《哈爾濱市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》已經2007年9月21日市人民政府第13次常務會議通過，現予發(fā)布，自發(fā)布之日起施行。

　　二〇〇七年十一月一日

　　哈爾濱市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法

　　第一章　總　則

　　第一條　為進一步完善醫(yī)療保險制度，建立覆蓋城鎮(zhèn)全體居民的醫(yī)療保障體系，保障城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療需求，根據《國務院關于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導意見》的相關規(guī)定，結合我市實際，制定本辦法。

　　第二條　凡在本市市區(qū)具有城鎮(zhèn)戶籍，且未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險范圍的下列人員(不含在校大學生)，均可依據本辦法參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險：

　　(一)18周歲以上(含18周歲)的非從業(yè)居民(以下簡稱“成人居民”);

　　(二)未滿18周歲城鎮(zhèn)居民，包括嬰幼兒(不含出生28天以內的新生兒)、學齡前兒童、中小學階段學生(包括中等專業(yè)學校、技工學校、中等職業(yè)技術學校、特殊學校就讀的在籍學生)(以下簡稱“學生兒童”)。

　　第三條　本辦法由市勞動保障行政部門負責組織實施。

　　市醫(yī)療保險經辦機構依照本辦法的規(guī)定，具體負責承辦城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的參保資格審定、費用征繳、醫(yī)療費用支付、就醫(yī)管理等日常工作。

　　區(qū)勞動保障行政部門及醫(yī)療保險經辦機構、街道辦事處、社區(qū)勞動保障服務機構具體負責城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保登記、信息變更以及政策咨詢等工作。

　　市發(fā)展改革、財政、衛(wèi)生、民政、教育、藥品監(jiān)督、公安以及殘聯等部門，應當按照各自的職能，做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險有關工作。

　　第四條　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度堅持下列原則：

　　(一)低水平起步，合理確定籌資水平和保障標準，重點保障城鎮(zhèn)非從業(yè)居民的大病醫(yī)療需求；

　　(二)參保城鎮(zhèn)居民權利與義務相對應，保障待遇與籌資水平相適應；

　　(三)醫(yī)療保險費由家庭、政府共同承擔；

　　(四)基金的使用堅持以收定支、收支平衡、略有結余；

　　(五)實行屬地管理，市級統籌。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的基本政策、標準和管理措施等與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度相銜接，逐步探索建立籌資水平、繳費年限和待遇水平掛鉤的機制；

　　(六)鼓勵勞動年齡內具有勞動能力的城鎮(zhèn)居民，通過多種方式就業(yè)，參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。

　　第五條　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政府補助資金納入地方財政預算。

　　第六條　基本醫(yī)療保險基金主要用于參保城鎮(zhèn)居民住院和特殊疾病門診支出，不建立個人賬戶，實行醫(yī)療保險卡管理。

　　第七條　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度實行定點醫(yī)療、轉診醫(yī)療管理。

　　第二章　繳費和補助

　　第八條　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費由家庭、政府共同承擔。

　　(一)成人居民籌資標準為每人每年330元。其中，政府補助60元，個人繳納270元。

　　對于低保對象、重度殘疾人和低收入家庭60周歲以上的老年人，政府補助265元，個人繳納65元。

　　(二)學生兒童籌資標準為每人每年90元。其中，政府補助60元，家庭繳納30元。

　　對屬于低保對象的或重度殘疾的學生兒童，政府每人每年補助80元，家庭繳納10元。

　　第九條　新參保的城鎮(zhèn)居民應于每年9月1日至12月20日持戶口、身份證原件及其復印件、近期免冠一寸彩色照片2張到戶籍所在區(qū)社區(qū)勞動保障服務機構辦理參保手續(xù)。

　　低保對象和低收入家庭60周歲以上老年人，應當提供《哈爾濱市城鎮(zhèn)居民最低生活保障證》及低收入證明;重度殘疾人員應當提供《中華人民共和國殘疾人證》。

　　學生兒童由所在學校或托幼機構到市醫(yī)療保險經辦機構統一辦理參保登記和繳費手續(xù)。

　　新生兒可在出生28天后由家長持相關材料到戶籍所在區(qū)社區(qū)勞動保障服務機構辦理參保手續(xù)。自繳費下月起享受基本醫(yī)療保險待遇。

　　第十條　參保城鎮(zhèn)居民辦理參保登記后，在規(guī)定繳費期內到指定銀行一次性足額繳存當期應繳醫(yī)療保險費，由銀行代收。

　　社區(qū)勞動保障服務機構對申報資料審核無誤后，將基礎信息錄入計算機，實時上傳到市醫(yī)療保險經辦機構。

　　市醫(yī)療保險經辦機構為參保城鎮(zhèn)居民制作《哈爾濱市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險證》，交由社區(qū)勞動保障服務機構組織發(fā)放。

　　第十一條　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費實行按年預收制，每年9月1日至12月20日為城鎮(zhèn)居民繳納下一年度基本醫(yī)療保險費的繳費期。

　　第十二條　參保城鎮(zhèn)居民出國定居、參軍、升學(大學)、戶籍遷出、死亡等，保險關系自行終止，所繳費用不予退回。

　　第十三條　城鎮(zhèn)居民參保后按規(guī)定轉為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險或政府其他醫(yī)療保障形式的，不再享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇，所繳費用不予退回。

　　第十四條　市醫(yī)療保險經辦機構每年編制1次城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費政府補助計劃，并報市財政部門。

　　第三章　基本醫(yī)療保險待遇

　　第十五條　成人居民辦理參保手續(xù)并足額繳納基本醫(yī)療保險費的，自繳費次年1月1日起享受基本醫(yī)療保險待遇。學生兒童按學年度繳納醫(yī)療保險費，并自繳費次月起享受基本醫(yī)療保險待遇。

　　第十六條　參保城鎮(zhèn)居民住院，執(zhí)行國家、省制定的有關藥品目錄、診療項目及服務設施范圍等規(guī)定。

　　第十七條　參保城鎮(zhèn)居民應當在市勞動保障部門確定的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構就醫(yī)(以下簡稱“定點醫(yī)療機構”)。發(fā)生醫(yī)療費用在起付標準以下的，由個人支付。起付標準按下列規(guī)定執(zhí)行：

　　(一)成人居民在社區(qū)衛(wèi)生服務機構住院的，為200元;在一級醫(yī)療機構住院的，為240元;在二級醫(yī)療機構住院的，為480元;在三級醫(yī)療機構住院的，為720元。

　　(二)學生兒童在社區(qū)衛(wèi)生服務機構住院的，為150元;在一級醫(yī)療機構住院的，為200元;在二級醫(yī)療機構住院的，為300元;在三級醫(yī)療機構住院的，為400元。

　　一個自然年度內自第2次住院起，起付標準降低10%，多次住院的執(zhí)行第2次住院起付標準。

　　第十八條　一次性住院是指病人辦理一次入院、出院手續(xù)的過程。緊急搶救與住院不間斷的，視為一次性住院。住院5日內確診為傳染病需轉入專科醫(yī)院的，經批準可視為一次性住院，執(zhí)行較高類別醫(yī)院的起付標準。一次性住院過程跨年度的，按治療終結時間確定年度。

　　第十九條　參保城鎮(zhèn)居民在定點醫(yī)療機構住院，應當向定點醫(yī)療機構預交一定數額的預付金，用于支付應當由個人負擔部分的費用。

　　第二十條　精神病患者在專科醫(yī)療機構住院，不設起付標準，符合統籌基金支付范圍的醫(yī)療費用由個人負擔25%.

　　第二十一條　參保城鎮(zhèn)居民在定點醫(yī)療機構住院發(fā)生的醫(yī)療費用超過統籌基金起付標準以上，最高支付限額以下部分，由統籌基金和個人根據醫(yī)療機構等級按相應比例分擔。

　　成人居民發(fā)生的住院醫(yī)療費用按下列比例分擔：

　　(一)在社區(qū)衛(wèi)生服務機構住院的，統籌基金支付65%，個人負擔35%；

　　(二)在一級醫(yī)療機構住院的，統籌基金支付60%，個人負擔40%；

　　(三)在二級醫(yī)療機構住院的，統籌基金支付55%，個人負擔45%；

　　(四)在三級醫(yī)療機構(不含本市部分省屬轉診醫(yī)院)，統籌基金支付50%，個人負擔50%。

　　學生兒童發(fā)生的住院醫(yī)療費用由統籌基金支付70%，個人負擔30%。

　　部分省屬醫(yī)院確定為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險轉診醫(yī)療機構。因病情需要，經市醫(yī)療保險經辦機構批準轉往部分省屬醫(yī)療機構治療的，所發(fā)生的住院醫(yī)療費用個人負擔比例提高5%.轉診醫(yī)療機構的范圍由市醫(yī)療保險經辦機構根據醫(yī)療保險統籌基金積累情況另行確定。

　　第二十二條　參保城鎮(zhèn)居民在一個自然年度內住院醫(yī)療費用實行統籌基金最高支付限額制，最高支付限額為3.5萬元。學生兒童按學年度結算。

　　第二十三條　城鎮(zhèn)居民特殊疾病門診治療納入統籌基金支付范圍。在一個自然年度內門診和住院醫(yī)療費用達到統籌基金最高支付限額的，對成人居民統籌基金再支付最高不超過0.5萬元;對學生兒童統籌基金再支付最高不超過2.5萬元。

　　特殊疾病是指惡性腫瘤放化療、尿毒癥血液(腹膜)透析和腎移植術后抗排異治療。學生兒童特殊疾病除上述病種外還包括血友病、再生障礙性貧血、系統性紅斑狼瘡。

　　參保城鎮(zhèn)居民特殊疾病實行定點醫(yī)療管理。特殊疾病病種的統籌基金支付標準由市勞動保障部門另行制定。

　　第二十四條　下列情況發(fā)生的符合支付范圍的住院醫(yī)療費，先由個人墊付，治療終結后，持相關材料到市醫(yī)療保險經辦機構按照規(guī)定報銷：

　　(一)參保城鎮(zhèn)居民在外地(不含境外)探親、旅游，發(fā)生符合城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險規(guī)定范圍的急診一次性住院的;以及發(fā)生符合城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險規(guī)定范圍，在本市非城鎮(zhèn)居民定點醫(yī)療機構急診搶救，在入院后5個工作日內告知市醫(yī)療保險經辦機構的;

　　(二)因病情需要，經市勞動保障行政部門批準轉往異地醫(yī)療機構治療的;

　　(三)參保城鎮(zhèn)居民常駐外地的，男年滿60周歲，女年滿55周歲，到市醫(yī)療保險經辦機構辦理了異地醫(yī)療手續(xù)，并在選定的當地定點醫(yī)療機構住院的。

　　本條前款(一)、(二)項規(guī)定人員使用醫(yī)療保險統籌基金的起付標準和個人負擔比例相應提高20%.

　　第二十五條　參保城鎮(zhèn)居民未按規(guī)定繳納醫(yī)療保險費，在3個月內補足欠費的，自補繳欠費2個月后方可享受醫(yī)療保險待遇。超過3個月以上的，在次年規(guī)定的參保繳費期內重新辦理參保手續(xù)。中斷繳費期間所發(fā)生的醫(yī)療費用醫(yī)療保險統籌基金不予支付。

　　第二十六條　有下列情形之一的，參保城鎮(zhèn)居民就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用統籌基金不予支付：

　　(一)在國外或港、澳、臺地區(qū)治療的；

　　(二)打架斗毆、酗酒、自殘、自殺、吸毒及違法犯罪致傷的；

　　(三)交通事故、意外傷害、醫(yī)療事故等致傷的；

　　第二十七條　參保城鎮(zhèn)居民不準有下列行為：

　　(一)偽造、涂改處方、費用單據等憑證；

　　(二)向他人提供醫(yī)療保險證件、冒名頂替就醫(yī)。

　　第四章　基金管理

　　第二十八條　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的來源：

　　(一)參保城鎮(zhèn)居民繳納的基本醫(yī)療保險費和政府投入的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療補助資金；

　　(二)基本醫(yī)療保險基金的利息和增值收入。

　　第二十九條　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金納入社會保障基金財政專戶統一管理，單獨列賬，專款專用，任何單位和個人不得擠占、挪用。

　　第五章　醫(yī)療服務監(jiān)督與管理

　　第三十條　市醫(yī)療保險經辦機構應當與城鎮(zhèn)居民定點醫(yī)療機構簽訂協議，明確雙方的責任、權利和義務。

　　第三十一條　城鎮(zhèn)居民定點醫(yī)療機構應當因病施治，合理檢查，合理用藥，并按規(guī)定與住院參保城鎮(zhèn)居民簽訂住院協議，及時提供一日清單及費用明細。

　　第三十二條　市勞動保障部門負責對城鎮(zhèn)居民定點醫(yī)療機構執(zhí)行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策、規(guī)定以及履行有關管理職責的情況進行監(jiān)督檢查，定點醫(yī)療機構應當予以配合。

　　第三十三條　定點醫(yī)療機構不準有下列行為：

　　(一)收費項目不執(zhí)行明碼標價；

　　(二)使用不合格的專用處方、單據和賬表；

　　(三)收治冒名頂替人員住院；

　　(四)串換病種或者將不屬于《診療項目》、《藥品目錄》和《服務設施范圍和支付標準》的疾病、藥品和服務等列入醫(yī)療保險統籌基金支付范圍；

　　(五)超出患者病情需要進行檢查、治療、用藥。

　　(六)利用工作之便以參保城鎮(zhèn)居民名義開藥。

　　第三十四條　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險管理工作人員不準有下列行為：

　　(一)未按規(guī)定將醫(yī)療保險費列入醫(yī)療保險統籌基金賬戶；

　　(二)貪污、挪用基本醫(yī)療保險金；

　　(三)違反基本醫(yī)療保險金管理規(guī)定，造成基金流失；

　　(四)擅自減、免或者增加個人繳費基數；

　　(五)擅自更改醫(yī)療保險待遇；

　　(六)徇私舞弊、索賄受賄。

　　第六章　法律責任

　　第三十五條　對違反本辦法規(guī)定的，由市勞動保障行政部門責令限期改正，逾期不改正的，按下列規(guī)定處理;構成犯罪的，依法追究刑事責任：

　　(一)違反本辦法第二十七條規(guī)定的，追回已支付的醫(yī)療費，處以500元以上1000元以下罰款；

　　(二)違反本辦法第三十一條規(guī)定的，不予支付醫(yī)療保險統籌基金支付的醫(yī)療費用；

　　(三)違反本辦法第三十三條(二)項規(guī)定的，處以200元以上500元以下罰款；

　　(四)違反本辦法第三十三條(三)、(四)、(五)、(六)項規(guī)定的，處以違法金額3倍以上5倍以下罰款;造成不良后果的，市勞動保障行政部門可以取消其定點資格。

　　第三十六條　違反本辦法第三十三條(一)項規(guī)定的，由物價部門按有關規(guī)定處罰。

　　第三十七條　違反本辦法第三十四條規(guī)定的，按干部管理權限予以行政處分;構成犯罪的，依法追究其刑事責任。

　　第三十八條　參保城鎮(zhèn)居民、定點醫(yī)療機構、醫(yī)療保險經辦機構之間發(fā)生有關城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險爭議時，由爭議雙方協商解決;協商未達成一致的，依法進行仲裁或者由勞動保障行政部門提出處理意見。對勞動保障行政部門提出的處理意見不服的，可以提起行政訴訟。

　　第七章　附　則

　　第三十九條　已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險并與企業(yè)解除勞動關系的人員，由于健康狀況無法就業(yè)或經濟困難無力辦理醫(yī)療保險續(xù)接的，可按本辦法規(guī)定參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，達到法定退休年齡時，以上年度市區(qū)在崗職工平均工資為基數，按9.5%或5%的繳費比例辦理城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險續(xù)接手續(xù)，一次補足15年所差合計年限的醫(yī)療保險費。自變更次月起，享受相應的退休人員醫(yī)療保險待遇。

　　第四十條　符合本辦法規(guī)定參保范圍內的，已按照有關規(guī)定參加醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)居民，可繼續(xù)按原規(guī)定參保，不享受政府補助;也可按本辦法參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，并在2007年11月30日前到市醫(yī)療保險經辦機構辦理變更手續(xù)。

　　按照本辦法辦理變更手續(xù)，原繳納醫(yī)療保險費未發(fā)生過醫(yī)療費用的，退還其繳納的醫(yī)療保險費;發(fā)生的醫(yī)療費用低于繳納醫(yī)療保險費的，退還剩余的醫(yī)療保險費。

　　第四十一條　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的籌資標準、政府補助標準、統籌基金起付標準、最高支付限額和支付比例的調整，由市勞動保障行政部門根據上年度醫(yī)療保險基金籌資水平和運行情況適時提出調整意見，報市人民政府批準后執(zhí)行。

　　第四十二條　呼蘭區(qū)、阿城區(qū)在財政體制過渡期內，暫不享受市級財政補助政策，在享受中央、省補助的基礎上，由呼蘭、阿城區(qū)財政對轄區(qū)內城鎮(zhèn)居民給予補助，參加市級統籌。待財政體制統一后，再享受相應的市級財政補助政策。

　　第四十三條　有條件的用人單位可以對職工家屬參保繳費給予補助。

　　參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的人員，可同時參加商業(yè)補充醫(yī)療保險。

　　城鎮(zhèn)居民商業(yè)保險競標方案及具體辦法，由市勞動保障部門制定，報市政府批準后實施。

　　第四十四條　本辦法自2007年11月1日起施行。

　　黑龍江省哈爾濱市人民政府