣2分，不合理、不及時、不正確各扣1分
簽名簽全名
1未簽名扣1分，無法辨認扣0.5分
其
他
要
求①注明就診日期，急診記至時、分②會診雙方均有高年資醫師簽名③有各種檢查、檢驗報告單
④轉診病人有病情摘要及轉院理由
⑤門診手術要有記錄
⑥書寫整潔、語句通順
⑦封面有項必填
應有而缺的，每項扣0.1分
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