勞動仲裁申訴書(范本)

申訴人：**性別：**出生年月：，住址：。被訴人：**市興村機械配件廠(以下簡稱**配件廠)，法定代表人：***，職務：，住xxx院內(nèi)。

申訴請求

1、請求被訴人支付申訴人一次性工傷保險待遇。

2、由被訴人支付申訴人醫(yī)療費1270.50元，護理費400元，誤工費500元，伙食補助費300元，交通費100元。

3、案件受理費、處理費，傷殘鑒定費由被訴人承擔。

事實與理由

申訴人于***年3月11日到**配件廠從事沖床工作，2002年6月8日上午10時許，申訴人**在從事沖床工作中被沖床沖傷左手三個半指頭，后被同事送往金華中醫(yī)院治療，出院后，**向**勞動局提出申請，經(jīng)勞動局調(diào)查取證，同年9月14日**勞動局對**作出諸勞社工定字(2002)38號工傷認定書，認定**因工受傷，**配件廠為事故單位。**配件廠對此不服，遂訴至**人民法院，經(jīng)法院審理后，維持了勞動局對**作出的工傷認定書，后**配件廠不服**人民法院作出的(2003)諸行初字第37號行政判決，又向xx中級人民法院上訴，經(jīng)中院審理后，認為原審判決認定事實清楚，適用法律正確，駁回上訴，維持原判，現(xiàn)本判決為終審判決。這說明**是因工受傷，一切費用應該有事故單位**配件廠賠償。

為繳護**的合法權益，根據(jù)國家律、法規(guī)特向勞動爭議仲裁委員會提出仲裁申請，請求依法處理。

此致

xx市勞動爭議促裁委員會

附：本申訴書副本xx份

xx年xx月xx日

注意：

提交仲裁申訴書注意以下幾方面內(nèi)容：

(1)申請仲裁的案件必須是勞動爭議案件(勞務爭議不受理)，而且要符合勞動爭議仲裁委員會的受理范圍。

(2)提出仲裁申請的，必須是該勞動爭議的當事人。朋友、同事、家屬都不能替代申請。

(3)申請仲裁的勞動爭議必須有明確的被申訴人和爭議事實，有請求仲裁的具體要求和理由。

(4)必須在法定申訴時效期間(勞動爭議發(fā)生之日起60日內(nèi))向仲裁委員會提交書面申請書，并按照被申訴人數(shù)提交副本。如果申請的勞動爭議屬集體勞動爭議，當事人應推舉代表參加仲裁，申請仲裁時應提交全體爭議當事人簽名的授權委托書。

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