衛(wèi)生部 衛(wèi)生部關(guān)于在省級(jí)和設(shè)區(qū)市級(jí)新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展即時(shí)結(jié)報(bào)工作的指導(dǎo)意見 衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)〔2009〕62號(hào) 各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局： 在省級(jí)和設(shè)區(qū)市級(jí)（以下簡(jiǎn)稱省市級(jí)）新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡(jiǎn)稱新農(nóng)合）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展即時(shí)結(jié)報(bào)工作，是指參合農(nóng)民在省市級(jí)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，出院時(shí)由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定初審并墊付應(yīng)給農(nóng)民的新農(nóng)合補(bǔ)償費(fèi)用，再由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與統(tǒng)籌地區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期結(jié)算的過程。在省市級(jí)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展即時(shí)結(jié)報(bào)工作，有利于方便參合農(nóng)民報(bào)銷醫(yī)藥費(fèi)用，有利于加強(qiáng)對(duì)省市級(jí)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管，也有利于防范不法分子利用虛假發(fā)票報(bào)銷等弄虛作假騙取新農(nóng)合基金行為的發(fā)生，對(duì)鞏固和完善新農(nóng)合制度有著重要的作用。為逐步推行和切實(shí)做好這項(xiàng)工作，提出以下指導(dǎo)意見： 一、工作目標(biāo) 2009年底以前，各省（區(qū)、市）要制定出省市級(jí)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)即時(shí)結(jié)報(bào)實(shí)施辦法。從2010年起，分別選擇1-2家省級(jí)和設(shè)區(qū)市級(jí)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展試點(diǎn)工作，積極探索，創(chuàng)造條件，爭(zhēng)取3年內(nèi)以省為單位實(shí)現(xiàn)參合農(nóng)民在大部分省市級(jí)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院都能即時(shí)結(jié)報(bào)新農(nóng)合補(bǔ)償費(fèi)用的目標(biāo)，切實(shí)方便廣大參合農(nóng)民。已經(jīng)在省市級(jí)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展即時(shí)結(jié)報(bào)工作或其他有條件的地區(qū)，可以適當(dāng)加快工作進(jìn)度。 二、基本原則 （一）先行試點(diǎn)，穩(wěn)步推進(jìn)。開展省市級(jí)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)即時(shí)結(jié)報(bào)工作必須結(jié)合本省（區(qū)、市）的新農(nóng)合管理、醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管和農(nóng)民意愿等實(shí)際情況制定實(shí)施辦法，要通過試點(diǎn)取得經(jīng)驗(yàn)，循序漸進(jìn)，不斷完善。 （二）統(tǒng)一方案，規(guī)范操作。各省（區(qū)、市）應(yīng)制定全省（區(qū)、市）相對(duì)統(tǒng)一的統(tǒng)籌補(bǔ)償方案，原則上在省級(jí)和市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)實(shí)行同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相同起付線、補(bǔ)償比，并統(tǒng)一新農(nóng)合補(bǔ)償封頂線。要制定能滿足省市級(jí)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治疑難重癥需要和適應(yīng)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平的新農(nóng)合報(bào)銷藥物目錄和診療項(xiàng)目補(bǔ)償范圍，明確目錄外用藥費(fèi)用比例等，統(tǒng)一工作流程和結(jié)算方法。 （三）健全機(jī)制，完善服務(wù)。各省（區(qū)、市）要進(jìn)一步加強(qiáng)和完善新農(nóng)合信息化建設(shè)，逐步實(shí)現(xiàn)省市級(jí)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與統(tǒng)籌地區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)的互聯(lián)互通。省市級(jí)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要積極參與和配合，改進(jìn)和完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理運(yùn)行機(jī)制，提高服務(wù)質(zhì)量，規(guī)范服務(wù)行為，方便參合農(nóng)民看病就醫(yī)和結(jié)算報(bào)銷，保證新農(nóng)合基金合理使用。 三、合理確定省市級(jí)即時(shí)結(jié)報(bào)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 原則上由同級(jí)衛(wèi)生行政部門確定省市級(jí)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并建立嚴(yán)格的準(zhǔn)入與退出機(jī)制，進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)管，對(duì)年度考核不合格的，應(yīng)及時(shí)取消其定點(diǎn)資格。統(tǒng)籌地區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)結(jié)合病人就醫(yī)流向、疾病分布等因素，在省市級(jí)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中確定開展即時(shí)結(jié)報(bào)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，簽訂即時(shí)結(jié)報(bào)工作服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利、義務(wù)和責(zé)任等，并向社會(huì)公布名單。即時(shí)結(jié)報(bào)工作服務(wù)協(xié)議可由上級(jí)衛(wèi)生行政部門統(tǒng)一組織本轄區(qū)內(nèi)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與省市級(jí)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別簽訂，有條件的地區(qū)也可由上級(jí)衛(wèi)生行政部門代表本轄區(qū)內(nèi)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與省市級(jí)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一簽訂，在轄區(qū)內(nèi)通行。 四、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要做好即時(shí)結(jié)報(bào)服務(wù)工作 省市級(jí)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全即時(shí)結(jié)報(bào)相關(guān)工作制度，規(guī)范相應(yīng)工作程序，指定科室或?qū)Ｈ斯芾怼⒔?jīng)辦具體業(yè)務(wù)，應(yīng)安排不少于2名專職工作人員（財(cái)務(wù)和醫(yī)務(wù)人員），并配備計(jì)算機(jī)、復(fù)印機(jī)等辦公設(shè)施。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在辦理出院手續(xù)窗口附近應(yīng)設(shè)立有明顯標(biāo)識(shí)的即時(shí)結(jié)報(bào)窗口，內(nèi)部局域網(wǎng)應(yīng)設(shè)置省級(jí)統(tǒng)一的新農(nóng)合基本用藥目錄、診療項(xiàng)目等標(biāo)識(shí)，工作人員要嚴(yán)格核實(shí)參合患者身份，主動(dòng)提醒參合患者帶齊即時(shí)結(jié)報(bào)所需材料，免費(fèi)提供住院費(fèi)用清單等材料。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要對(duì)職工進(jìn)行新農(nóng)合政策培訓(xùn)，并利用宣傳欄、電子屏、宣傳單、院報(bào)等宣傳新農(nóng)合即時(shí)結(jié)報(bào)政策、補(bǔ)償程序和所需材料等。要實(shí)行服務(wù)承諾、醫(yī)療收費(fèi)、藥品價(jià)格“三公開”，并適當(dāng)降低參合患者預(yù)交金的數(shù)額，嚴(yán)格入出院標(biāo)準(zhǔn)，做到合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費(fèi)。專職工作人員要加強(qiáng)與各統(tǒng)籌地區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的信息溝通，要設(shè)置舉報(bào)投訴電話和信箱，主動(dòng)接受監(jiān)督。 五、建立及時(shí)結(jié)算撥付機(jī)制 統(tǒng)籌地區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂的服務(wù)協(xié)議中應(yīng)明確定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付款的結(jié)算撥付程序和時(shí)間規(guī)定，保證墊付款及時(shí)結(jié)算撥付。一般應(yīng)在一個(gè)月內(nèi)結(jié)付新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付款，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可定期將上月住院參合農(nóng)民補(bǔ)償材料直接寄送新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)行先結(jié)付后審核的辦法。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在后期審核中，發(fā)現(xiàn)不符合新農(nóng)合政策的補(bǔ)償內(nèi)容，應(yīng)主動(dòng)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)溝通，按服務(wù)協(xié)議在下期回付款中予以扣除。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在即時(shí)結(jié)報(bào)工作中發(fā)生爭(zhēng)議，雙方協(xié)商難以達(dá)成一致意見時(shí)，由負(fù)責(zé)確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格的衛(wèi)生行政部門根據(jù)核實(shí)的情況或?qū)＜視?huì)審意見裁定。 六、建立簡(jiǎn)便、規(guī)范的轉(zhuǎn)診制度 參合農(nóng)民因病情需要轉(zhuǎn)到省市級(jí)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，應(yīng)在統(tǒng)籌地區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行轉(zhuǎn)診備案，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要主動(dòng)告知相關(guān)注意事項(xiàng)和域外所有可開展即時(shí)結(jié)報(bào)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱，由參合農(nóng)民自主選擇。急診或外出務(wù)工參合農(nóng)民可先就診，一周內(nèi)或出院前通過電話告知統(tǒng)籌地區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。有條件的地區(qū)，可以進(jìn)一步簡(jiǎn)化轉(zhuǎn)診制度，通過合理調(diào)整新農(nóng)合統(tǒng)籌補(bǔ)償方案中不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付線和補(bǔ)償比例，或者對(duì)于經(jīng)轉(zhuǎn)診備案和未經(jīng)轉(zhuǎn)診備案的采用不同的補(bǔ)償比例來引導(dǎo)參合農(nóng)民的合理就醫(yī)流向，方便參合農(nóng)民就醫(yī)。 七、加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo) 各級(jí)衛(wèi)生行政部門要充分認(rèn)識(shí)在新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展即時(shí)結(jié)報(bào)工作的重要意義，精心組織，密切配合，抓好試點(diǎn)，扎實(shí)推進(jìn)。要利用多種形式大力宣傳，讓廣大參合農(nóng)民了解即時(shí)結(jié)報(bào)的主要政策和具體做法。要組織專家進(jìn)行定期或不定期的抽查，加強(qiáng)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為和即時(shí)結(jié)報(bào)工作的監(jiān)管，確保把這項(xiàng)切實(shí)方便農(nóng)民的工作做細(xì)做實(shí)做好，促進(jìn)新農(nóng)合制度健康深入發(fā)展。 二〇〇九年六月二十四日