云南省文山壯族苗族自治州人民政府 文山州人民政府關(guān)于印發(fā)文山州城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法的通知 文政發(fā)〔2009〕20號(hào) 各縣人民政府，州直各委、辦、局： 　　《文山州城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》經(jīng)第十二屆州人民政府第十八次常務(wù)會(huì)討論通過，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。 　　　 　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　二OO九年三月四日 文山州城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法 第一章　總 則 　　第一條 為進(jìn)一步貫徹落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀，不斷完善城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保障制度，構(gòu)建和諧統(tǒng)一的城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系，根據(jù)《國(guó)務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》（國(guó)發(fā)〔2007〕20號(hào)）和《云南省人民政府關(guān)于印發(fā)云南省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)實(shí)施辦法的通知》（云政發(fā)〔2007〕130號(hào)），結(jié)合我州實(shí)際，制定本辦法。 　　第二條 基本原則 　　(一)低水平、廣覆蓋、逐步提高保障水平； 　　(二)家庭或個(gè)人繳費(fèi)、政府補(bǔ)助； 　　(三)建立統(tǒng)籌基金、不設(shè)個(gè)人帳戶； 　　(四)以保住院為主、兼顧門診統(tǒng)籌； 　　(五)實(shí)行州級(jí)統(tǒng)籌、屬地管理； 　　(六)以收定支、收支平衡、略有積余。 第二章 參保范圍 　　第三條 本辦法適用于本州行政區(qū)域內(nèi)以下居民 　　(一)州內(nèi)不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療覆蓋范圍的非從業(yè)城鎮(zhèn)居民; 　　(二)居住在本州具有暫住證的外來(lái)非從業(yè)城鎮(zhèn)居民； 　　(三)在城鎮(zhèn)就讀生活的學(xué)生、少年兒童; 　　(四)被征地農(nóng)民中全部失地或現(xiàn)有人均耕地面積少于0.3畝（含0.3畝）以下的農(nóng)民。 第三章 參保登記 　　第四條 勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的管理和實(shí)施工作。鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)勞動(dòng)保障服務(wù)所（站），負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記、信息采集等基礎(chǔ)業(yè)務(wù)工作。 　　第五條 參保人可以家庭、各類學(xué)校或幼兒園組織,統(tǒng)一按規(guī)定辦理自愿參保人的參保手續(xù)。 　　第六條 州發(fā)改委、編辦、財(cái)政、衛(wèi)生、食藥監(jiān)、民政、教育、公安、總工會(huì)、殘聯(lián)等有關(guān)部門依據(jù)各自的職責(zé)，配合做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)工作。 第四章 基金籌集 　　第七條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由以下各項(xiàng)構(gòu)成 　　(一)參保人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)； 　　(二)政府補(bǔ)助資金； 　　(三)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金利息收入； 　　(四)法律、法規(guī)規(guī)定的其他收入。 　　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不計(jì)征稅、費(fèi)。 　　第八條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)：學(xué)生、兒童每人每年100元，成年人每人每年220元。 　　(一)成年人中普通居民，每年人均中央財(cái)政補(bǔ)助40元，省級(jí)財(cái)政補(bǔ)助50元，州級(jí)財(cái)政補(bǔ)助10元、縣級(jí)財(cái)政補(bǔ)助50元，個(gè)人繳費(fèi)70元; 　　(二)成年人中特殊群體（城市低保對(duì)象、喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾人、低收入家庭60歲以上老年人），每年人均中央財(cái)政補(bǔ)助70元，省級(jí)財(cái)政補(bǔ)助80元，州級(jí)財(cái)政補(bǔ)助15元，縣級(jí)財(cái)政補(bǔ)助55元，個(gè)人不繳費(fèi); 　　(三)中小學(xué)、職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生和少年兒童，每年人均中央財(cái)政補(bǔ)助40元，省級(jí)財(cái)政補(bǔ)助30元，州屬學(xué)校州級(jí)財(cái)政補(bǔ)助20元，縣屬學(xué)校州級(jí)財(cái)政補(bǔ)助5元，縣級(jí)財(cái)政補(bǔ)助15元，個(gè)人繳費(fèi)10元; 　　(四)中小學(xué)、職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生和少年兒童中的特殊群體（低保對(duì)象或重度殘疾人），每年人均中央財(cái)政補(bǔ)助45元，省級(jí)財(cái)政補(bǔ)助35元，州屬學(xué)校州級(jí)財(cái)政補(bǔ)助20元，縣屬學(xué)校州級(jí)財(cái)政補(bǔ)助5元，縣級(jí)財(cái)政補(bǔ)助15元，個(gè)人不繳費(fèi); 　　(五)全日制在校大學(xué)生（含公辦和民辦），中央財(cái)政補(bǔ)助40元，個(gè)人繳費(fèi)10元，其余50元由同級(jí)財(cái)政補(bǔ)助。 　　第九條 用人單位可對(duì)本辦法適用范圍內(nèi)的職工家屬參保繳費(fèi)給予補(bǔ)助，企業(yè)補(bǔ)助資金在稅前列支。 　　第十條 縣級(jí)以上城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，委托開戶銀行收繳城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)實(shí)行一年一繳，當(dāng)年新參保的個(gè)人繳費(fèi)額按年度余下月數(shù)，據(jù)實(shí)征繳。學(xué)校、幼兒園負(fù)責(zé)代收代繳在校學(xué)生、幼兒的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。州、縣財(cái)政部門根據(jù)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核定的財(cái)政補(bǔ)助金額，一次性劃入財(cái)政專戶。 第五章 醫(yī)療待遇 　　第十一條 依照本辦法參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，足額繳納城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的參保人，從繳費(fèi)之下月起，享受本辦法規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇（當(dāng)年新參保的按年度余下月數(shù)享受相應(yīng)支付限額）。中斷繳費(fèi)的，從中斷之下月起停止享受本辦法規(guī)定的醫(yī)療待遇。停保后又續(xù)保的，按新參保人員處理。 　　第十二條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，主要用于支付參保居民的住院醫(yī)療費(fèi)。基金的支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)，按照《云南省勞動(dòng)和社會(huì)保障廳關(guān)于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍和診療項(xiàng)目及服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)問題的通知》（云勞社辦〔2007〕195號(hào)）執(zhí)行。 　　第十三條 云南省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄中的乙類藥品費(fèi)、診療項(xiàng)目中的特殊檢查治療費(fèi)、人工器官購(gòu)置費(fèi)、一次性醫(yī)用材料費(fèi)、因搶救使用藥品目錄以外的藥品費(fèi)，個(gè)人自負(fù)比例，由州勞動(dòng)和社會(huì)保障局商州財(cái)政局另行規(guī)定。 　　第十四條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付標(biāo)準(zhǔn)，按一、二、三級(jí)劃分。 　　(一)州內(nèi)三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(州人民醫(yī)院)300元； 　　(二)州內(nèi)二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(縣級(jí)人民醫(yī)院及同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu))200元； 　　(三)州內(nèi)一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生所及同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu))100元; 　　(四)參保居民中的特殊群體（城市低保對(duì)象、喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾人、低收入家庭中60周歲以上的老年人）住院起付標(biāo)準(zhǔn)均為100元。 　　第十五條 統(tǒng)籌基金支付比例，按不同類型醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定，一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)分別為70%、60%、50%。 　　第十六條 一個(gè)年度內(nèi)，參保人住院一般病種統(tǒng)籌基金的最高支付限額為每人2萬(wàn)元。特殊病種年統(tǒng)籌基金最高支付限額為每人3萬(wàn)元，其中含特殊病門診費(fèi)最高支付限額每人每年2500元。 　　第十七條 門診費(fèi)報(bào)銷 　　(一)特殊疾病門診費(fèi)，一個(gè)年度內(nèi)按一次住院進(jìn)行結(jié)算，起付標(biāo)準(zhǔn)為200元，報(bào)銷比例為50%，學(xué)生、兒童的報(bào)銷比例為70%。最高支付限額按本辦法第十六條的規(guī)定執(zhí)行。 　　(二)普通疾病門診費(fèi)按照就近就醫(yī)、方便的原則，原則上只能在一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，報(bào)銷比例為25%，年度內(nèi)最高支付限額為200元。 　　第十八條 有下列情形之一的，參保居民就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金不予支付 　　(一)在國(guó)外或港、澳、臺(tái)地區(qū)治療的； 　　(二)自殺、自殘的（精神病除外）； 　　(三)打架、斗毆、酗酒、吸毒及其他因犯罪或違反《治安管理處罰法》所致傷病的； 　　(四)交通事故、意外傷害、醫(yī)療事故等由他方承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)賠償責(zé)任的； 　　(五)參保繳費(fèi)前發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)； 　　(六)暴發(fā)性、流行性傳染病、集體食物中毒、自然災(zāi)害等因素造成的急、危、重病人急診搶救的醫(yī)療費(fèi)； 　　(七)按有關(guān)規(guī)定不予支付的其他情形。 第六章 醫(yī)療管理 　　第十九條 州、縣勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門合理確定城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并向社會(huì)公布。 　　第二十條 按照平等自愿的原則，州、縣城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與文山州城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。 　　第二十一條 參保人在城鎮(zhèn)居民定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人應(yīng)負(fù)擔(dān)的部分，由個(gè)人到城鎮(zhèn)居民定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算；統(tǒng)籌基金支付的部分，按照分級(jí)結(jié)算的原則，由城鎮(zhèn)居民定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別到州、縣城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月結(jié)算。 　　第二十二條 參保人確因病情需要轉(zhuǎn)州外就醫(yī)的，須提供一、二、三級(jí)城鎮(zhèn)居民定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明，并經(jīng)州、縣城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)。州外就醫(yī)所發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)由個(gè)人墊付，起付線和報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)按州內(nèi)三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。 第七章 監(jiān)督和法律責(zé)任 　　第二十三條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶統(tǒng)一管理，實(shí)行收支兩條線、單獨(dú)列賬、獨(dú)立核算、專款專用，不得擠占挪用，確保基金安全。 　　第二十四條 州、縣城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，要建立健全內(nèi)部管理制度，建立財(cái)政、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和銀行的收繳對(duì)賬制度，加強(qiáng)基金收支管理，并接受審計(jì)、財(cái)政、勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門的監(jiān)督檢查。 　　第二十五條 規(guī)范對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的管理， 建立醫(yī)、患、保三方激勵(lì)約束機(jī)制，確保本辦法的順利實(shí)施，由州勞動(dòng)保障行政部門另行制定具體辦法。 　　第二十六條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參保人、學(xué)校、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)勞動(dòng)保障服務(wù)所（站）、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)違反本辦法規(guī)定，依照《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》(國(guó)務(wù)院令第259號(hào))、《勞動(dòng)保障監(jiān)察條例》（國(guó)務(wù)院令第423號(hào)）、《社會(huì)保險(xiǎn)稽查辦法》（勞動(dòng)和社會(huì)保障部令第16號(hào)）等法規(guī)規(guī)章的規(guī)定予以處罰。 　　第二十七條 參保人在參保年度內(nèi)發(fā)生下列情況時(shí)，終止城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系。 　　(一)參保人死亡的； 　　(二)被國(guó)家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、企業(yè)和其他用人單位招收錄用的； 　　(三)參保人被判刑正在收監(jiān)執(zhí)行的。 第八章 附 則 　　第二十八條 各級(jí)政府要根據(jù)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際工作需要，增加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員編制。合理安排城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)經(jīng)費(fèi)，所需信息系統(tǒng)建設(shè)和運(yùn)行維護(hù)經(jīng)費(fèi)列入同級(jí)財(cái)政年度預(yù)算。加強(qiáng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)勞動(dòng)保障平臺(tái)業(yè)務(wù)經(jīng)辦能力建設(shè)，確保城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的平穩(wěn)啟動(dòng)和正常運(yùn)行。 　　第二十九條 按照城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金年收入1％的標(biāo)準(zhǔn)，由州財(cái)政納入當(dāng)年預(yù)算，逐年建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金，風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金規(guī)模達(dá)到當(dāng)年基金收入總額的10％后不再增加。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金，納入州級(jí)財(cái)政社會(huì)保障財(cái)政專戶管理。支出風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金應(yīng)按規(guī)定程序報(bào)批，使用后應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充，以保持應(yīng)有的規(guī)模。具體管理辦法另行制定。 　　第三十條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資水平，州、縣財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)及個(gè)人繳費(fèi)可根據(jù)全州經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和城鎮(zhèn)居民人均可支配收入和基金收支平衡情況作適當(dāng)調(diào)整。 　　第三十一條 本辦法由州勞動(dòng)和社會(huì)保障局解釋。 　　第三十二條 本辦法自2009年1月1日起實(shí)施。