合理期待原則在保險(xiǎn)合同中如何運(yùn)用

來(lái)源: 律霸小編整理 · 2021-03-05 · 507人看過(guò)

案情:

2009年11月23日,原告陳某在被告某保險(xiǎn)公司投保“附加08重大疾病保險(xiǎn)”,投保人和被保險(xiǎn)人均為陳某,保險(xiǎn)金額為20000元,保險(xiǎn)期間自2009年11月26日至2029年11月25日。合同約定的重大疾病第5項(xiàng)為:“冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)(冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù))指為治療嚴(yán)重的冠心病,實(shí)際實(shí)施了開(kāi)胸進(jìn)行的冠狀動(dòng)脈血管旁路移植的手術(shù)。冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)等其他非開(kāi)胸的介入手術(shù)、腔鏡手術(shù)不在保險(xiǎn)范圍。”2011年6月13日,陳某因病住院治療,經(jīng)診斷為“冠心病和不穩(wěn)定性心絞痛”,實(shí)施了“冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)”,共支付醫(yī)療費(fèi)5萬(wàn)余元。出院后,陳某向保險(xiǎn)公司理賠,保險(xiǎn)公司以“冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)”不屬于合同規(guī)定的重大疾病為由拒賠。

分歧

在審理過(guò)程中,圍繞陳某實(shí)施“冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)”是否屬于保險(xiǎn)合同約定的重大疾病范圍,存在兩種觀點(diǎn)。

第一種觀點(diǎn)認(rèn)為,陳某是完全民事行為能力人,其簽訂的保險(xiǎn)合同有效。保險(xiǎn)合同中明確規(guī)定了冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)不在保險(xiǎn)范圍,不屬于合同約定的賠償范圍,陳某簽訂保險(xiǎn)合同時(shí),應(yīng)當(dāng)是知悉合同內(nèi)容的。因此,保險(xiǎn)公司不承擔(dān)支付保險(xiǎn)金的責(zé)任。

另一種觀點(diǎn)認(rèn)為,雖然保險(xiǎn)條款約定了“冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)”不在保險(xiǎn)范圍內(nèi),但陳某所投保的是重大疾病保險(xiǎn),而非重大疾病治療方式保險(xiǎn)。“冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)”和“冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)”都是冠心病的治療方式,名稱不同,功效相同。陳某所患疾病從癥狀、治療及支出情況來(lái)看,應(yīng)當(dāng)屬于普通人所理解的重大疾病,保險(xiǎn)人以具體手術(shù)方式限制重大疾病的范圍,沒(méi)有合理依據(jù)。因此,保險(xiǎn)公司應(yīng)按約履行保險(xiǎn)責(zé)任。

評(píng)析:

筆者同意第二種觀點(diǎn)。

1.以具體手術(shù)方式限定重大疾病范圍不符合一般人的通常理解。對(duì)重大疾病的認(rèn)識(shí),不能將專業(yè)人員的理解等同于非專業(yè)人員和一般人的認(rèn)識(shí)水平。《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范》中所稱的“疾病”是指重大疾病保險(xiǎn)合同約定的疾病、疾病狀態(tài)或手術(shù)。該解釋與通行的醫(yī)療診斷標(biāo)準(zhǔn)不完全一致,也不符合一般人對(duì)重大疾病的通常理解。在人們的通常理解中,重大疾病并不會(huì)與某種具體的手術(shù)方式相聯(lián)系。同樣,按照人們的通常理解,重大疾病保險(xiǎn)保的是在患重大疾病時(shí)被保險(xiǎn)人需支付巨額醫(yī)療費(fèi)用的風(fēng)險(xiǎn)。

2.將具體手術(shù)方式作為判斷重大疾病的標(biāo)準(zhǔn),不具有醫(yī)學(xué)根據(jù)。《健康保險(xiǎn)管理辦法》規(guī)定:“保險(xiǎn)公司在健康保險(xiǎn)產(chǎn)品條款中約定的疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)符合通行的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn),并考慮到醫(yī)療技術(shù)條件發(fā)展的趨勢(shì)。健康保險(xiǎn)合同生效后,被保險(xiǎn)人根據(jù)通行的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)被確定為重大疾病的,保險(xiǎn)公司不得以該診斷標(biāo)準(zhǔn)與保險(xiǎn)合同約定不符為理由拒絕給付保險(xiǎn)金。”該規(guī)定說(shuō)明,重大疾病的診斷的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)以通行醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)診斷而不應(yīng)當(dāng)以保險(xiǎn)人的解釋為標(biāo)準(zhǔn)。作為普通人的理解,重大疾病應(yīng)該是病情嚴(yán)重、費(fèi)用較大、嚴(yán)重影響患者本人及家庭生活的疾病。此外,重大疾病保險(xiǎn)的保險(xiǎn)期往往較長(zhǎng),在如此長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi),隨著醫(yī)療水平的不斷提高,對(duì)某種重大疾病的治療手術(shù)也會(huì)更新?lián)Q代,以投保時(shí)的手術(shù)方式來(lái)限定若干年后被保險(xiǎn)人患重大疾病時(shí)施行的手術(shù),顯然不符合醫(yī)學(xué)的發(fā)展規(guī)律。

3.以具體手術(shù)方式限定重大疾病范圍違背了被保險(xiǎn)人的合理期待。從醫(yī)療的角度來(lái)看,正確的治療方式是醫(yī)生根據(jù)不同患者的病情、病史、體征和各臟器的功能狀況等具體情況綜合評(píng)價(jià)確定,采取風(fēng)險(xiǎn)小而效果好的手術(shù)方式。對(duì)于作為一般患者的被保險(xiǎn)人來(lái)說(shuō),期望的是得到有效的治療。以具體手術(shù)方式限定重大疾病范圍將會(huì)產(chǎn)生被保險(xiǎn)人合理的投保期待無(wú)法實(shí)現(xiàn)的結(jié)果,使重大疾病保險(xiǎn)徒具形式。合理期待原則作為一種“事后救濟(jì)機(jī)制”,是對(duì)保險(xiǎn)人締約說(shuō)明義務(wù)不足或缺失時(shí)的一種補(bǔ)充救濟(jì)措施。突破保險(xiǎn)合同表面上的形式正義,忽略合同條款中的明示條款,而依被保險(xiǎn)人內(nèi)心的合理期待來(lái)強(qiáng)制執(zhí)行,從而實(shí)現(xiàn)實(shí)質(zhì)正義。鑒于本案以手術(shù)方式界定重大疾病存在上述不科學(xué)之處,援引保險(xiǎn)法已有明確規(guī)定的合同解釋原則(如不利解釋原則)不能滿足裁判需要時(shí),法院可忽略合同明示條款規(guī)定,根據(jù)合理期待原則,從人們的通常理解以及滿足被保險(xiǎn)人對(duì)于合同締約目的的合理期待的角度,解釋陳某所患疾病屬于重大疾病,保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)給付陳某重大疾病保險(xiǎn)金。

(作者單位:河南省郟縣人民法院)

相關(guān)法律知識(shí):

保險(xiǎn)合同是投保人與保險(xiǎn)人約定保險(xiǎn)權(quán)利義務(wù)關(guān)系的協(xié)議。投保人是指與保險(xiǎn)人訂立保險(xiǎn)合同,并按照保險(xiǎn)合同負(fù)有支付保險(xiǎn)費(fèi)義務(wù)的人。保險(xiǎn)人是指與投保人訂立保險(xiǎn)合同,并承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金責(zé)任的保險(xiǎn)公司。

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岳靜律師,安徽大學(xué)法學(xué)本科。2002年通過(guò)首屆司法考試,從事法律工作十多年,具有深厚的法律理論功底和豐富的司法辦案經(jīng)驗(yàn)。現(xiàn)為安徽曙春律師事務(wù)所專職律師,主要從事婚姻家庭、勞動(dòng)爭(zhēng)議、工傷索賠、遺產(chǎn)繼承、交通事故理賠、人身?yè)p害賠償、刑事辯護(hù)、仲裁以及企業(yè)法律顧問(wèn)等法律業(yè)務(wù)。

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