(《溫州市區(qū)未成年人醫(yī)療保險辦法》已經(jīng)市人民政府第12次常務(wù)會議審議通過，現(xiàn)予發(fā)布，自2008年7月1日起施行。)

　　市　長　　趙一德

　　二○○八年五月三十日

　　溫州市區(qū)未成年人醫(yī)療保險辦法

　　第一條　為建立健全多層次的社會醫(yī)療保障體系， 保障未成年人的身體健康， 逐步實現(xiàn)人人享有醫(yī)療保障的目標(biāo)，根據(jù)國家、省、市有關(guān)政策規(guī)定，結(jié)合市區(qū)實際，制定本辦法。

　　第二條　未成年人醫(yī)療保險遵循下列原則：

　　(一)自愿參保與政府引導(dǎo)相結(jié)合；

　　(二)堅持廣覆蓋，重點保大病；

　　(三)保障標(biāo)準(zhǔn)與經(jīng)濟發(fā)展水平、參保人員經(jīng)濟承受能力相適應(yīng)；

　　(四)以收定支、收支平衡、單獨籌集、專款專用。

　　第三條　溫州市勞動保障部門主管市區(qū)未成年人醫(yī)療保險工作。

　　市、區(qū)教育部門負(fù)責(zé)學(xué)校、幼兒園學(xué)生兒童參加未成年人醫(yī)療保險的組織工作。市區(qū)學(xué)校、幼兒園協(xié)同做好本校(園)學(xué)生兒童參加未成年人醫(yī)療保險的組織動員、資格確認(rèn)、繳費代辦工作。

　　街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn))、社區(qū)勞動保障所(站)具體負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)其他未成年人醫(yī)療保險參保的組織動員和資格確認(rèn)工作。

　　財政、地稅部門負(fù)責(zé)市區(qū)未成年人醫(yī)療保險費收繳工作和資金管理監(jiān)督工作。

　　民政、衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)管、物價、審計、機關(guān)事務(wù)管理、共青團、婦聯(lián)、殘聯(lián)等部門，應(yīng)當(dāng)按照各自職責(zé)共同做好市區(qū)未成年人醫(yī)療保險工作。

　　第四條　未成年人醫(yī)療保險的參保對象為：

　　(一)市區(qū)大中專院校(含技校)、中小學(xué)、幼兒園未滿18周歲的在冊學(xué)生兒童；

　　(二)市區(qū)非農(nóng)戶籍未滿18周歲的非從業(yè)人員。

　　第五條　已參加溫州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、農(nóng)民工醫(yī)療保險或者市區(qū)機關(guān)事業(yè)單位子女統(tǒng)籌醫(yī)療的人員，不再參加未成年人醫(yī)療保險。

　　第六條　符合本辦法規(guī)定的未成年人可以選擇參加市區(qū)未成年人醫(yī)療保險或者農(nóng)村合作醫(yī)療，但不能同時參保，重復(fù)享受。

　　第七條　市區(qū)未成年人醫(yī)療保險費繳納標(biāo)準(zhǔn)為每人每年130元，其中個人每年繳納60元，財政每人每年補助70元。

　　持《最低生活保障金領(lǐng)取證》、《困難家庭救助證》、《溫州市殘疾人特困證》家庭中的未成年人，持《中華人民共和國殘疾人證》的未成年人以及孤兒，個人不繳費，其醫(yī)療保險費由財政全額補助。

　　已按規(guī)定繳納未成年人醫(yī)療保險費的，一個年度內(nèi)個人繳費和財政補助標(biāo)準(zhǔn)不再變動。

　　第八條　個人繳納和財政補助的未成年人醫(yī)療保險費用于建立市區(qū)未成年人醫(yī)療保險基金，支付符合醫(yī)療保險規(guī)定的住院醫(yī)療費用和特殊病種、無賠付責(zé)任意外傷害的門診醫(yī)療費用以及死亡補助。

　　第九條　未成年人醫(yī)療保險費財政補助部分，按照屬地管理與行政隸屬管理相結(jié)合原則，由市、區(qū)財政按照現(xiàn)行財政體制分別承擔(dān)，由市財政按季度統(tǒng)一劃入未成年人醫(yī)療保險基金財政專戶。

　　未成年人醫(yī)療保險基金實行財政專戶管理，專款專用，任何單位和個人不得擠占挪用。當(dāng)年未成年人醫(yī)療保險基金不足支付時，由市、區(qū)財政按照現(xiàn)行財政體制分別承擔(dān)，由市財政統(tǒng)一劃入未成年人醫(yī)療保險基金財政專戶。

　　第十條　學(xué)生兒童直接在就讀學(xué)校或者就托幼兒園參保。學(xué)校、幼兒園協(xié)同做好學(xué)生兒童參保的資格確認(rèn)、信息錄入和保費代收工作，到轄區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理參保登記、核定繳費標(biāo)準(zhǔn)后，向財政部門申報繳費。

　　其他未成年人由其父母或者監(jiān)護人持戶口簿到戶籍所在的街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn))、社區(qū)勞動保障所(站)領(lǐng)取并填寫表格、確認(rèn)資格后，持資格確認(rèn)憑證到轄區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理參保登記、核定繳費標(biāo)準(zhǔn)，再向地稅部門申報繳費。

　　符合本辦法第七條第二款規(guī)定的未成年人持戶口簿和相關(guān)有效證件(明)經(jīng)學(xué)校、幼兒園或者勞動保障所(站)初審后，到轄區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)確認(rèn)，其醫(yī)療保險費由財政全額補助。

　　第十一條　轄區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)憑學(xué)校、幼兒園、未成年人父母或者監(jiān)護人的繳費憑證，發(fā)放未成年人醫(yī)療保險卡。

　　第十二條　市區(qū)未成年人醫(yī)療保險費按年度繳納。每年7月1日至9月30日為繳費期。未成年人在規(guī)定時間內(nèi)繳費后，即可從當(dāng)年9月1日至次年8月31日(以下簡稱醫(yī)保年度)按照本辦法規(guī)定享受醫(yī)療保險待遇。

　　市區(qū)非農(nóng)戶籍新生兒可以在出生3個月內(nèi)辦理參保繳費手續(xù)，從繳費當(dāng)月起享受醫(yī)保年度剩余月份的醫(yī)療保險待遇。

　　第十三條　參保人不按時繳納未成年人醫(yī)療保險費的，即為中斷繳費。中斷繳費后再次參保的，繳費6個月后的第7個月開始享受醫(yī)療保險待遇。

　　第十四條　參保人在參保期內(nèi)就業(yè)并參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險或者農(nóng)民工醫(yī)療保險的，在繳費當(dāng)月即享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇或者農(nóng)民工醫(yī)療保險待遇，未成年人醫(yī)療保險關(guān)系自動終止。

　　第十五條　參保人在參保期內(nèi)中(終)止未成年人醫(yī)療保險的，其所繳的醫(yī)療保險費不再退還。

　　第十六條　參保人符合規(guī)定支付范圍的住院醫(yī)療費按照醫(yī)療機構(gòu)的不同等級設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)：一級及以下醫(yī)療機構(gòu)300元，二級醫(yī)療機構(gòu)400元，三級醫(yī)療機構(gòu)700元。

　　一個醫(yī)保年度內(nèi)設(shè)一次住院起付標(biāo)準(zhǔn)，參保人醫(yī)保年度內(nèi)多次住院且所住醫(yī)療機構(gòu)級別高低不同的，按其住院醫(yī)療機構(gòu)級別最高的一次計算起付標(biāo)準(zhǔn)。

　　第十七條　參保人醫(yī)保年度內(nèi)符合規(guī)定支付范圍的住院和特殊病門診醫(yī)療費累計在起付標(biāo)準(zhǔn)(含)以下部分，由參保人個人自負(fù);在起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高限額10萬元(含)以下的部分，由未成年人醫(yī)療保險基金支付80%，參保人個人自負(fù)20%;超過最高限額的醫(yī)療費用，未成年人醫(yī)療保險基金不再支付。

　　第十八條　參保人發(fā)生無賠付責(zé)任的意外傷害，其符合醫(yī)療保險規(guī)定支付范圍的門診醫(yī)療費，未成年人醫(yī)療保險基金支付80%，個人自負(fù)20%.醫(yī)保年度內(nèi)最高限額為5000元。

　　第十九條　參保人在參保期內(nèi)，因疾病或者意外傷害死亡的，由未成年人醫(yī)療保險基金一次性給予每人1萬元補助。

　　第二十條　參保人按照本辦法享受醫(yī)療保險待遇后，其個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費符合醫(yī)療救助條件的，可以按照有關(guān)規(guī)定向民政部門申請醫(yī)療救助。

　　第二十一條　下列特殊病種的門診醫(yī)療費用列入未成年人醫(yī)療保險基金支付范圍，待遇標(biāo)準(zhǔn)視同住院：

　　(一)各類惡性腫瘤的治療；

　　(二)器官移植后的抗排異治療；

　　(三)腎功能衰竭的腹膜透析、血液透析；

　　(四)系統(tǒng)性紅斑狼瘡的治療；

　　(五)再生障礙性貧血的治療；

　　(六)血友病的治療。

　　市勞動保障部門可以會同財政、衛(wèi)生部門根據(jù)未成年人醫(yī)療保險基金收支情況提出特殊病種范圍的調(diào)整方案，報市人民政府批準(zhǔn)后公布執(zhí)行。

　　第二十二條　患有本辦法第二十一條規(guī)定特殊病種的參保人需進行門診治療的，應(yīng)當(dāng)持醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療證明書等相關(guān)材料到轄區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理申報手續(xù)并選擇定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。

　　第二十三條　經(jīng)轄區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)外地治療的住院和特殊病種門診醫(yī)療費或者到外地探親、度假期間因急病發(fā)生的住院、特殊病種門診和發(fā)生無賠付責(zé)任的意外傷害門診醫(yī)療費，參保人個人自負(fù)10%，再按未成年人醫(yī)療保險待遇支付。

　　第二十四條　參保人因下列情形發(fā)生的醫(yī)療費，不屬于未成年人醫(yī)療保險基金支付范圍：

　　(一)在基本醫(yī)療保險藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項目目錄及國家、省、市有關(guān)兒童用藥、醫(yī)療服務(wù)項目等規(guī)定以外的醫(yī)療費用；

　　(二)未經(jīng)轄區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)批準(zhǔn)到非定點醫(yī)療機構(gòu)或者到外地就醫(yī)的醫(yī)療費用；

　　(三)在國外或者境外期間的醫(yī)療費用；

　　(四)因醫(yī)療事故及其他賠付責(zé)任發(fā)生的醫(yī)療費用；

　　(五)因違法犯罪、酗酒、斗毆、自殺、自殘、吸毒等發(fā)生的醫(yī)療費用；

　　(六)其他按照規(guī)定不予支付的醫(yī)療費用。

　　第二十五條　未成年人醫(yī)療保險的用藥范圍、服務(wù)項目按照《浙江省基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄》、《浙江省基本醫(yī)療保險服務(wù)項目目錄》和國家、省、市有關(guān)兒童用藥和醫(yī)療服務(wù)項目政策規(guī)定執(zhí)行。

　　第二十六條　未成年人醫(yī)療保險的就醫(yī)管理、服務(wù)監(jiān)督、費用結(jié)算、責(zé)任追究，按照《溫州市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險辦法》執(zhí)行。

　　第二十七條　未成年人醫(yī)療保險運行機制，可以探索委托管理、購買服務(wù)等方式，降低管理成本，提高工作效率。

　　第二十八條　市勞動保障部門、財政部門根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展水平和未成年人醫(yī)療保險基金的實際運行情況，提出籌資標(biāo)準(zhǔn)和待遇水平的調(diào)整方案，報市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。

　　第二十九條　法律、法規(guī)、規(guī)章和國家、省有關(guān)政策對普通高校學(xué)生醫(yī)療保險另有規(guī)定的，從其規(guī)定。

　　第三十條　市區(qū)大中專院校(含技校)、中學(xué)18周歲(含)以上的在冊學(xué)生參照本辦法執(zhí)行。

　　第三十一條　本辦法自2008年7月1日起施行。

　　浙江省溫州市人民政府