《宜昌市城鎮居民基本醫療保險實施辦法》已經2008年5月16日市人民政府第22次常務會議討論通過，現予發布，自2008年6月1日起施行。

　　市 長　 李樂成

　　2008年06月16日

　　第一章　　總　　則

　　第一條　為建立多層次醫療保障體系，保障城鎮居民的基本醫療需求，根據國務院《關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》、省人民政府《關于建立城鎮居民基本醫療保險制度的意見》等規定，結合本市實際，制定本辦法。

　　第二條　本市行政區域內的城鎮居民基本醫療保險(以下簡稱居民醫療保險)，適用本辦法。

　　第三條　本市行政區域內不屬于城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍的中小學階段學生(包括職業高中、中專、技校學生)、少年兒童和其他非從業城鎮居民，均可自愿參加居民醫療保險。

　　在城鎮學校就讀的農村戶籍學生、城市規劃區內的被征地農民可以參加居民醫療保險。參加居民醫療保險的不再參加新型農村合作醫療。

　　與長期進城務工農民工隨住的非從業家屬逐步納入城鎮居民基本醫療保險。

　　在校大學生醫療保險按國家有關規定執行。

　　第四條　本市居民醫療保險應當遵循下列原則：

　　(一)堅持低水平起步，籌資標準和保障水平與本市經濟社會發展水平以及各方面的承受能力相適應，重點保障城鎮非從業居民的大病醫療需求，逐步提高保障水平;

　　(二)堅持自愿參保，充分尊重群眾意愿;

　　(三)堅持以收定支，收支平衡，略有結余;

　　(四)堅持與城鎮職工基本醫療保險、新型農村合作醫療和社會醫療救助相互銜接、協調發展。

　　第五條　全市居民醫療保險參保率2008年達到50%;2009年達到80%;2010年基本實現全覆蓋。

　　第六條　本市居民醫療保險實行市、縣兩級統籌。西陵區、伍家崗區、點軍區、猇亭區、宜昌開發區為市級統籌地區，各縣市、夷陵區為各縣級統籌地區。市、縣兩級統籌地區實行統一政策，屬地管理，分別運行。

　　第七條　本市及各縣市區人民政府應加強對居民醫療保險工作的組織領導，建立人員、經費保障機制，加強信息網絡建設。根據居民醫療保險參保人數、工作量的一定比例，配備經辦機構工作人員;按照以錢養事方式建立居民醫療保險管理服務體系;將居民醫療保險信息網絡納入金保工程建設整體規劃、優先實施。

　　居民醫療保險所需人員工資、工作經費、信息網絡建設和運行維護費用納入同級財政預算。

　　第八條　本市及各縣級統籌地區的勞動保障部門負責居民醫療保險的組織實施和監督管理工作。其所屬社會保險經辦機構負責居民醫療保險的參保審核、待遇支付、監督管理等具體工作。

　　第九條　本市及各縣市區人民政府有關部門和單位，應當履行下列職責：

　　(一)發展改革、衛生、食品藥品監督管理等部門負責深化醫療衛生和藥品生產流通體制改革，加強醫療服務和藥品、醫療器械質量的監督管理。

　　(二)財政部門負責編制居民醫療保險補助資金和工作經費預算方案，加強基金管理和監督。

　　(三)地稅部門負責及時、足額征繳醫療保險費。

　　(四)民政部門負責困難對象認定和城鎮困難居民的醫療救助工作。

　　(五)公安部門負責提供城鎮居民戶籍相關基礎數據資料，協助做好城鎮居民戶籍認定工作。

　　(六)教育部門負責學生參保的組織、宣傳、登記等工作。

　　(七)物價部門負責加強醫療服務價格、藥品價格管理和監督。

　　(八)殘聯組織負責重度殘疾人的身份確認工作。

　　第二章　醫療保險基金籌集

　　第十條　居民醫療保險基金主要由家庭(個人)繳費、政府補助資金、基金利息收入和其他收入構成。

　　政府補助資金包括中央、省、本市及各縣市區財政補助資金。本市及各縣市區政府補助資金列入同級財政預算。市級統籌政府補助資金由市、區財政各負擔50%.峽口風景區的補助資金由市財政負擔。

　　第十一條　參加居民醫療保險的居民(以下簡稱參保居民)應當繳納醫療保險費。在校學生和其他未滿18周歲的非在校少年兒童(以下簡稱未成年人)每人每年按120元繳納醫療保險費;成年人每人每年按270元繳納醫療保險費。

　　五峰、長陽、秭歸等扶貧工作重點縣，籌資標準可適當降低。未成年人每人每年按110元繳納醫療保險費，成年人每人每年按220元繳納醫療保險費。

　　第十二條　參保居民應繳納的醫療保險費由政府給予適當補助。補助標準由本市人民政府按照有關規定確定并予以公布。

　　2008年的補助標準為：

　　(一)對低保對象、喪失勞動能力的重度殘疾人給予全額補助，其中：民政部門從社會醫療救助資金中補助10元。

　　(二)對低收入家庭60周歲以上老人(以下簡稱困難老人)籌資標準為270元的地區給予220元補助，籌資標準為220元的地區給予180元補助。

　　(三)對其他參保居民給予90元補助。

　　第十三條　居民醫療保險基金，90%左右用于支付參保居民符合規定的住院和部分大病門診醫療費用，10%左右用于參保居民門診費用統籌。門診費用統籌具體辦法由勞動保障部門另行制定。

　　第十四條　鼓勵有條件的用人單位對職工家屬參保給予補貼，并按國家規定享受有關稅費優惠政策。

　　第十五條　財政部門應在每年第一季度按上年實際參保人數結算上年補助資金，按當年預計參保人數預撥本級財政當年補助資金。

　　市級統籌地區由區財政部門將應承擔的補助費用上解到市財政部門，市財政部門再按前款規定辦理。

　　第十六條　醫療保險基金納入財政專戶管理，單獨建賬，專款專用。

　　社會保險經辦機構應嚴格執行社會保險基金財務會計制度，建立健全內部審計制度，并接受財政、審計、監察部門的監督檢查。

　　第三章　參保登記繳費

　　第十七條　參保居民的保險年度從當年1月1日起至12月31日止，在校學生從當年10月1日起至次年9月30日止。

　　每個保險年度開始之前兩個月為居民參保登記、繳費期。新生兒可在完成戶籍登記后辦理登記、繳費手續。

　　2008年，一般參保居民從6月1日起開始辦理登記、繳費手續，按規定的繳費標準繳納7個月的醫療保險費;在校學生在9月份辦理登記、繳費手續，并應按規定的繳費標準繳納一個保險年度的醫療保險費;新生兒可在完成戶籍登記后辦理登記、繳費手續，并應按規定的繳費標準繳納7個月的醫療保險費。

　　第十八條　參保居民應當按照規定一次性繳納一個保險年度個人應繳納的醫療保險費(扣除政府補助的部分);因特殊原因不能按規定時間繳費的，參保時仍應按一個保險年度計算繳費。

　　第十九條　成年人和不在校的未成年人參保應以家庭為單位，到戶籍所在地社區居委會或鄉鎮人民政府辦理登記手續;在校學生參保由所在學校統一辦理登記手續。

　　負責參保登記工作的社區居委會或鄉鎮人民政府、學校，應當在規定的時間內將參保登記資料報社會保險經辦機構審核后辦理繳費手續。

　　參保居民辦理參保登記、繳費手續時，應當提供戶口簿、居民身份證及其復印件等資料，低保對象、重度殘疾人員和困難老人參保還須提供相關證明。

　　第二十條　各統籌地區勞動保障部門通過社區居委會或鄉鎮人民政府、學校，向每個參保居民發放社會保險證或者社會保險卡等證卡。

　　參保居民個人登記信息發生變化、社會保險證或者社會保險卡遺失的，應及時辦理信息變更和補發手續。

　　第二十一條　居民醫療保險費由勞動保障部門核定，地稅部門負責征收。

　　第四章　醫療保險待遇

　　第二十二條　參保居民從辦理參保手續并繳費的次月起開始享受醫療保險待遇，但新生兒參保繳費后即可享受居民醫療保險待遇;中斷參保后續保的，從辦理續保手續并繳費滿3個月后開始享受醫療保險待遇。未按規定時間繳費期間所發生的醫療費用，居民醫療保險基金不予支付。

　　第二十三條　參保居民的住院醫療費用符合居民醫療保險規定的部分，先由個人承擔起付標準的費用。起付標準以上的部分，按下列規定由居民醫療保險基金支付：

　　(一)在當地惠民醫院(含惠民窗口，下同)、一級醫療機構、鄉鎮衛生院及社區衛生服務機構就醫，同一保險年度內每次住院起付標準均為100元，起付標準以上的甲類藥品、一般診療項目、一般服務項目、一般設施費用由醫療保險基金支付70%，起付標準以上的乙類藥品、特殊診療項目、特殊服務項目、特殊設施費用由醫療保險基金支付60%.其中，無生活來源、無勞動能力、無法定贍養撫養人的參保居民在上述醫療機構住院，不設起付標準;低保對象在惠民醫院發生的住院醫療費用，先享受惠民醫院減免優惠后，醫療保險基金再按上述規定的比例支付，減免和報銷之和不得低于80%.

　　(二)在當地二級及相應醫療機構就醫，同一保險年度內第一次住院起付標準為300元，第二次及以上住院起付標準為150元，起付標準以上的甲類藥品、一般診療項目、一般服務項目、一般設施費用由醫療保險基金支付60%，起付標準以上的乙類藥品、特殊診療項目、特殊服務項目、特殊設施費用由醫療保險基金支付45%.

　　(三)在當地三級及相應醫療機構就醫，同一保險年度內第一次住院起付標準為500元，第二次及以上住院起付標準為250元，起付標準以上的甲類藥品、一般診療項目、一般服務項目、一般設施費用由醫療保險基金支付50%，起付標準以上的乙類藥品、特殊診療項目、特殊服務項目、特殊設施費用由醫療保險基金支付40%.

　　第二十四條　參保居民因危、急、重癥等情況在門診實施緊急搶救后住院的，其緊急搶救費用并入住院醫療費用。

　　第二十五條　居民醫療保險的藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準及疾病質量控制標準，參照城鎮職工基本醫療保險的有關規定執行。

　　第二十六條　參保居民患惡性腫瘤、帕金森氏綜合癥、嚴重精神病、系統性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、血友病及處于器官移植后抗排斥治療期、慢性腎功能尿毒癥期在門診治療，其醫療費用由居民醫療保險基金按規定支付，并實行大病門診費用定額管理。具體辦法由勞動保障部門另行制定。

　　第二十七條　參保居民因病需轉診，原則上限于本統籌地區內定點醫療機構;若確需轉統籌地區以外住院，應經本統籌地區內有轉診轉院資格的定點醫療機構檢查會診，并在當地社會保險經辦機構辦理轉外住院醫療審批手續。轉診期間發生的醫療費用先由個人現金支付，出院后憑《居民醫療保險轉診審批表》、住院病歷、出院小結、費用明細和費用收據原件申請當地社會保險經辦機構審核。

　　經審核合格的，其住院費用先由本人負擔10%，剩余部分再按本《辦法》第二十三條第三項規定辦理。

　　未經批準轉統籌地區以外住院或雖然批準轉統籌地區以外住院，但其發生的醫療費用違反醫療保險規定的，醫療保險基金不予支付。

　　第二十八條　參保居民外出期間發生急診，需要就地住院治療的，應在當地定點醫療機構住院，并在入院的7日內向參保地社會保險經辦機構辦理外診登記手續。其異地住院醫療費先由個人墊付，出院后憑住院病歷、出院小結、費用明細和費用收據原件申請當地社會保險經辦機構審核，并按本《辦法》第二十三條第三項規定辦理。

　　第二十九條　參保居民在每一個保險年度內發生的醫療費用，居民醫療保險基金累計支付的最高限額為30000元。

　　市、縣級統籌地區應適時建立居民大額醫療保險。具體辦法由勞動保障部門另行制定。

　　參保居民負擔醫療費用確有困難且符合城鄉貧困群眾醫療救助條件的，可以按規定向民政部門申請給予貧困群眾醫療救助，并獲得社會幫扶。

　　第三十條　參保居民因下列情形之一發生的醫療費用，醫療保險基金不予支付：

　　(一)在國外或港、澳、臺地區治療的;

　　(二)自殺、自殘的(三級以上智力殘疾和精神病除外);

　　(三)實施斗毆、酗酒、吸毒等違法犯罪行為導致傷病的;

　　(四)交通事故、意外傷害、醫療事故等按有關規定由責任方承擔的;

　　(五)生育;

　　(六)按有關規定不予支付的其它費用。

　　第三十一條　參保居民不得重復享受社會醫療保險待遇和政府給予補助的醫療待遇。

　　已參保居民就業后，應當按照規定參加城鎮職工基本醫療保險(含靈活就業人員醫療保險)，并享受相應待遇。

　　第五章　監督管理

　　第三十二條　居民醫療保險實行定點醫療制度。城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構同時確定為居民醫療保險定點醫療機構。

　　第三十三條　定點醫療機構應按照“合理施治、合理檢查、合理用藥”的原則為參保居民提供醫療服務，不得違規加重參保患者及基金負擔，不得違規降低參保居民的醫療保險待遇水平。

　　第三十四條　定點醫療機構違反居民醫療保險有關管理規定和醫療服務協議，造成醫療保險基金不合理支出和增加居民負擔的，相應扣減其結算費用;情節嚴重的，取消定點資格;違法違紀的，由主管部門依法依紀追究相應責任;構成犯罪的，依法追究刑事責任。

　　第三十五條　對弄虛作假、采取隱瞞、欺詐等手段騙取醫療保險基金的參保居民，除應追回支付的醫療保險基金外，還應停止享受當年的醫療保險待遇;構成犯罪的，依法追究刑事責任。

　　第三十六條　各級勞動保障部門、社會保險經辦機構及其工作人員濫用職權、玩忽職守、徇私舞弊，損害參保居民合法權益或者造成醫療保險基金流失的，由其所在單位或監察機關依法依紀給予行政處分;構成犯罪的，依法追究刑事責任。

　　第六章　　附　　則

　　第三十七條　困難老人的認定，在國家、省、市還沒有統一標準之前，暫以沒有按月享受養老金或退休金待遇的60周歲以上老人確認。以后有新規定，從其規定。

　　第三十八條　原城鎮低保對象醫療保險納入居民醫療保險，實行統一管理。

　　第三十九條　本市勞動保障部門會同市財政部門，根據本市經濟社會發展水平、居民收入水平和居民醫療消費需求，擬定居民醫療保險的籌資標準、財政補助標準、醫療保險基金起付標準、最高支付限額和支付比例等調整方案，按規定程序報省人民政府批準后執行。

　　第四十條　宜昌市勞動和社會保障局可以根據本辦法制定有關實施細則及具體管理辦法。

　　第四十一條　各縣市及夷陵區人民政府可以根據本辦法制定實施細則，報市人民政府備案。

　　第四十二條　本辦法自2008年6月1日起施行。《宜昌市城區居民最低生活保障對象醫療保險暫行辦法》(宜府辦發(2007)72號)同時廢止。

　　湖北省宜昌市人民政府