信政〔2008〕64號 各縣、區人民政府，各管理區、開發區，市人民政府各部門： 《信陽市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法》已經市政府第九次常務會議通過并獲省政府審議批準，現予印發，請認真遵照執行。 二○○八年七月十七日 信陽市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法 第一章 總 則 第一條 為建立健全多層次的社會醫療保障體系，保障城鎮居民的基本醫療需求，根據《國務院關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》（國發〔2007〕20號）和《河南省人民政府關于建立城鎮居民基本醫療保險制度的實施意見》（豫政〔2007〕68號）精神，結合我市實際，制定本暫行辦法。 第二條 城鎮居民基本醫療保險應遵循以下原則：堅持低水平起步，重點解決城鎮居民的大病醫療需求；堅持群眾自愿；定點就醫，屬地管理；堅持統籌協調，促進各類醫療保障制度相互銜接、共同發展；權利與義務相對應；基本醫療保險基金以收定支，收支平衡，略有結余。 第三條 城鎮居民基本醫療保險和大額醫療保險全市執行統一的政策，實行分級管理。 第四條 勞動保障行政部門是城鎮居民基本醫療保險工作的主管部門，負責城鎮居民基本醫療保險的行政管理工作,各縣區醫療保險經辦機構具體負責本地城鎮居民基本醫療保險經辦工作。 社區、街道辦事處或鄉(鎮)人民政府勞動保障工作機構按照本暫行辦法規定，具體承辦城鎮居民基本醫療保險的申報登記、材料初審、信息錄入和醫療保險IC卡發放等管理服務工作。 財政部門負責城鎮居民基本醫療保險政府補助資金的籌集和撥付；衛生部門負責定點醫療機構的監督管理，建立健全衛生行業標準體系，規范醫療服務行為，為參保居民提供質優價廉的醫療衛生服務；藥品監督管理部門負責藥品的流通、質量和醫療器械質量的監督管理；民政部門負責低保人員身份認定及協助組織參保工作；教育部門負責組織在校學生參保工作；殘聯負責喪失勞動能力的重度殘疾人員身份認定及協助組織參保工作；物價部門負責藥品、醫療服務價格的監督管理；公安部門負責參保人員的戶籍認定工作，及時提供相關的基礎數據。 第二章 參保對象和條件 五條 不屬于城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍的學生（包括中小學、職業高中、大中專、技校學生）、少年兒童和其他非從業城鎮居民均可自愿參保。異地戶籍在本地就讀的學生可按學籍自愿參加城鎮居民基本醫療保險。勞動年齡內以多種方式就業的城鎮居民應參加城鎮職工或靈活就業人員基本醫療保險。 第六條 轉為本市城鎮戶籍的被征地農民，可以選擇繼續自愿參加新型農村合作醫療，也可以選擇自愿參加城鎮居民基本醫療保險。參加城鎮居民基本醫療保險的人員，不得同時參加城鎮職工基本醫療保險或新型農村合作醫療。 第三章 基金籌集 第七條 城鎮居民基本醫療保險以家庭（個人）繳費為主，政府適當補助，具體籌集標準為： (一)學生、少年兒童和其他18周歲以下城鎮居民基本醫療保險籌集標準為每人每年90元（其中：個人繳納10元，中央、省、市、縣區財政分別補助40元、20元、8元、12元）。 (二)非學生和兒童的城鎮居民基本醫療保險籌集標準為每人每年150元（其中：個人繳納70元，中央、省、市、縣區財政分別補助40元、20元、8元、12元）。 (三)屬于低保對象或重度殘疾的學生和兒童，其基本醫療保險費由財政按每人每年90元（中央、省、市、縣區財政分別補助45元、20元、8元、17元）標準補助；屬于非學生和兒童的低保對象、喪失勞動能力的重度殘疾人和低收入家庭60周歲以上的老年人，其基本醫療保險籌集標準為每人每年150元（其中：個人繳納10元，中央、省、市、縣區財政分別補助70元、20元、8元、42元）。 第八條 城鎮居民在參加基本醫療保險的同時，可自愿參加大額醫療保險。大額醫療保險具體繳費標準為：學生、少年兒童和其他18周歲以下城鎮居民每人每年10元，非學生和兒童的城鎮居民每人每年30元。 第四章 醫療保險待遇 第九條 城鎮居民基本醫療保險基金由統籌基金和門診帳戶基金構成，統籌基金主要用于支付符合規定的住院醫療和門診大病醫療費用；居民門診帳戶每人每年20元，用于支付門診醫療費用。 第十條 參保居民在定點醫療機構發生的符合規定的住院和門診大病醫療費用，起付標準以下的由個人支付；起付標準以上最高支付限額以下的，由城鎮居民基本醫保基金、大額醫療保險基金和參保居民個人按比例承擔。 參保居民住院和門診大病起付標準為：社區衛生服務機構150元，一級定點醫療機構300元，二級定點醫療機構400元，三級定點醫療機構500元，異地轉診700元。 一個自然年度內城鎮居民基本醫療保險和大額醫療保險基金最高支付限額暫定為60000元，其中城鎮居民基本醫療保險24000元，大額補充醫療保險36000元。 參保居民在不同級別定點醫療機構住院發生的符合醫療保險規定的醫療費用，城鎮居民基本醫療保險基金和大額醫療保險基金支付比例統一為：社區衛生服務機構75％；一級定點醫療機構70％；二級定點醫療機構60%；三級定點醫療機構50%。經批準轉診到異地定點醫療機構就醫的，城鎮居民基本醫保基金和大額醫保基金支付比例為50%；城鎮居民繳費每滿3年，其基本醫保支付比例可提高1％，但最高不能超過10％；城鎮居民繳費年限可與城鎮職工繳費年限合并計算。 第十一條 參保居民經鑒定符合條件的惡性腫瘤放化療、慢性腎功能不全的血液透析治療、異體器官移植抗排異治療的門診大病，其符合規定的醫療費用，城鎮居民基本醫療保險基金支付50%。一個自然年度內居民門診大病和住院費用合計金額（或在不同等級醫院累計住院費用），超過年度城鎮居民基本醫保最高支付限額符合規定部分，由大額醫療保險按50％比例支付。 第十二條 參保居民門診緊急治療后住院的，其符合規定的急診費用可并入住院費用；經門診搶救無效死亡的，其符合規定的急診費用從城鎮居民基本醫保和大額醫療保險基金中按比例支付。 在非定點醫療機構發生的急診住院醫療費用，符合規定的，按三級定點醫療機構標準支付，但必須在2日內向本統籌地區醫療保險經辦機構備案，原則上病情穩定后或在3日內轉入定點醫療機構治療。同時，應提供原始發票、病歷復印件、長期醫囑和臨時醫囑復印件、醫療費用匯總明細表。探親等在外地因急診需住院治療的，必須5日內向本統籌地區醫療保險經辦機構備案，由醫院出具急診證明等有關材料，按異地轉診比例報銷。 急診是指危、急、重病人的緊急治療。 第十三條 跨年度住院的起付標準按一次住院計算。 第十四條 參加城鎮居民基本醫療保險和大額醫療保險的少年兒童及學生發生意外傷害的住院治療費用，無其他責任人的，列為城鎮居民基本醫療保險和大額醫療保險基金支付范圍。 第十五條 參保居民因生育發生的住院醫療費用納入城鎮居民基本醫療保險基金支付范圍。 第十六條 城鎮居民基本醫療保險實行定點醫療機構協議管理，其資格由統籌地區勞動保障行政部門認定并公布。 第十七條 醫療保險經辦機構在獲得定點資格的醫療機構范圍內，確定定點機構并與之簽訂協議，明確雙方的責任、權利和義務。定點醫療機構的選擇，由統籌地醫療保險經辦機構統一組織。 第十八條 城鎮居民基本醫療保險和大額醫療保險的藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準，按城鎮職工基本醫療保險相關規定執行。 第十九條 參保居民異地轉診、門診規定病種、生育醫療費用報銷、就醫程序、醫療服務管理和費用結算辦法、門診帳戶管理等配套管理辦法，由市勞動保障行政部門會同相關部門另行制定。 第二十條 有下列情形之一的，參保居民就醫發生的醫療費用城鎮居民基本醫療保險和大額醫療保險基金不予支付： (一)在國外或港、澳、臺地區治療的； (二)自殺、自殘、酗酒或因參與違法違規活動等造成傷害的； (三)交通事故、意外傷害（第十四條規定情形除外）、醫療事故等治療費用； (四)因美容矯形、生理缺陷等進行治療的； (五)戒毒、性傳播性疾病治療的； (六)未使用醫保IC卡住院發生的費用； (七)按規定不予支付的其他情形。 第二十一條 參保居民死亡的，其家屬須在15日內持戶口薄、死亡證明原件及復印件、醫療保險IC卡到參保登記機構辦理注銷手續。 第二十二條 參保居民可通過商業健康保險、醫療救助、社會慈善捐助等途徑，解決超出基本醫療保險和大額醫療保險以外的醫療費用，采取多種措施保障自己的醫療需求。 第五章　參保程序和繳費辦法 第二十三條　參保登記 (一)醫療保險經辦機構委托學校組織學生參保、繳費。 (二)其他城鎮居民以家庭為單位，持戶口簿、身份證等材料到戶籍所在地社區、街道辦事處或鄉（鎮）人民政府勞動保障工作機構申報登記。 屬于低保對象、喪失勞動能力的重度殘疾人及低收入家庭60周歲以上老年人的，在參保登記時還應攜帶相關證件及其復印件。 第二十四條 參保審核 (一)社區、街道辦事處或鄉(鎮)人民政府勞動保障工作機構應在申報登記后5個工作日內完成初審，并報醫療保險經辦機構。 (二)醫療保險經辦機構收到資料后，應當在5個工作日內完成復審。對不符合參保條件的，應當說明理由。 (三)醫療保險經辦機構根據審核結果，編制《城鎮居民醫療保險費征繳計劃表》，制作醫療保險IC卡。 第二十五條 醫療保險費個人部分繳納辦法 (一)經審核符合參保條件的城鎮居民，應持社區、街道辦事處或鄉(鎮)人民政府勞動保障工作機構出具的《城鎮居民醫療保險繳費通知單》，到指定銀行網點繳納一個自然年度內的基本醫療保險費（個人部分）和大額醫療保險費。學生的醫保費由所在學校代收后到指定銀行網點繳納。 (二)參保居民在繳納基本醫療保險費（個人部分）和大額醫療保險費后，憑銀行蓋章的繳費通知單，3日內到參保登記的社區、街道辦事處或鄉(鎮)人民政府勞動保障工作機構記帳。 第二十六條 參保登記、繳費時間 (一)城鎮居民應于每年1至6月進行申報登記，7月至12月繳納下一自然年度的醫療保險費。 (二)城鎮居民2009年1月1日前參保的，繳費次月開始享受基本醫療保險和大額醫療保險待遇；2009年1月1日后參保的，繳費滿6個月后方可享受基本醫療保險和大額醫療保險待遇。未按時繳費的，視為自動退保；再次要求參保的，應補繳中斷期間的全部基本醫療保險費，6個月后方可享受基本醫療保險待遇。中斷期間發生的醫療費用，居民基本醫療保險和大額醫療保險基金不予支付。 第六章 基金管理與監督 第二十七條 各統籌地區醫療保險經辦機構根據參保居民繳費情況，向同級財政部門申請財政補助資金；市財政部門匯總后，向省財政部門申請中央及省補助資金，并及時將補助資金撥入各統籌地區社會保障基金財政專戶。 第二十八條 市、縣區城鎮居民基本醫療保險財政補助資金，列入同級政府財政預算。 第二十九條 城鎮居民基本醫療保險基金的銀行計息辦法按照《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》(國發〔1998〕44號)有關規定執行。基金利息收入并入城鎮居民基本醫療保險基金。 第三十條 城鎮居民基本醫療保險基金納入社會保障基金財政專戶，單獨建賬，實行收支兩條線管理，專款專用，任何單位或個人不得擠占挪用。 第三十一條 醫療保險經辦機構要嚴格執行社會保險基金管理的各項制度。財政和勞動保障行政部門要加強對城鎮居民基本醫療保險基金的監督管理，審計部門要對城鎮居民基本醫療保險基金的收支和管理情況進行審計。 第三十二條 醫療保險經辦機構要定期向勞動保障行政部門、財政部門和社會保險基金監督部門報告城鎮居民基本醫療保險和大額醫療保險基金的籌集、管理和使用情況，及時反映存在的問題并提出解決辦法。 第七章 獎　懲 第三十三條 鼓勵公民、法人和其他組織對城鎮居民基本醫療保險違規行為進行舉報。舉報獎勵辦法依照有關規定執行。 第三十四條 勞動保障行政部門、醫療保險經辦機構和定點醫療機構的工作人員濫用職權、徇私舞弊、玩忽職守，造成城鎮居民基本醫療保險基金損失的，由勞動保障行政部門予以追回；構成犯罪的，依法追究刑事責任；尚不構成犯罪的，給予行政處分。 第三十五條 參保居民弄虛作假，采取隱瞞、欺詐等手段騙取基本醫療保險和大額醫療保險基金的，由勞動保障行政部門追回所發生的費用；構成犯罪的，依法追究刑事責任。 第八章 附 則 第三十六條 市勞動保障行政部門可根據基金運行情況，對城鎮居民基本醫療保險和大額醫療保險基金籌集標準、地方財政補助標準、起付標準、最高支付限額和支付比例等提出調整意見，報市人民政府批準后執行。 第三十七條 為減少基金支付風險，保障參保居民按時、足額享受醫保待遇，提高保障能力，探索建立全市城鎮居民基本醫療保險基金調劑制度，調劑金按當年基本醫療保險基金籌集總額的3%提取。具體管理使用辦法由市勞動保障行政部門商市財政部門另行制定。 第三十八條 參保居民因重大疫情、災情及突發事件發生的醫療費用，由同級人民政府解決。 第三十九條 開展城鎮居民基本醫療保險所需工作人員和經費由同級人民政府解決。 第四十條 本辦法自印發之日起實施。