冀法審[2007]66號 第一條 為進一步加強和規(guī)范對基本醫(yī)療保險門診定點的管理，根據(jù)《國務院建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》、《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構管理暫行辦法》和《河北省建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度總體規(guī)劃》，特制定本辦法。 第二條 本辦法所稱的門診定點醫(yī)療機構，是指取得《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》，經(jīng)統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門資格審定，并經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構確定，為參保人員提供門診醫(yī)療服務的醫(yī)療機構。 第三條 門診定點醫(yī)療機構審查和確定的基本原則是：方便參保人員就醫(yī)并便于管理；兼顧專科與綜合、中醫(yī)與西醫(yī)，注重發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務機構的作用；合理確定醫(yī)療保險基本保障項目，引導參保人員合理利用醫(yī)療服務。 第四條 凡經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準并取得《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》的非營利醫(yī)療機構，可申請醫(yī)療保險門診定點醫(yī)療機構： （一）綜合門診部、專科門診部、中醫(yī)門診部、中西醫(yī)結(jié)合門診部、民族醫(yī)門診部； （二）參保單位所屬的門診部、診所、衛(wèi)生所、醫(yī)務室； （三）婦幼保健院（所）、專科疾病防治院（所、站）； （四）社區(qū)衛(wèi)生服務中心、站。 第五條 門診定點醫(yī)療機構應具備以下條件： (一)持有《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》和《收費許可證》； (二)符合區(qū)域醫(yī)療機構設置規(guī)劃、醫(yī)療機構設置標準； （三）參保單位的《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》批準的服務對象為本單位職工，其他《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》批準的服務對象為社會人群； （四）定點社區(qū)衛(wèi)生服務中心所轄范圍的基本醫(yī)療保險參保人員達到10000人左右，定點社區(qū)衛(wèi)生服務站所轄范圍的基本醫(yī)療保險參保人員達到3000人左右（具體人數(shù)由各統(tǒng)籌地區(qū)確定），參保單位所屬診所、衛(wèi)生所、醫(yī)務室內(nèi)部服務對象500人以上。 (五)遵守國家有關醫(yī)療服務和藥品管理的法律、法規(guī)和標準，有健全和完善的醫(yī)療服務管理制度； （六）嚴格執(zhí)行國家、省物價部門規(guī)定的醫(yī)療服務和藥品的價格政策，經(jīng)物價部門監(jiān)督檢查合格； (七) 嚴格執(zhí)行城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險的有關政策規(guī)定，建立與基本醫(yī)療保險要求相適應的內(nèi)部管理制度，并配備必要的管理人員和計算機系統(tǒng)。 第六條 具備以上條件，愿意承擔為本統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)療保險參保人員提供門診醫(yī)療服務的醫(yī)療機構，應向統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門提出書面申請，并提供以下材料： (一)醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證副本及復印件； (二)收費許可證副本及復印件； (三)醫(yī)療儀器設備清單； (四)上一年度業(yè)務收支情況和門診服務量（門診診療人次、人均次醫(yī)藥費）； (五)藥品監(jiān)督管理和物價部門監(jiān)督檢查合格的證明材料。 (六)醫(yī)療機構法人代表、醫(yī)療保險專（兼）職管理人員名單，衛(wèi)生技術人員名冊、技術職稱、執(zhí)業(yè)證書、注冊證書原件及復印件；醫(yī)療機構工作人員參加醫(yī)療保險證明，人員名單； （七）社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）需提供所轄范圍參保人員名單； 第七條 審查基本醫(yī)療保險門診定點醫(yī)療機構資格的辦法及程序。門診定點醫(yī)療機構資格審定工作采取本統(tǒng)籌地區(qū)審批的辦法，省勞動保障廳、設區(qū)市勞動保障局、縣（市、區(qū)）勞動保障部門分別審批省直、市本級、縣級統(tǒng)籌地區(qū)定點醫(yī)療機構資格。 勞動保障行政部門根據(jù)醫(yī)療機構的申請及提供的各項材料進行審查，符合條件的確定為門診定點醫(yī)療機構。具體審批程序如下： （一）愿意承擔基本醫(yī)療保險門診定點醫(yī)療服務的醫(yī)療機構，向統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門提出書面申請，并按規(guī)定及要求報送相關材料； （二） 勞動保障行政部門對醫(yī)療機構申請定點報送的材料進行審查，醫(yī)療機構提交的書面材料不符合要求的，應通知其在10個工作日內(nèi)做出補正，逾期不補正的視為撤回申請。并在此基礎上進行現(xiàn)場核查，勞動保障部門應自收到上報材料之日起30個工作日內(nèi)做出審核決定。審查合格的，由勞動保障行政部門以書面形式通知申請定點的醫(yī)療機構。 （三）對審查合格，符合定點條件的醫(yī)療機構，發(fā)放《城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構資格證書》。 第八條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構在獲得定點資格的醫(yī)療機構中確定定點醫(yī)療機構，被確認的門診定點醫(yī)療機構必須按醫(yī)療保險經(jīng)辦機構要求配備計算機和網(wǎng)絡系統(tǒng)，安裝規(guī)定的醫(yī)保軟件，建立藥品及醫(yī)用耗材進銷軟件管理系統(tǒng)，并按要求進行藥品及收費項目的對照工作；醫(yī)療保險經(jīng)辦機構負責對其醫(yī)保軟件的對照和調(diào)整工作進行驗收，驗收合格報本統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門，由勞動保障行政部門發(fā)放《河北省城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構》標牌，并向社會公布。 第九條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構應與定點醫(yī)療機構簽訂協(xié)議。協(xié)議內(nèi)容包括服務人群、服務范圍、服務內(nèi)容、服務質(zhì)量、醫(yī)療費用結(jié)算辦法、醫(yī)療費用支付標準以及醫(yī)療費用審核與控制的辦法以及雙方的責任、權利和義務等，協(xié)議有效期為1年。任何一方違反協(xié)議，對方均有權解除協(xié)議，但須提前1個月通知對方，并報統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門備案。協(xié)議到期后定點醫(yī)療機構應及時與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構續(xù)簽協(xié)議。 第十條 定點醫(yī)療機構的定點資格有效期為自批準之日起3年，到期驗證續(xù)效。定點資格有效期期滿前2個月內(nèi)，定點醫(yī)療機構可向勞動保障行政部門提出續(xù)效申請，并按本辦法第六條的規(guī)定提供有關資料。到期不提出續(xù)效申請的視作放棄續(xù)效。 續(xù)效的條件和程序按照本辦法第五條、第七條有關規(guī)定。準予續(xù)效的醫(yī)療機構繼續(xù)作為定點醫(yī)療機構。不予續(xù)效及放棄續(xù)效的醫(yī)療機構，自動喪失定點醫(yī)療機構資格，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構停止與其結(jié)算醫(yī)療保險費用。 第十一條 定點醫(yī)療機構的合并、分立或機構性質(zhì)、執(zhí)業(yè)地點、醫(yī)療服務范圍等經(jīng)衛(wèi)生行政管理部門批準同意變更的，定點醫(yī)療機構應自批準之日起15個工作日內(nèi)攜帶有關批準文件及本辦法第六條規(guī)定的有關資料，到勞動保障行政部門重新辦理資格審查手續(xù)。 經(jīng)衛(wèi)生行政管理部門批準同意變更單位名稱、法人代表等內(nèi)容的定點醫(yī)療機構，應自批準之日起15個工作日內(nèi)到勞動保障行政部門辦理備案手續(xù)。 定點醫(yī)療機構不按時辦理以上手續(xù)的，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構可停止其結(jié)算醫(yī)療保險費用。 第十二條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構與定點醫(yī)療機構實行計算機實時聯(lián)網(wǎng)管理。為確保醫(yī)保網(wǎng)絡的安全，定點醫(yī)療機構必須安裝病毒防火墻，定時查毒、殺毒；與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構連接的服務器不能與互聯(lián)網(wǎng)（INTERNET）相連；服務器IP地址經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構設定后，不得擅自修改；定點醫(yī)療機構應按要求保證醫(yī)療保險軟件的正常運行和網(wǎng)絡的暢通，保證參保人員的正常就醫(yī)，及時、準確地向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構提供參保人員醫(yī)療費用的發(fā)生情況等有關信息。 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構發(fā)現(xiàn)惡意攻擊醫(yī)保網(wǎng)絡的行為時，有權立即切斷該定點醫(yī)院的網(wǎng)絡連接，并及時報警，由公安部門依法進行處理。 第十三條 門診定點醫(yī)療機構應根據(jù)醫(yī)療保險的有關規(guī)定，做好以下各項工作： （一） 建立基本醫(yī)療保險管理組織，配備專（兼）職醫(yī)療保險管理人員，健全內(nèi)部醫(yī)療保險管理制度，定期自查和考核。 （二）在本單位顯著位置懸掛《河北省城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構》標牌，并妥善管理，不得轉(zhuǎn)讓或損壞。對優(yōu)質(zhì)服務便民措施、常用藥品及收費項目價格進行公示，為就醫(yī)人員提供清潔舒適的就醫(yī)環(huán)境。 （三）對參保人員的醫(yī)療費用要單獨建賬，并有義務提供審核醫(yī)療費用所需的全部診治資料及賬目清單。 （四）根據(jù)統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定的基本醫(yī)療保險診療項目、醫(yī)療服務設施和用藥范圍以及支付標準，為參保人員提供基本醫(yī)療服務，合理用藥、合理檢查、合理治療、合理收費，不得無故拒絕、推諉或滯留就醫(yī)的參保人員。 （五）在為參保人員提供醫(yī)療服務時應認真核驗就診人員的醫(yī)療保險病歷、醫(yī)療保險證及醫(yī)療保險卡（IC卡）（以下統(tǒng)稱“證、卡”），為保證參保人員治療的連續(xù)性和用藥的安全性，接診醫(yī)師應查閱門診病歷上的前次就醫(yī)配藥記錄，對本次患者的檢查、治療、用藥等醫(yī)療行為應在病歷上明確記錄。參保人員因行動不便委托他人代配藥的，由被委托人在專用病歷上簽字。 （六）嚴格遵守藥品處方限量管理的規(guī)定，定點醫(yī)院不得限制患者持處方到定點零售藥店購藥。 （七）定點醫(yī)療機構應尊重參保人員對就醫(yī)費用的知情權，在使用自費藥品或自費診療服務項目時，非緊急情況下應事先征得本人或家屬的同意。 （八）加強對藥品的管理，建立藥品效期警示制度，對藥品進銷存及效期實現(xiàn)計算機動態(tài)管理，健全藥品進銷存臺帳，加強對藥品質(zhì)量的監(jiān)控，確保參保職工的用藥安全。 （九）嚴格執(zhí)行國家和省的有關藥品和醫(yī)療收費的政策和價格規(guī)定，不得擅立收費項目、分解收費、超標準收費和重復收費。 第十四條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構對門診定點醫(yī)療機構的醫(yī)生實行醫(yī)保處方權備案制度，對醫(yī)保處方實行跟蹤監(jiān)控。對多次嚴重違反醫(yī)療保險及衛(wèi)生部《處方管理辦法》有關規(guī)定，開大處方、超量配藥、冒名配藥的醫(yī)師，暫停該醫(yī)師6個月以上一年以下或取消其醫(yī)保處方權，并根據(jù)有關規(guī)定進行處理，上報勞動保障行政部門，通報衛(wèi)生行政部門。被取消醫(yī)保處方權的醫(yī)生在6個月內(nèi)不得重新進行醫(yī)保處方權備案。違規(guī)醫(yī)師為衛(wèi)生所（醫(yī)務室）唯一醫(yī)師的，勞動保障行政部門將暫停或取消該衛(wèi)生所（醫(yī)務室）的定點資格。 第十五條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構負責依據(jù)協(xié)議對門診定點醫(yī)療機構醫(yī)療費用的日常監(jiān)控工作，按時足額與定點醫(yī)院結(jié)算符合規(guī)定的醫(yī)療費用。對不符合規(guī)定的醫(yī)療費用，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構不予支付，已經(jīng)支付的費用予以追回。 第十六條 門診定點醫(yī)療機構必須遵守職業(yè)道德，不得以返現(xiàn)金、禮券、購物卡及商品等進行醫(yī)療消費的促銷活動。 第十七條 勞動保障行政部門負責對門診定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務和管理情況定期進行監(jiān)督檢查，必要時可會同衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價等有關部門聯(lián)合檢查。對發(fā)生下列行為之一的門診定點醫(yī)療機構，勞動保障行政部門可視不同情況，責令其限期改正，或通報衛(wèi)生行政部門給予批評，或取消定點資格。 （一）偽造門診病歷，弄虛作假，騙取醫(yī)療保險基金的； （二）在診療過程中的檢查、治療、用藥等與病情、診斷不相符合或提供過度醫(yī)療服務，造成醫(yī)保基金損失的； （三）醫(yī)保藥品庫、收費庫對照管理混亂的； （四）以定點醫(yī)療機構名義進行商業(yè)及性病廣告宣傳的； （五）藥房及藥庫內(nèi)有非藥準（健、消、械）字以外的商品； （六）藥房或藥庫內(nèi)發(fā)現(xiàn)假冒、偽劣、過期、失效藥品的； （七）未認真查驗醫(yī)療保險就醫(yī)憑證，發(fā)生冒名就診的； （八）私自將醫(yī)保專用線路接駁未經(jīng)允許的計算機等相關設備； （九）將科(診)室出租、并為承租科(診)室或分支機構提供IC劃卡服務的，將科室承包，并將儀器檢查、化驗等開單提成、處方回扣、醫(yī)務人員收入分配與醫(yī)療服務收入直接掛鉤的； （十）違反物價規(guī)定，分解項目、超標準、虛假、轉(zhuǎn)嫁、串換收費的行為； （十一）當年被衛(wèi)生、物價、藥監(jiān)等相關行政部門處罰超過兩次的； （十二）醫(yī)保藥品備藥率不達標的； （十三）將基本醫(yī)療保險支付范圍的藥品串換成其他藥品、生活用品、保健用品，將基本醫(yī)療保險支付范圍的診療項目串換成其他診療項目，采用不正當手段劃卡結(jié)付的； （十四）惡意攻擊醫(yī)保網(wǎng)絡，造成網(wǎng)絡癱瘓或數(shù)據(jù)破壞的； （十五）未按規(guī)定繳納醫(yī)療保險費； （十六）嚴重違反醫(yī)療保險有關政策法規(guī)的其他行為。 第十八條 本辦法自2008年1月1日起施行。以前規(guī)定與本辦法不一致的，以本辦法為準。 第十九條 各市勞動保障行政部門可根據(jù)本辦法制定具體辦法。