近年來(lái)，隨著我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的不斷發(fā)展，醫(yī)療損害賠償糾紛案件也日益增多，在一定程度上已經(jīng)成為社會(huì)各界密切關(guān)注的焦點(diǎn)和熱點(diǎn)問(wèn)題。由于醫(yī)患雙方的利益沖突、現(xiàn)行法律法規(guī)的多元化以及一些法官由于對(duì)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》以及最高人民法院關(guān)于參照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》審理醫(yī)療糾紛民事案件的通知理解上的分歧，以致造成對(duì)同類型的醫(yī)療損害賠償糾紛案件，不同的法院、不同的法官適用不同的法律規(guī)則、不同的賠償標(biāo)準(zhǔn)、不同的鑒定程序，亦即所謂法律適用的"二元化"、賠償標(biāo)準(zhǔn)的"二元化"、鑒定機(jī)構(gòu)的"二元化"，這就在很大程度上不僅更加激化了醫(yī)患關(guān)系，也使執(zhí)法和法院判決顯得極其的不嚴(yán)肅。

正確適用法律，確保執(zhí)法標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一，始終是人民法院審理醫(yī)療損害賠償糾紛案件應(yīng)該掌握的基本原則。本文僅就醫(yī)療損害賠償糾紛的的含義、責(zé)任性質(zhì)、法律適用及鑒定等問(wèn)題，淺談思考，以求對(duì)審判實(shí)踐有所指導(dǎo)和幫助。

一、關(guān)于醫(yī)療損害賠償糾紛的含義、構(gòu)成及責(zé)任性質(zhì)。

根據(jù)國(guó)務(wù)院2002年9月1日實(shí)施的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第二條的規(guī)定，所謂醫(yī)療事故，就是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門(mén)規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，過(guò)失造成患者人身?yè)p害的事故。從這里，我們不難看出，醫(yī)療事故的構(gòu)成要件應(yīng)該包括以下五個(gè)方面的內(nèi)容：

(一)主體是醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員。這里所說(shuō)的“醫(yī)療機(jī)構(gòu)”是指按照國(guó)務(wù)院1994年2月發(fā)布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的機(jī)構(gòu)。包括從事疾病診斷、治療活動(dòng)的醫(yī)院、衛(wèi)生院、療養(yǎng)院、門(mén)診部、診所、衛(wèi)生所(室)以及急救站等。這里所說(shuō)的“醫(yī)務(wù)人員”則是指經(jīng)過(guò)考核和衛(wèi)生行政機(jī)關(guān)批準(zhǔn)或承認(rèn)取得相應(yīng)資格的各級(jí)各類衛(wèi)生技術(shù)人員，包括從事醫(yī)療工作的衛(wèi)生防疫人員、藥劑人員、護(hù)理人員和其他技術(shù)人員，這些人必須在醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)。醫(yī)療事故是指發(fā)生的場(chǎng)所和活動(dòng)范圍必須是依法取得執(zhí)業(yè)許可或者執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員在其合法的醫(yī)療活動(dòng)中發(fā)生的事故。

(二)造成患者人身?yè)p害的事實(shí)。如果說(shuō)，醫(yī)院在診療過(guò)程中，即使有差錯(cuò)，但未造成患者人身?yè)p害，則也不構(gòu)成醫(yī)療事故。

(三)行為的違法性。這里所指的是導(dǎo)致醫(yī)療事故發(fā)生的直接原因是因?yàn)獒t(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門(mén)規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，其行為違法。

(四)醫(yī)院的過(guò)失行為與患者的人身?yè)p害之間存在因果關(guān)系。這是判斷是否構(gòu)成醫(yī)療事故的一個(gè)重要方面，即患者的人身?yè)p害必須是因醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的過(guò)失行為所造成的。若是因其他原因造成的，就不能構(gòu)成醫(yī)療事故。

(五)主觀上存在過(guò)失。醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在對(duì)患者治療過(guò)程中，主觀上要存在過(guò)失行為，而非故意。這里所說(shuō)的過(guò)失主要是指醫(yī)務(wù)人員在診療過(guò)程中，按其醫(yī)療水平及能力應(yīng)當(dāng)能夠預(yù)見(jiàn)和預(yù)防醫(yī)療事故的發(fā)生，由于其主觀上存在過(guò)失，沒(méi)有預(yù)見(jiàn)或是沒(méi)有采取相應(yīng)的預(yù)防措施，從而導(dǎo)致醫(yī)療事故的發(fā)生。這是構(gòu)成醫(yī)療事故的五個(gè)基本要件，否則，不構(gòu)成醫(yī)療事故。同時(shí)，按照《條例》第四條的規(guī)定，根據(jù)患者人身?yè)p害的程度，醫(yī)療事故可分為四級(jí)：即造成患者死亡、重度殘疾的，是一級(jí)醫(yī)療事故;造成患者中度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致嚴(yán)重功能障礙的，是二級(jí)醫(yī)療事故;造成患者輕度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致一般功能障礙的，是三級(jí)醫(yī)療事故;造成患者明顯人身?yè)p害的其他后果的，是四級(jí)醫(yī)療事故。由此，我們不難理解，按照《條例》的規(guī)定，違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范、常規(guī)，就構(gòu)成過(guò)失，因此造成患者明顯人身?yè)p害的，就構(gòu)成醫(yī)療事故。《條例》中這個(gè)"醫(yī)療事故"的定義，將原來(lái)《醫(yī)療事故處理辦法》中規(guī)定的"損害后果的嚴(yán)重性"取消了。只要有明顯的損害結(jié)果，有過(guò)失，有因果關(guān)系，就構(gòu)成醫(yī)療事故。醫(yī)療事故的外延明顯加大。

從《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》對(duì)醫(yī)療事故的界定，可以看出《條例》突出強(qiáng)調(diào)“過(guò)失”在構(gòu)成醫(yī)療事故責(zé)任要件中的重要性，體現(xiàn)了過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則作為我國(guó)侵權(quán)行為法中最基本的歸責(zé)原則精神。而民事責(zé)任的歸責(zé)原則，是確定行為人民事責(zé)任的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)則。它直接決定著民事責(zé)任的構(gòu)成要件、舉證責(zé)任分配以及賠償范圍等諸多因素，是確定民事責(zé)任的根據(jù)之一。我國(guó)民事責(zé)任的歸責(zé)體系是由過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則、無(wú)過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則和公平責(zé)任原則所構(gòu)成的。所謂過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則，是指以行為人的過(guò)錯(cuò)為承擔(dān)民事責(zé)任要件的歸責(zé)原則。但是，在適用過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則時(shí)，有一種特殊情況，就是當(dāng)行為人的過(guò)錯(cuò)無(wú)法判明，或法律有特別規(guī)定時(shí)，可以實(shí)行過(guò)錯(cuò)推定。法學(xué)理論上亦可稱之為過(guò)錯(cuò)推定原則。它是過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則在具體適用上的一種方法。是根據(jù)損害事實(shí)的發(fā)生推定行為人主觀上有過(guò)錯(cuò)，只有當(dāng)行為人證明自己確無(wú)過(guò)錯(cuò)時(shí)，才免除責(zé)任。過(guò)錯(cuò)推定原則與一般過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則所不同就在于舉證責(zé)任的分配。一般的過(guò)錯(cuò)責(zé)任的舉證責(zé)任在受害人，過(guò)錯(cuò)推定原則實(shí)行舉證責(zé)任的倒置，即把舉證責(zé)任加給致害人，致害人須證明自己無(wú)過(guò)錯(cuò)，否則推定其有過(guò)錯(cuò)。醫(yī)療損害賠償責(zé)任作為一種特殊的民事責(zé)任，即實(shí)行過(guò)錯(cuò)推定原則。《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第四條第(八)項(xiàng)規(guī)定，“因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)方就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任。”在醫(yī)療損害賠償責(zé)任中適用過(guò)錯(cuò)推定原則時(shí)，關(guān)鍵就是舉證責(zé)任，實(shí)行舉證責(zé)任倒置，即醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須對(duì)是否存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)以及醫(yī)療過(guò)錯(cuò)行為與損害結(jié)果之間是否存在因果關(guān)系等負(fù)有舉證責(zé)任。如果舉證不能，將承擔(dān)敗訴的法律后果，即推定為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為又過(guò)錯(cuò)，而且這種過(guò)錯(cuò)行為與患者的人身?yè)p害存在因果關(guān)系。當(dāng)然，實(shí)行舉證責(zé)任倒置，并不是把所有的舉證責(zé)任都推給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，按照最高人民法院民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定，除醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)某些關(guān)鍵證據(jù)負(fù)有舉證責(zé)任外，患方應(yīng)就其與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間是否存在醫(yī)患法律關(guān)系，患方是否存在損害事實(shí)、是否存在實(shí)際損失、損失多少等進(jìn)行舉證，否則，如舉證不能，患方亦應(yīng)承擔(dān)敗訴的法律后果。

二、關(guān)于醫(yī)療損害賠償糾紛的法律適用問(wèn)題

國(guó)務(wù)院《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》實(shí)施后，2003年1月6日最高人民法院發(fā)布了關(guān)于參照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》審理醫(yī)療糾紛民事案件的通知，通知中明確指出“條例施行后發(fā)生的醫(yī)療事故引起的醫(yī)療賠償糾紛，訴到法院的，參照條例的有關(guān)規(guī)定辦理;因醫(yī)療事故以外的原因引起的其他醫(yī)療賠償糾紛，適用民法通則的規(guī)定”。由此可見(jiàn)，最高人民法院在通知中把醫(yī)療損害賠償糾紛分為醫(yī)療事故糾紛和不構(gòu)成醫(yī)療事故的其他醫(yī)療糾紛。如前所述，醫(yī)療事故糾紛就是指因醫(yī)患雙方對(duì)“醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門(mén)規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，過(guò)失造成患者人身?yè)p害”的行為而發(fā)生的民事?tīng)?zhēng)議。而其他醫(yī)療糾紛則應(yīng)該是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者進(jìn)行的診療護(hù)理行為雖不構(gòu)成醫(yī)療事故，但亦造成了患者的人身?yè)p害，從而在醫(yī)患雙方之間發(fā)生的民事?tīng)?zhēng)議。審判實(shí)踐中，對(duì)于構(gòu)成醫(yī)療事故造成人身?yè)p害的賠償案件，執(zhí)行中認(rèn)真參照《條例》的要求和賠償標(biāo)準(zhǔn)追究侵權(quán)責(zé)任并無(wú)太大爭(zhēng)議。而對(duì)于不構(gòu)成"醫(yī)療事故"的所謂其他醫(yī)療糾紛則仁者見(jiàn)仁，智者見(jiàn)智。因其他醫(yī)療賠償糾紛適用《民法通則》的規(guī)定和最高法院關(guān)于人身?yè)p害賠償標(biāo)準(zhǔn)，從而出現(xiàn)了一般醫(yī)療糾紛的賠償明顯高于醫(yī)療事故的賠償標(biāo)準(zhǔn)，出現(xiàn)了損害重卻賠償少，而損害輕則賠償多的不合理現(xiàn)象，甚至有的當(dāng)事人明知已經(jīng)構(gòu)成醫(yī)療事故，卻要走一般醫(yī)療損害賠償程序，這樣就可以按照"醫(yī)療事故以外的的原因引起的其他醫(yī)療賠償糾紛"起訴，并適用民法通則和最高院相關(guān)司法解釋的規(guī)定追究侵權(quán)責(zé)任。其結(jié)果是，構(gòu)成"醫(yī)療事故"的，參照《條例》的規(guī)定，其判決賠償金額較低;不構(gòu)成"醫(yī)療事故"，卻可以適用民法通則和最高法院關(guān)于人身?yè)p害賠償?shù)慕忉專渑袥Q的賠償金反而更高。

國(guó)務(wù)院《條例》和最高院的《通知》相繼出臺(tái)后，醫(yī)務(wù)界、法學(xué)理論界以及審判實(shí)務(wù)界對(duì)醫(yī)療損害賠償糾紛案件的適用法律問(wèn)題一直爭(zhēng)論不休，包括醫(yī)療事故在內(nèi)的醫(yī)療損害賠償糾紛到底應(yīng)該適用哪部法律或法規(guī)，有的認(rèn)為，按照特別法優(yōu)于普通法這一基本的司法的原則，應(yīng)優(yōu)先使用《條例》，因?yàn)椤睹穹ㄍ▌t》屬于普通法，《條例》屬于特別法，特別法應(yīng)該優(yōu)于普通法而優(yōu)先適用;還有的認(rèn)為，按照法律的高階位優(yōu)先適用的原則，《民法通則》屬于上位法，《條例》屬于下位法，當(dāng)上位法和下位法的法律規(guī)定不一致的時(shí)候，應(yīng)優(yōu)先適用上位法即《民法通則》及相關(guān)的司法解釋;還有的干脆就認(rèn)為按照《條例》第四十九條二款的規(guī)定“不屬于醫(yī)療事故的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)賠償責(zé)任。”著名民法學(xué)家梁慧星教授在人民法院報(bào)與四川高院聯(lián)合舉辦的“審理醫(yī)療糾紛案件法律適用問(wèn)題”研討會(huì)上作專題發(fā)言時(shí)就明確指出，按照《條例》關(guān)于"醫(yī)療事故"定義的規(guī)定，不構(gòu)成醫(yī)療事故的，就不應(yīng)該承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任，法庭應(yīng)當(dāng)駁回其訴訟請(qǐng)求。當(dāng)然不能再適用民法通則和最高法院解釋。這些爭(zhēng)論，不能不使法官在審判實(shí)務(wù)中無(wú)所適從。