《汕頭經濟特區醫療保障規定》已經2012年6月13日汕頭市人民政府第十三屆11次常務會議通過，現予公布，自2012年7月15日起施行。

　　市　長

　　二○一二年六月十四日

　　汕頭經濟特區醫療保障規定

　　第一章　總　則

　　第一條　為保障城鄉居民醫療需求，實現城鄉醫療保障一體化，根據有關法律、法規的基本原則，結合汕頭經濟特區(以下簡稱特區)實際，制定本規定。

　　第二條　特區范圍內的醫療保障工作，適用本規定。

　　本規定所稱醫療保障是指基本醫療保險、補充醫療保險、城鄉醫療救助和優撫對象醫療補助。

　　第三條　醫療保障堅持政府主導、市場參與、城鄉統籌、機制創新、權利與義務相對應、保障水平與經濟社會發展水平相適應的原則。

　　第四條　市人民政府統一領導、協調醫療保障工作。

　　各級人民政府應當將醫療保障工作納入國民經濟和社會發展計劃，確保城鄉居民平等享受醫療保障待遇。

　　市人力資源和社會保障行政主管部門負責醫療保障工作，組織實施本規定。

　　社會保險經辦機構(以下簡稱經辦機構)具體承辦醫療保障業務。

　　發展改革、財政、衛生、物價、食品藥品監督管理、公安、審計、民政、教育、地方稅務、殘疾人聯合會等部門和單位，按照各自職責協助實施本規定。

　　第二章　基本醫療保險

　　第五條　基本醫療保險包括職工基本醫療保險和城鄉居民基本醫療保險。

　　第六條　基本醫療保險基金按照以收定支、收支平衡、略有節余的原則征集，實行市級統籌、區縣核算、風險共擔的機制。

　　特區逐步建立基本醫療保險風險儲備金制度，所需資金列入市、區(縣)政府財政預算。具體辦法由市人力資源和社會保障行政主管部門會同市財政行政主管部門另行制定。

　　第七條　職工應當參加職工基本醫療保險，由用人單位和職工按照國家、省、市規定共同繳納基本醫療保險費。

　　無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫療保險的非全日制從業人員以及其他靈活就業人員可以參加職工基本醫療保險，　　由個人按規定繳納基本醫療保險費。

　　具有本市戶籍，且不屬于職工基本醫療保險保障范圍的城鄉居民，以及在特區范圍內各類高等學校、科研機構、中等職業技術學校、技工學校就讀的全日制非本市戶籍在校學生，可以參加城鄉居民基本醫療保險。

　　城鄉居民基本醫療保險費實行個人繳納與政府補助相結合。

　　第八條　基本醫療保險的保障范圍：

　　(一)普通門診統籌基本醫療費用;

　　(二)門診特定病種基本醫療費用;

　　(三)在門(急)診搶救無效死亡的基本醫療費用;

　　(四)家庭病床基本醫療費用;

　　(五)住院基本醫療費用;

　　(六)國家、省、市規定的其它醫療費用。

　　除前款規定外，職工基本醫療保險可以按規定設立個人帳戶，用于支付參保人就醫、購藥等費用。

　　第九條 城鄉居民基本醫療保險的參保人，在參保期間就業并參加職工基本醫療保險的，可以選擇參加一種基本醫療保險制度并享受相應待遇，但不得重復參保和享受待遇。

　　第三章　補充醫療保險

　　第十條　補充醫療保險包括公務員醫療補助、企業補充醫療保險和大額補充醫療保險。

　　第十一條 下列職工基本醫療保險參保人可以享受公務員醫療補助：

　　(一)公務員(含參照公務員管理的人員);

　　(二)實行公務員管理(含參照管理)單位中的在編工勤人員(含退休人員);

　　(三)法律、法規規定與公務員享受同等醫療待遇的人員。

　　參保人所在用人單位應當在繳納基本醫療保險費時，一并為參保人(含退休人員)繳納公務員醫療補助金。

　　第十二條　公務員醫療補助范圍：

　　(一)增加個人帳戶資金;

　　(二)門診特定病種基本醫療費用;

　　(三)家庭病床基本醫療費用;

　　(四)住院基本醫療費用。

　　第十三條　不能納入公務員醫療補助范圍的用人單位，可以按規定建立企業補充醫療保險制度或者采取其它形式，適當減輕本單位職工的醫療費用負擔。

　　第十四條　大額補充醫療保險包括職工高額醫療費用補充保險和城鄉居民補充醫療保險。

　　職工高額醫療費用補充保險費由參保人和職工基本醫療保險基金共同承擔，城鄉居民補充醫療保險費由城鄉居民基本醫療保險基金承擔。

　　第十五條　大額補充醫療保險可以由商業保險公司承辦并參與監管服務。經辦機構負責向商業保險公司投保并索賠。

　　第四章　城鄉醫療救助和優撫對象醫療補助

　　第十六條　城鄉醫療救助包括城鄉特困居民醫療救助和殘疾人醫療康復救助。

　　第十七條　城鄉特困居民醫療救助范圍：

　　(一)本市戶籍的低保對象、重度殘疾人、低收入家庭未成年人和低收入家庭60周歲以上(含60周歲)老年人、農村五保供養對象參加城鄉居民基本醫療保險的個人應繳納費用;

　　(二)本市戶籍的城鎮無經濟來源、無勞動能力、無法定贍養人或者撫養人的對象和農村五保供養對象參加基本醫療保險個人應繳納的住院、門診費用;

　　(三)其他情形的醫療救助。

　　第十八條　殘疾人醫療康復救助范圍：

　　(一)貧困精神病患者醫療、康復救助;

　　(二)貧困白內障患者醫療救助;

　　(三)殘疾兒童搶救性康復救助;

　　(四)貧困殘疾人輔助器具適配救助;

　　(五)民辦殘疾人康復服務機構資助;

　　(六)特困殘疾人重大疾病醫療救助。

　　第十九條　具有本市戶籍，且在特區范圍內領取定期撫恤金或者定期定量補助金的下列人員，可以享受優撫醫療待遇：

　　(一)退出現役的一至十級殘疾軍人，包括傷殘人民警察、傷殘公務員、因戰因公傷殘人員;

　　(二)烈士遺屬、因公犧牲軍人遺屬、病故軍人遺屬;

　　(三)紅軍失散人員;

　　(四)復員軍人(含老游擊隊員、老交通員、老黨員、老堡壘戶、老蘇區干部);

　　(五)帶病回鄉退伍軍人;

　　(六)參戰涉核退役人員(含直接參與鈾礦開采的退役人員)。

　　具有雙重或者多重身份的優撫對象，按照就高原則享受一種優撫醫療待遇。

　　第二十條　城鄉特困居民醫療救助資金和優撫對象醫療補助資金來源于本級財政預算資金、上級撥付專項資金、當地福利彩票公益金、社會捐助資金以及其他資金。

　　殘疾人醫療康復救助基金來源于本級財政預算資金、當地福利彩票公益金、殘疾人就業保障金、民政部門劃撥資金、社會捐助資金以及其他資金。

　　第五章　醫療保障服務與管理

　　第二十一條　基本醫療保險實行定點醫療機構和定點零售藥店管理，并在定點醫療機構中推行定點醫師管理制度。

　　定點醫療機構和定點零售藥店以及定點醫師管理辦法，由市人力資源和社會保障行政主管部門會同相關部門另行制定。

　　第二十二條　民政部門負責城鄉特困醫療救助對象的資格認定以及城鄉特困居民醫療救助資金和優撫對象醫療補助資金的預算、籌集和管理工作。

　　市殘疾人聯合會負責殘疾人醫療康復救助對象的資格認定以及殘疾人醫療康復救助基金的預算、籌集及管理工作。

　　第二十三條　特區建立醫療保障統一經辦服務機制。參保人醫療費用中應當由基本醫療保險基金支付的部分，由經辦機構與定點醫療機構和定點零售藥店直接結算。

　　第二十四條　經辦機構應當建立健全醫療保障經辦業務、財務、安全和風險管理制度，按時足額支付醫療保障待遇，并于每年第三季度將上一年度基本醫療保險基金收入、支出、結余和收益情況向社會公布。

　　第二十五條　人力資源和社會保障行政主管部門負責對基本醫療保險基金的收支、管理和投資運營情況進行監督檢查;發現問題的，應當及時提出整改建議，依法作出處理決定或者向有關部門提出處理建議。檢查結果應當定期向社會公布。

　　財政部門、審計機關應當按照各自職責，對基本醫療保險基金的收支、管理和投資運營情況實施監督。

　　第二十六條　特區建立醫療保障信息共享平臺，實現不同醫療保障制度之間人員信息、就醫信息和醫療費用信息的共享。

　　人力資源和社會保障行政主管部門和其他有關部門、經辦機構及其工作人員，應當依法為用人單位和個人的信息保密，不得以任何形式泄露。

　　第二十七條　特區建立上級醫療衛生機構與下級醫療衛生機構的分工協作機制，推行基層首診、分級醫療、雙向轉診、上下聯動的服務模式。

　　第二十八條　任何組織或者個人有權對違反醫療保障法律、法規、規章的行為進行舉報、投訴。

　　人力資源和社會保障、衛生行政主管部門、經辦機構和財政部門、審計機關對屬于本部門、本機構職責范圍的舉報、投訴，應當依法及時處理;對不屬于本部門、本機構職責范圍的，應當書面通知并移交有權處理的部門、機構處理。有權處理的部門、機構應當及時處理，不得推諉。

　　第二十九條　用人單位或者個人認為有關行政主管部門、單位、經辦機構的行為侵害自己合法權益的，可以依法申請行政復議或者提起行政訴訟。

　　第六章　法律責任

　　第三十條　用人單位不按規定參加職工基本醫療保險或者不按規定申報、繳納基本醫療保險費的，依照《中華人民共和國社會保險法》等有關規定處理。

　　第三十一條　單位和個人騙取基本醫療保險待遇或者基本醫療保險基金支出的，由人力資源和社會保障行政主管部門責令退回騙取的醫療保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款;屬定點醫療機構、定點零售藥店的，由市人力資源和社會保障行政主管部門暫停或者取消其定點資格;構成犯罪的，依法追究刑事責任。

　　直接負責的主管人員和其他直接責任人員有職業資格的，依法吊銷其執業資格。

　　第三十二條　單位和個人騙取城鄉特困居民醫療救助或者優撫對象醫療補助待遇的，由民政部門追回非法所得;構成犯罪的，依法追究刑事責任。

　　第三十三條　有關行政主管部門、單位、經辦機構及其工作人員違反本規定，在醫療保障服務、管理、監督工作中濫用職權、玩忽職守、徇私舞弊的，由其上級主管部門責令改正，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分;構成犯罪的，依法追究刑事責任。

　　第七章　附　則

　　第三十四條　醫療保障標準依照省、市有關規定執行;需要調整時，由相關部門擬訂調整方案報市人民政府批準并公布執行。

　　第三十五條　本規定自2012年7月15日起施行。