案情：

2009年11月23日，原告陳某在被告某保險公司投保“附加08重大疾病保險”，投保人和被保險人均為陳某，保險金額為20000元，保險期間自2009年11月26日至2029年11月25日。合同約定的重大疾病第5項為:“冠狀動脈搭橋術（冠狀動脈旁路移植術）指為治療嚴重的冠心病，實際實施了開胸進行的冠狀動脈血管旁路移植的手術。冠狀動脈支架植入術等其他非開胸的介入手術、腔鏡手術不在保險范圍。”2011年6月13日，陳某因病住院治療，經診斷為“冠心病和不穩定性心絞痛”，實施了“冠狀動脈支架置入術”，共支付醫療費5萬余元。出院后,陳某向保險公司理賠，保險公司以“冠狀動脈支架植入術”不屬于合同規定的重大疾病為由拒賠。

分歧

在審理過程中，圍繞陳某實施“冠狀動脈支架置入術”是否屬于保險合同約定的重大疾病范圍，存在兩種觀點。

第一種觀點認為，陳某是完全民事行為能力人，其簽訂的保險合同有效。保險合同中明確規定了冠狀動脈支架植入術不在保險范圍，不屬于合同約定的賠償范圍，陳某簽訂保險合同時，應當是知悉合同內容的。因此，保險公司不承擔支付保險金的責任。

另一種觀點認為，雖然保險條款約定了“冠狀動脈支架植入術”不在保險范圍內，但陳某所投保的是重大疾病保險，而非重大疾病治療方式保險。“冠狀動脈搭橋術”和“冠狀動脈支架植入術”都是冠心病的治療方式，名稱不同，功效相同。陳某所患疾病從癥狀、治療及支出情況來看，應當屬于普通人所理解的重大疾病，保險人以具體手術方式限制重大疾病的范圍，沒有合理依據。因此，保險公司應按約履行保險責任。

評析：

筆者同意第二種觀點。

1.以具體手術方式限定重大疾病范圍不符合一般人的通常理解。對重大疾病的認識，不能將專業人員的理解等同于非專業人員和一般人的認識水平。《重大疾病保險的疾病定義使用規范》中所稱的“疾病”是指重大疾病保險合同約定的疾病、疾病狀態或手術。該解釋與通行的醫療診斷標準不完全一致，也不符合一般人對重大疾病的通常理解。在人們的通常理解中，重大疾病并不會與某種具體的手術方式相聯系。同樣，按照人們的通常理解，重大疾病保險保的是在患重大疾病時被保險人需支付巨額醫療費用的風險。

2.將具體手術方式作為判斷重大疾病的標準，不具有醫學根據。《健康保險管理辦法》規定：“保險公司在健康保險產品條款中約定的疾病診斷標準應當符合通行的醫學診斷標準，并考慮到醫療技術條件發展的趨勢。健康保險合同生效后，被保險人根據通行的醫學診斷標準被確定為重大疾病的，保險公司不得以該診斷標準與保險合同約定不符為理由拒絕給付保險金。”該規定說明，重大疾病的診斷的標準應以通行醫學標準診斷而不應當以保險人的解釋為標準。作為普通人的理解，重大疾病應該是病情嚴重、費用較大、嚴重影響患者本人及家庭生活的疾病。此外，重大疾病保險的保險期往往較長，在如此長的時間內，隨著醫療水平的不斷提高，對某種重大疾病的治療手術也會更新換代，以投保時的手術方式來限定若干年后被保險人患重大疾病時施行的手術，顯然不符合醫學的發展規律。

3.以具體手術方式限定重大疾病范圍違背了被保險人的合理期待。從醫療的角度來看，正確的治療方式是醫生根據不同患者的病情、病史、體征和各臟器的功能狀況等具體情況綜合評價確定，采取風險小而效果好的手術方式。對于作為一般患者的被保險人來說，期望的是得到有效的治療。以具體手術方式限定重大疾病范圍將會產生被保險人合理的投保期待無法實現的結果，使重大疾病保險徒具形式。合理期待原則作為一種“事后救濟機制”，是對保險人締約說明義務不足或缺失時的一種補充救濟措施。突破保險合同表面上的形式正義，忽略合同條款中的明示條款，而依被保險人內心的合理期待來強制執行，從而實現實質正義。鑒于本案以手術方式界定重大疾病存在上述不科學之處，援引保險法已有明確規定的合同解釋原則（如不利解釋原則）不能滿足裁判需要時，法院可忽略合同明示條款規定，根據合理期待原則，從人們的通常理解以及滿足被保險人對于合同締約目的的合理期待的角度，解釋陳某所患疾病屬于重大疾病，保險公司應當給付陳某重大疾病保險金。

（作者單位：河南省郟縣人民法院）

相關法律知識：

保險合同是投保人與保險人約定保險權利義務關系的協議。投保人是指與保險人訂立保險合同，并按照保險合同負有支付保險費義務的人。保險人是指與投保人訂立保險合同，并承擔賠償或者給付保險金責任的保險公司。