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勞動仲裁申訴書怎么寫

來源: 律霸小編整理 · 2025-12-16 · 848人看過

勞動仲裁申訴書(范本)

申訴人:**性別:**出生年月:,住址:。被訴人:**市興村機械配件廠(以下簡稱**配件廠),法定代表人:***,職務:,住xxx院內(nèi)。

申訴請求

1、請求被訴人支付申訴人一次性工傷保險待遇。

2、由被訴人支付申訴人醫(yī)療費1270.50元,護理費400元,誤工費500元,伙食補助費300元,交通費100元。

3、案件受理費、處理費,傷殘鑒定費由被訴人承擔。

事實與理由

申訴人于***年3月11日到**配件廠從事沖床工作,2002年6月8日上午10時許,申訴人**在從事沖床工作中被沖床沖傷左手三個半指頭,后被同事送往金華中醫(yī)院治療,出院后,**向**勞動局提出申請,經(jīng)勞動局調(diào)查取證,同年9月14日**勞動局對**作出諸勞社工定字(2002)38號工傷認定書,認定**因工受傷,**配件廠為事故單位。**配件廠對此不服,遂訴至**人民法院,經(jīng)法院審理后,維持了勞動局對**作出的工傷認定書,后**配件廠不服**人民法院作出的(2003)諸行初字第37號行政判決,又向xx中級人民法院上訴,經(jīng)中院審理后,認為原審判決認定事實清楚,適用法律正確,駁回上訴,維持原判,現(xiàn)本判決為終審判決。這說明**是因工受傷,一切費用應該有事故單位**配件廠賠償。

為繳護**的合法權益,根據(jù)國家律、法規(guī)特向勞動爭議仲裁委員會提出仲裁申請,請求依法處理。

此致

xx市勞動爭議促裁委員會

附:本申訴書副本xx份

xx年xx月xx日

注意:

提交仲裁申訴書注意以下幾方面內(nèi)容:

(1)申請仲裁的案件必須是勞動爭議案件(勞務爭議不受理),而且要符合勞動爭議仲裁委員會的受理范圍。

(2)提出仲裁申請的,必須是該勞動爭議的當事人。朋友、同事、家屬都不能替代申請。

(3)申請仲裁的勞動爭議必須有明確的被申訴人和爭議事實,有請求仲裁的具體要求和理由。

(4)必須在法定申訴時效期間(勞動爭議發(fā)生之日起60日內(nèi))向仲裁委員會提交書面申請書,并按照被申訴人數(shù)提交副本。如果申請的勞動爭議屬集體勞動爭議,當事人應推舉代表參加仲裁,申請仲裁時應提交全體爭議當事人簽名的授權委托書。

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