勞動仲裁反訴書

范文一

反請求申請人：(姓名、性別、民族、出生年月日、工作單位、住址、等)。

反請求被申請人：(單位名稱、地址及法定代表人或者單位負責人的姓名、職務(wù)等)。

仲裁反請求：

事實和理由：

證據(jù)和證據(jù)來源，證人姓名和住址：此致勞動爭議仲裁委員會

反申請人：(簽名或蓋章)

年月日

附：本申請書副本份

范文二

申訴人王XX，男，漢族，1980年2月24日出生，住.....聯(lián)系電話.

被申訴人浙江XX有限公司，住所地溫嶺市XXXXXX。

法定代表人XXXX聯(lián)系電話XXXXXXX

申請事項

一、裁決雙方解除勞動合同關(guān)系;

二、被申訴人支付申訴人一次性工傷保險待遇項目如下：

1、一次性傷殘補助金：1600元/月X10個月=16000元;

2、一次性工傷醫(yī)療補助金：1725.4元/月X7個月=12077.8元(06年臺州職工月平均工資為1725.4元);

3、一次性傷殘就業(yè)補助金：1725.4元/月X7個月=12077.8元;

4、停工留薪期工資：(36天+105天)X53.3元/天=7515.3元;

5、住院護理費40元/天X36天=1440元;

6、營養(yǎng)費1000元.

以上各項共計50110.9元。

三、被申訴人承擔本案仲裁費。

事實與理由

年月8日，申訴人與被申訴人簽訂勞動合同，確立勞動關(guān)系，合同中確定申訴人受聘從事不銹鋼鉚合崗位工作。合同期限止于年月日。申訴人在工作中報酬方式以計件為主，同崗位月平均工資為1600元。年月日，申訴人在車間整形取鍋時，被沖床壓傷右手，造成其右中指近側(cè)指間關(guān)節(jié)以遠不完全離斷傷、食指中節(jié)指骨開放性骨折伴肌腱、血管、神經(jīng)損傷、皮膚軟組織缺損，環(huán)指中節(jié)指骨開放骨折伴伸肌腱損傷、皮膚軟組織缺損。申訴人受傷后前后住院36天，被申訴人承擔了全部醫(yī)療費及傷殘鑒定費。申訴人受傷事實經(jīng)溫嶺市人事勞動社會保障局依法認定為工傷。申訴人所受傷殘，經(jīng)臺州市勞動鑒定委員會《臺勞鑒[2008]2-5144號勞動能力鑒定結(jié)論》評定為八級傷殘。申訴人出院后經(jīng)醫(yī)生建議休息三個半月，現(xiàn)申訴人為維護自身合法權(quán)益，依據(jù)我國《勞動法》、《工傷保險條例》之規(guī)定，訴至貴院，望依法支持訴請。

證據(jù)及其來源

一、申訴人身份證明;

二、被申訴人工商登記材料;

三、申訴人門診病歷、醫(yī)院休息證明;

四、住院病歷

五、工傷認定決定書;

六、勞動能力鑒定結(jié)論書;

七、勞動合同;

八、證人證言。

此致

某某市勞動局勞動仲裁委

申訴人(單位)：___________(簽名或蓋章)

__________年_______月_________日

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