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隨著我國的經濟和社會的發展，人們的法制觀念和權利意識也不斷提高，醫療事故糾紛逐年增多。如何正確處理醫療事故糾紛，維護醫患雙方的合法權益，促進醫學發展，已成為生活中不容忽視的重要環節。本文通過對醫療事故糾紛案例分析，總結經驗教訓，探索防范和處理醫療事故糾紛的辦法。

一、醫療事故糾紛案例

患兒錢某某,生于2007年10月18日,卒于2007年11月8日。

患兒系孕35+4周在南京市鼓樓醫院婦產科行剖宮產出生,生后反應差,呼吸促,由鼓樓醫院轉入南京市兒童醫院新生兒內科,治療12天后恢復正常,10月30日因骶尾部畸胎瘤轉入新生兒外科,11月3日上午行畸胎瘤切除術,手術順利,術后生命體征平穩。

11月4日上午8:30左右,主任查房后認為患兒病情平穩,為暴露手術切口,將患兒俯臥,并撤去心電監護和吸氧設備,患兒就這樣趴了近3個小時,中間沒有醫護人員查看;11:30左右,家屬看到患兒臉色發紫發青,急按鈴叫來醫護人員,將患兒平臥,同時予以吸氧和心電監護;10分鐘后患兒口唇轉紅,但精神萎靡、面色欠佳,下午即出現腹膨脹,嘔吐黃色液體,X線診為腸梗阻,被告考慮為新生兒壞死性小腸結腸炎(NEC),保守治療效果不好,患兒病情逐漸加重,于11月8日因多臟器功能衰竭死亡。

2007年12月,死者父母委托筆者將南京市兒童醫院訴至法院,要求承擔賠償責任。

二、訴辯意見

1、患方認為,患兒的新生兒壞死性小腸結腸炎(NEC)系醫療過錯行為所致,發生NEC后,醫方未予足夠重視,錯過搶救時機,最終導致患者死亡。

2、醫方認為,醫療行為符合診療常規,治療措施恰當,患兒發生NEC與醫療行為無因果關系,不應承擔責任。

三、鑒定結論

受南京市鼓樓區法院委托,南京市醫學會于2008年7月出具了不屬于醫療事故的鑒定結論,并分析認為:患兒在骶尾部手術后出現缺氧表現與其基礎疾病有關;患兒發生NEC與其自身基礎差(早產兒、低體重兒)、感染、手術創傷等因素有關;患兒發生NEC后,醫方對其內環境變化監測不力,與患方溝通不夠充分。

原告對市級醫療事故鑒定結論不服,申請重新進行法醫學司法鑒定。2008年10月,受法院委托,蘇州大學司法鑒定所出具了法醫司法鑒定結論:1、在發生NEC前,院方對患兒監護不力存在過錯;2、本例患兒病情加重、死亡與其自身疾病條件有關,與院方醫療行為無直接因果關系,但遠方的過錯可能影響NEC的發生和發展。

四、醫事法律評析

1、蘇州大學司法鑒定所“在發生NEC前,院方對患兒監護不力” 的鑒定結論是正確的,筆者作為代理人也予以認可。該鑒定分析說明已經指出“自2007-11-04 09:00至14:00之間缺乏危重癥護理記錄,使患兒發生缺氧的具體時間難以確定。即在發生NEC前,院方對患兒監護不力”,這一過錯具體表現有二:

俯臥位護理不當，俯臥位對患兒可能會產生以下影響:腹部受壓影響腹式呼吸,面頸部受壓可能導致呼吸道阻塞進而發生窒息;且因為這個時期的新生兒還不能抬頭、轉頭、翻身,尚無保護自己的能力,更容易發生意外窒息。為避免發生窒息,一是采取正確的姿勢和保護,如將患兒頭部偏向一側,以棉氣圈墊于頭部,增加舒適感,雙手向上墊于軟枕上,為避免胸腹及關節部受壓,需用空心軟墊墊于前胸、骨盆、髖部、膝和踝等關節處;二是專人陪護或者給予監護,各型監護儀均配有報警系統,醫護人員可根據患兒具體情況,設立報警閾值,以及時發現病情變化。院方將患兒俯臥3個小時,未采取保護措施,不當停監護又沒有安排專人陪護,致使患兒窒息未被及時發現,存在明確過錯。

2、違反一級護理的要求，患兒當天的護理級別是一級護理,相應的護理要求是“密切觀察病情變化,每30分鐘巡視一次”(衛生部《醫院工作制度》第33條“護理工作制度”)。院方違反上述要求,近5小時沒有巡視患兒,同樣致使缺氧沒有被及時發現。而缺氧與NEC的發生直接有關。

3、認可“院方的過錯可能影響NEC的發生和發展”的司法鑒定結論,但院方對NEC的發生應承擔主要責任。司法鑒定分析說明指出“NEC的病因和發病機制可能與早產兒胃腸道功能不成熟、感染、腸粘膜缺血缺氧和攝入高滲溶液有關”,并認為本例患兒系早產兒、加之患有早產兒肺炎,故NEC與其自身疾病條件有關,但缺氧窒息也是發生NEC的原因之一。筆者對這一認定沒有異議,但是對本例患兒而言,筆者認為缺氧窒息應是發生NEC的主要原因,理由如下:患兒雖系早產,但是NEC發生在生后16天,此時的年齡已是38周,胃腸道的發育已達足月兒的標準;腸道感染表現為發熱、嘔吐、腹瀉等癥狀。患兒11月4日前體溫正常,生命體征平穩,禁食無嘔吐,無腹脹,小便有,尿量可(見11月4日9:30病程記錄)故而不存在腸道感染的因素;患兒11月2日晚前一直是配方乳喂養(見十病區危重癥護理記錄單),沒有發生腹脹、嘔吐,2日晚后禁食(見二病區一般護理記錄單),更不會有高滲乳、高滲溶液攝入史;患兒11月3日上午手術,手術滿意,次日上午各項生命體征平穩,無嘔吐、無腹瀉,神志清楚,精神反應均可(見11月4日9:30病程記錄),故手術創傷對NEC的發生沒有產生重大影響。患兒11月4日上午發生缺氧,下午即出現腹脹,從時間的關聯性來看,窒息缺氧導致NEC的可能性更大。

4、被告尚存在市級鑒定已經明確認定的“患兒NEC發生后,醫方對其內環境變化監測不力”的過錯,且與患兒病情的加重以及死亡也應有一定的關系。沒有及時行攝片檢查隨訪NEC疾病初期及進展期每8小時行腹部X線檢查,若腹部體征有明顯改變應立即隨訪X線片(中華醫學會編著《臨床診療指南-小兒內科分冊》74頁)。院方在11月5日考慮NEC后,只有5日、6日、8日三次腹部立位片,對腹部病情的變化跟蹤不及時。沒有重視維持血容量。NEC重癥患兒要加強呼吸管理,要重視血容量維持,當PaO2及PaCO2正常而代酸不能糾正時,要考慮血容量不足(《臨床診療指南-小兒內科分冊》75頁)。院方沒有做過一次血氣分析,對PaO2、PaCO2是否正常有無代酸均不了解,在11月7日出現無尿時,沒有考慮低血容量的因素,仍給予速尿(臨時醫囑單),加重低血容量,促發多臟衰。對手術指征判斷失誤,錯失手術良機根據中國人民解放軍總后勤部衛生部主編《手術學全集-小兒外科手術學》,出現下列情形的應當行手術治療:1、合并腸梗阻,乃因腸管肥厚、水腫、僵硬致使腸內容物通過受限引起;2、腹壁紅腫、發硬、腹肌緊張,常提示腸壞死;3、非手術治療過程中臨床表現惡化,如嗜睡、體溫不升、呼吸暫停、心動徐緩、休克、血小板進行性減少,多提示有腸壞死,應及早手術(114頁)。

5、對照上述規范可見:

1）患兒4日、5日、6日、8日四次腹部平片均提示腸梗阻,此為手術指征之一;

2）根據病程記錄,11月4日、5日“腹脹明顯、腹部靜脈顯露、腹肌緊”,6日“腹壁紅”,7日“腹膨明顯”,8日9:00“腹脹如鼓、腹壁紅”、X線“腹壁致密膨隆”,此為手術指征之二;

3）血小板10月19日191×109,11月5日為155.40×109,6日為71.40×109,呈進行性下降,此為手術指征之三。可見,患兒具有明確的手術指征,院方應行而沒有行手術干預,錯失搶救時機,導致患兒病情不可逆進展,死亡。因此,被告的上述過錯應是明確存在的,且與NEC的發展以及患者最終的死亡具有因果關系。

上文主要針對醫療事故糾紛案例分析，醫療事故糾紛案件雖然還在不斷發生，我們應該加強對醫療機構的管理，預防醫患糾紛的發生。希望大家能從中吸取教訓，盡量避免這樣的情況發生。在現實生活中，如果發生了醫療糾紛，盡量不要大吵大鬧，最好醫患雙方協商解決。

典型的醫療糾紛案例分析

孟某醫療糾紛案

醫療糾紛處理要哪些程序？