各省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團安全生產監督管理局：

　　根據《建設項目職業衛生“三同時”監督管理暫行辦法》(國家安全監管總局令第51號)的有關規定，我局修訂了《建設項目職業病危害預評價報告審核(備案)申請書》等3種文書的格式和內容要求，現印發給你們(電子文本可從國家安全監管總局政府網站下載)，自2012年6月1日起使用。

　　附件：1.建設項目職業病危害預評價報告審核(備案)申請書

　　2.建設項目職業病防護設施設計審查申請書

　　3.建設項目職業病防護設施竣工驗收(備案)申請書

　　國家安全生產監督管理總局辦公廳

　　二〇一二年五月二十八日

　　附件1

　　建設項目職業病危害預評價報告審核(備案)申請書

　　建設項目名稱

　　建設單位(公章)

　　申 請 日 期

　　填　 寫 　說　 明

　　一、申請書由申請新建、改建、擴建建設項目和技術改造、技術引進項目(以下統稱建設項目)職業病危害預評價報告審核(備案)的建設單位填寫，一式兩份。

　　二、申請書用鋼筆、簽字筆填寫或者用打印機打印文本，字跡要清晰、工整。

　　三、申請書中“職業病危害類別”欄根據建設項目職業病危害預評價報告結論選擇填寫;職業病危害類別一般的建設項目在“申請類別”欄選擇備案，其他危害類別的建設項目選擇“審核”。

　　四、申請書中“申報材料”欄的“申請建設項目職業病危害預評價報告審核(備案)的公函”由建設單位主管部門出具。屬于國家安全監管總局受理范圍的建設項目，建設單位為國有企業及其所屬獨資分(子)公司、控股公司及下屬單位的，主管部門指國有企業集團公司(總公司);其他類型的建設單位，其主管部門為建設單位本身。屬于省級及以下安全監管部門受理范圍的建設項目，建設單位主管部門由省級安全監管部門規定。

　　項目名稱

　　項目地址

　　項目性質 新建□ 改建□ 擴建□ 技術改造□ 技術引進□

　　法定代表人 項目負責人

　　聯系人 聯系電話

　　總投資概算(萬元) 職業衛生投資概算(萬元)

　　建設單位地址 郵政編碼

　　設計單位

　　預評價單位

　　職業病危害類別 一般□ 較重□ 嚴重□

　　申請類別 備案□ 審核□

　　申報材料：

　　□ 1. 申請建設項目職業病預評價報告審核(備案)的公函 (2份)

　　□ 2. 建設項目職業病危害預評價報告 (2份)

　　□ 3. 建設單位和職業衛生專家對預評價報告的評審意見 (2份)

　　□ 4. 職業病危害預評價機構的資質證明(影印件) (2份)

　　□ 5. 其他相關材料 (2份)

　　主管部門意見：

　　主管部門領導(簽名)： (單位公章)

　　年 月 日

　　附件2

　　建設項目職業病防護設施設計審查申請書

　　建設項目名稱

　　建設單位(公章)

　　申 請 日 期

　　填　 寫 　 說 　明

　　一、申請書由申請新建、改建、擴建建設項目和技術改造、技術引進項目(以下統稱建設項目)職業病防護設施設計審查的建設單位填寫，一式兩份。

　　二、申請書用鋼筆、簽字筆填寫或者用打印機打印文本，字跡要清晰、工整。

　　三、申請書中“申報材料”欄的“申請建設項目職業病防護設施設計審查的公函”由建設單位主管部門出具。屬于國家安全監管總局受理范圍的建設項目，建設單位為國有企業及其所屬獨資分(子)公司、控股公司及下屬單位的，主管部門指國有企業集團公司(總公司);其他類型的建設單位，其主管部門為建設單位本身。屬于省級及以下安全監管部門受理范圍的建設項目，建設單位主管部門由省級安全監管部門規定。

　　項目名稱

　　項目地址

　　項目性質 新建□ 改建□ 擴建□ 技術改造□ 技術引進□

　　法定代表人 項目負責人

　　聯系人 聯系電話

　　總投資概算(萬元) 職業衛生投資概算(萬元)

　　建設單位地址 郵政編碼

　　設計單位

　　職業病危害預評價報告審核 報告編制單位 審核機關

　　審核時間 審核批準文號

　　申報材料：

　　□ 1. 申請建設項目職業病防護設施設計審查的公函 (2份)

　　□ 2. 建設項目立項審批文件(復印件) (2份)

　　□ 3. 建設項目職業病防護設施設計專篇 (2份)

　　□ 4. 建設單位和職業衛生專家對職業病防護設施設計專篇的評審意見 (2份)

　　□ 5. 建設項目職業病防護設施設計單位的資質證明(影印件) (2份)

　　□ 6. 建設項目職業病危害預評價報告的批復(復印件) (2份)

　　□ 7. 其他相關材料 (2份)

　　主管部門意見：

　　主管部門領導(簽名)： (單位公章)

　　年 月 日

　　附件3

　　建設項目職業病防護設施竣工驗收(備案)申請書

　　建設項目名稱

　　建設單位(公章)

　　申 請 日 期

　　填　 寫 　 說 　明

　　一、申請書由申請新建、改建、擴建建設項目和技術改造、技術引進項目(以下統稱建設項目)職業病防護設施竣工驗收(備案)的建設單位填寫，一式兩份。

　　二、申請書用鋼筆、簽字筆填寫或者用打印機打印文本，字跡要清晰、工整。

　　三、申請書中“職業病危害類別”欄根據建設項目職業病危害預評價報告結論選擇填寫;職業病危害類別一般的建設項目在“申請類別”欄選擇備案，其他危害類別的建設項目選擇“審核”。

　　四、申請書中“申報材料”欄的“申請建設項目職業病防護設施竣工驗收(備案)的公函”由建設單位主管部門出具。屬于國家安全監管總局受理范圍的建設項目，建設單位為國有企業及其所屬獨資分(子)公司、控股公司及下屬單位的，主管部門指國有企業集團公司(總公司);其他類型的建設單位，其主管部門為建設單位本身。屬于省級及以下安全監管部門受理范圍的建設項目，建設單位主管部門由省級安全監管部門規定。

　　項目名稱

　　工程地址

　　項目性質 新建□ 改建□ 擴建□ 技術改造□ 技術引進□

　　法定代表人 項目負責人

　　聯系人 聯系電話

　　總投資概算(萬元) 其中：職業衛生投資 萬元

　　實際總投資(萬元) 其中：職業衛生實際投資 萬元

　　建設單位地址 郵政編碼

　　職業病危害預評價報告審核或備案 報告編制單位 審核或備案機關

　　審核或備案時間 審核批準或備案文號

　　職業病危害類別 一般□ 較重□ 嚴重□

　　嚴重職業病危害建設項目職業病防護設施設計審查 設計單位 審查機關

　　審查時間 審查批準文號

　　職業病危害控制效果評價單位

　　申請類別 備案□ 驗收□

　　職業健康檢查 職工總人數 男 女

　　職業病危害

　　接觸人數

　　上崗前體檢人數

　　體檢合格人數

　　職業禁忌癥人數

　　職業衛生培訓 受培訓負責人 培訓單位

　　應培訓人數 實際培訓人數

　　職業衛生

　　管理措施 職業病防治計劃和實施方案 有 □ 無□

　　設置或指定的職業衛生管理機構 有 □ 無□

　　職業衛生管理制度和操作規程 有 □ 無□

　　職業衛生檔案和健康監護檔案 有 □ 無□

　　職業病危害事故應急救援預案 有 □ 無□

　　申報材料：

　　□ 1. 申請建設項目職業病防護設施竣工驗收(備案)的公函 (2份)

　　□ 2. 建設項目職業病危害預評價報告備案通知書/審核批復文件(復印件)(2份)

　　□ 3. 建設項目立項審批文件(復印件) (2份)

　　□ 4. 建設項目職業病防護設施設計專篇/設計專篇審查批復文件(復印件)(2份)

　　□ 5. 建設項目職業病危害控制效果評價機構資質證明(影印件) (2份)

　　□ 6. 建設項目職業病危害控制效果評價報告 (2份)

　　□ 7. 建設單位和職業衛生專家對職業病危害控制效果評價報告的評審意見(2份)

　　□ 8. 建設項目職業病防護設施竣工自行驗收情況報告 (2份)

　　□ 9. 建設項目職業病防護設施施工單位和監理單位資質證明(影印件) (2份)

　　□ 10. 其他相關材料 (2份)

　　主管部門意見：

　　主管部門領導(簽名)： (單位公章)

　　年 月 日