第一條 為進一步加強對基本醫療保險基金的監督和管理，充分發揮社會監督作用，預防和控制侵害我市基本醫療保險基金的違法行為，規范就醫行為和醫療服務行為，提高公民、法人和其它組織對基本醫療保險基金安全運行的維護意識，保證醫療保險基金的合理使用，保障廣大參保人員的合法權益，特制定本辦法。

　　第二條 市勞動保障行政部門、市醫療保險經辦機構按各自職能分別負責我市有關基本醫療保險違規行為舉報的受理、核查工作。

　　第三條 任何單位或者個人，均可對本市市區定點醫療機構、定點零售藥店、參保單位和參保人員違反基本醫療保險相關規定及侵害參保人員合法權益的行為進行舉報。

　　第四條 基本醫療保險違規行為舉報事項包括以下內容：

　　(一)個人冒用、偽造、變造、出借醫療保險憑證，虛報、冒領大額救助金等獲取醫療保險待遇的行為。

　　(二)定點醫療機構工作人員對冒用、偽造、變造、出借醫療保險憑證，虛報、冒領大額救助金等獲取醫療保險待遇的行為不制止或隱瞞不報的行為。

　　(三)定點醫療機構以做假記帳單、假病歷、假處方、假檢查單及其它虛假醫療文書等騙取醫療保險基金的行為。

　　(四)定點醫療機構將虛假住院、掛名住院、分解住院、掛床住院、疊床住院人員發生的醫療費用納入基本醫療保險住院費用結算的行為。

　　(五)定點醫療機構將不屬于醫療保險支付范圍和標準的藥品、物品、診療項目、醫療服務設施以及醫療事故、交通事故等費用納入或串換成基本醫療保險結算的行為。

　　(六)定點醫療機構超出患者病情需要進行檢查、治療、用藥或利用工作之便以參保人員名義開藥的行為。

　　(七)定點醫療機構將參保人在非定點醫療機構發生的醫療費用納入基本醫療保險結算的行為。

　　(八)定點醫療機構使用不合格的專用處方、單據和賬表的行為。

　　(九)定點醫療機構將使用普通病房(床)住院的參保人員，安排在重癥監護病房、單人無菌間和單人無菌隔離間的行為。

　　(十)定點零售藥店串項將不屬于醫療保險支付范圍和標準的藥品、滋補品、保健品或其他物品納入基本醫療保險結算的行為。

　　(十一)定點零售藥店超處方劑量出售藥品的行為。

　　(十二)定點零售藥店將參保人在非定點零售藥店發生的費用納入基本醫療保險結算的行為。

　　(十三)參保單位未按規定辦理申報、變更、注銷登記，未按規定申報應當繳費數額的行為。

　　(十四)參保單位不按時足額繳納基本醫療保險費，將非享受醫療保險人員列入享受范圍，將在職職工列入退休之列的行為。

　　(十五)參保單位瞞報職工工資總額，偽造、變造、故意毀滅有關帳冊、材料的行為。

　　(十六)其他違反醫療保險政策規定，騙取醫療保險待遇，違規結算醫療費用等行為。

　　第五條 舉報形式不限，舉報人可采用來人、來信或來電等多種形式進行舉報。舉報事實應具體清楚，并提倡實名舉報。舉報人應對舉報的事實負責。對借舉報之名故意捏造事實誣告他人或進行不正當行為的，依法提請有關機構追究其相關責任。

　　第六條 受理舉報部門接到舉報后，應填寫《哈爾濱市基本醫療保險違規事件舉報受理記錄表》，并及時進行核查，同時應為舉報人保密。舉報事項與核查結果基本相符、違規行為認定證據確鑿、舉報人積極配合且舉報事項事先未被受理舉報部門掌握的，對舉報人給予獎勵。

　　第七條 舉報違規事項調查核實后：由受理舉報部門填寫《哈爾濱市基本醫療保險違規事件舉報獎勵申報表》，并附相關調查核實(處理)報告，勞動保障行政部門按程序審批后，由受理舉報部門向舉報人發送《哈爾濱市基本醫療保險違規事件舉報獎勵通知書》。

　　受獎勵人應在通知發出之日起30日內憑本人身份證或其它有效證件到指定地點領取獎金，逾期未領者，視為自動放棄。

　　第八條 對舉報人的獎勵標準如下：

　　(一)按查實后依法歸還基金并進行行政處罰的，按違規醫療資金總金額的5%對舉報人進行獎勵，獎勵金額最高不超過20，000元;對查實后不進行行政處罰但違規資金歸還基金的，按違規醫療資金總金額1%對舉報人進行獎勵，獎勵金額最高不超過2，000元。

　　(二)對舉報查實的違規行為，不涉及基本醫療基金金額的，酌情獎勵舉報人，獎勵金額最高不超過500元。

　　(三)對舉報及時，案情重大，幫助醫療保險經辦機構追回醫療保險基金100，000元以上的舉報人，除物質獎勵外，另頒發榮譽證書。

　　第九條 同一舉報事項被多個舉報人分別舉報的，獎勵第一舉報人，舉報順序以受理舉報部門受理舉報的時間為準，但其他舉報人提供的情況對查清違規行為有重要作用的，可以酌情給予獎勵。對兩人(含兩人)以上聯名舉報同一事件的，視一位舉報人進行獎勵。獎勵對象原則上限于實名舉報，對匿名舉報的違規事項，在查實后能夠確定舉報人身份的，也可給予獎勵。

　　第十條 舉報受理與處理部門對舉報人身份及相關信息負保密責任，對造成泄密的工作人員將追究其個人責任，并按相關規定處理。

　　第十一條 市勞動保障行政部門、市醫療保險經辦機構在開展監督、檢查工作時，定點醫療機構、定點零售藥店須提供財務、業務的賬表、數據庫資料及數據字典等相關資料;阻撓檢查人員依法行使職權，抗拒或拒絕檢查，拒不提供各項所需資料及拒絕執行處理、處罰決定的，由勞動保障行政部門暫停其定點資格，并責令限期整改，逾期不整改或提供虛假資料的，由勞動保障行政部門取消其定點資格。

　　第十二條 市勞動保障行政部門、醫療保險經辦機構工作人員及其親屬舉報的，不予獎勵。

　　第十三條 本辦法規定所發生的舉報獎勵支出，在市財政返還的行政罰沒資金中列支，專款專用，并接受同級財政、審計部門的監督。

　　第十四條 市勞動保障行政部門設舉報受理部門。舉報來信地址：哈爾濱市道里區友誼路425號，市勞動和社會保障局基金監審處，郵政編碼150010;舉報電話：0451-84871666.

　　市醫療保險經辦機構設舉報受理部門。舉報來信地址：哈爾濱市道里區友誼路423號，市醫療保險管理中心醫療監督科2420室，郵政編碼150010;舉報電話：0451-84871952.

　　第十五條 本辦法所稱醫療保險包括城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險。

　　第十六條 本辦法由哈爾濱市勞動和社會保障局負責解釋。

　　第十七條 本辦法自印發之日起實施。

　　哈爾濱市勞動和社會保障局

　　二OO七年十二月十三日