冀法審[2007]66號 第一條 為進一步加強和規范對基本醫療保險門診定點的管理，根據《國務院建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》、《城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構管理暫行辦法》和《河北省建立城鎮職工基本醫療保險制度總體規劃》，特制定本辦法。 第二條 本辦法所稱的門診定點醫療機構，是指取得《醫療機構執業許可證》，經統籌地區勞動保障行政部門資格審定，并經醫療保險經辦機構確定，為參保人員提供門診醫療服務的醫療機構。 第三條 門診定點醫療機構審查和確定的基本原則是：方便參保人員就醫并便于管理；兼顧專科與綜合、中醫與西醫，注重發揮社區衛生服務機構的作用；合理確定醫療保險基本保障項目，引導參保人員合理利用醫療服務。 第四條 凡經衛生行政部門批準并取得《醫療機構執業許可證》的非營利醫療機構，可申請醫療保險門診定點醫療機構： （一）綜合門診部、專科門診部、中醫門診部、中西醫結合門診部、民族醫門診部； （二）參保單位所屬的門診部、診所、衛生所、醫務室； （三）婦幼保健院（所）、專科疾病防治院（所、站）； （四）社區衛生服務中心、站。 第五條 門診定點醫療機構應具備以下條件： (一)持有《醫療機構執業許可證》和《收費許可證》； (二)符合區域醫療機構設置規劃、醫療機構設置標準； （三）參保單位的《醫療機構執業許可證》批準的服務對象為本單位職工，其他《醫療機構執業許可證》批準的服務對象為社會人群； （四）定點社區衛生服務中心所轄范圍的基本醫療保險參保人員達到10000人左右，定點社區衛生服務站所轄范圍的基本醫療保險參保人員達到3000人左右（具體人數由各統籌地區確定），參保單位所屬診所、衛生所、醫務室內部服務對象500人以上。 (五)遵守國家有關醫療服務和藥品管理的法律、法規和標準，有健全和完善的醫療服務管理制度； （六）嚴格執行國家、省物價部門規定的醫療服務和藥品的價格政策，經物價部門監督檢查合格； (七) 嚴格執行城鎮基本醫療保險的有關政策規定，建立與基本醫療保險要求相適應的內部管理制度，并配備必要的管理人員和計算機系統。 第六條 具備以上條件，愿意承擔為本統籌地區基本醫療保險參保人員提供門診醫療服務的醫療機構，應向統籌地區勞動保障行政部門提出書面申請，并提供以下材料： (一)醫療機構執業許可證副本及復印件； (二)收費許可證副本及復印件； (三)醫療儀器設備清單； (四)上一年度業務收支情況和門診服務量（門診診療人次、人均次醫藥費）； (五)藥品監督管理和物價部門監督檢查合格的證明材料。 (六)醫療機構法人代表、醫療保險專（兼）職管理人員名單，衛生技術人員名冊、技術職稱、執業證書、注冊證書原件及復印件；醫療機構工作人員參加醫療保險證明，人員名單； （七）社區衛生服務中心（站）需提供所轄范圍參保人員名單； 第七條 審查基本醫療保險門診定點醫療機構資格的辦法及程序。門診定點醫療機構資格審定工作采取本統籌地區審批的辦法，省勞動保障廳、設區市勞動保障局、縣（市、區）勞動保障部門分別審批省直、市本級、縣級統籌地區定點醫療機構資格。 勞動保障行政部門根據醫療機構的申請及提供的各項材料進行審查，符合條件的確定為門診定點醫療機構。具體審批程序如下： （一）愿意承擔基本醫療保險門診定點醫療服務的醫療機構，向統籌地區勞動保障行政部門提出書面申請，并按規定及要求報送相關材料； （二） 勞動保障行政部門對醫療機構申請定點報送的材料進行審查，醫療機構提交的書面材料不符合要求的，應通知其在10個工作日內做出補正，逾期不補正的視為撤回申請。并在此基礎上進行現場核查，勞動保障部門應自收到上報材料之日起30個工作日內做出審核決定。審查合格的，由勞動保障行政部門以書面形式通知申請定點的醫療機構。 （三）對審查合格，符合定點條件的醫療機構，發放《城鎮基本醫療保險定點醫療機構資格證書》。 第八條 醫療保險經辦機構在獲得定點資格的醫療機構中確定定點醫療機構，被確認的門診定點醫療機構必須按醫療保險經辦機構要求配備計算機和網絡系統，安裝規定的醫保軟件，建立藥品及醫用耗材進銷軟件管理系統，并按要求進行藥品及收費項目的對照工作；醫療保險經辦機構負責對其醫保軟件的對照和調整工作進行驗收，驗收合格報本統籌地區勞動保障行政部門，由勞動保障行政部門發放《河北省城鎮基本醫療保險定點醫療機構》標牌，并向社會公布。 第九條 醫療保險經辦機構應與定點醫療機構簽訂協議。協議內容包括服務人群、服務范圍、服務內容、服務質量、醫療費用結算辦法、醫療費用支付標準以及醫療費用審核與控制的辦法以及雙方的責任、權利和義務等，協議有效期為1年。任何一方違反協議，對方均有權解除協議，但須提前1個月通知對方，并報統籌地區勞動保障行政部門備案。協議到期后定點醫療機構應及時與醫療保險經辦機構續簽協議。 第十條 定點醫療機構的定點資格有效期為自批準之日起3年，到期驗證續效。定點資格有效期期滿前2個月內，定點醫療機構可向勞動保障行政部門提出續效申請，并按本辦法第六條的規定提供有關資料。到期不提出續效申請的視作放棄續效。 續效的條件和程序按照本辦法第五條、第七條有關規定。準予續效的醫療機構繼續作為定點醫療機構。不予續效及放棄續效的醫療機構，自動喪失定點醫療機構資格，醫療保險經辦機構停止與其結算醫療保險費用。 第十一條 定點醫療機構的合并、分立或機構性質、執業地點、醫療服務范圍等經衛生行政管理部門批準同意變更的，定點醫療機構應自批準之日起15個工作日內攜帶有關批準文件及本辦法第六條規定的有關資料，到勞動保障行政部門重新辦理資格審查手續。 經衛生行政管理部門批準同意變更單位名稱、法人代表等內容的定點醫療機構，應自批準之日起15個工作日內到勞動保障行政部門辦理備案手續。 定點醫療機構不按時辦理以上手續的，醫療保險經辦機構可停止其結算醫療保險費用。 第十二條 醫療保險經辦機構與定點醫療機構實行計算機實時聯網管理。為確保醫保網絡的安全，定點醫療機構必須安裝病毒防火墻，定時查毒、殺毒；與醫療保險經辦機構連接的服務器不能與互聯網（INTERNET）相連；服務器IP地址經醫療保險經辦機構設定后，不得擅自修改；定點醫療機構應按要求保證醫療保險軟件的正常運行和網絡的暢通，保證參保人員的正常就醫，及時、準確地向醫療保險經辦機構提供參保人員醫療費用的發生情況等有關信息。 醫療保險經辦機構發現惡意攻擊醫保網絡的行為時，有權立即切斷該定點醫院的網絡連接，并及時報警，由公安部門依法進行處理。 第十三條 門診定點醫療機構應根據醫療保險的有關規定，做好以下各項工作： （一） 建立基本醫療保險管理組織，配備專（兼）職醫療保險管理人員，健全內部醫療保險管理制度，定期自查和考核。 （二）在本單位顯著位置懸掛《河北省城鎮基本醫療保險定點醫療機構》標牌，并妥善管理，不得轉讓或損壞。對優質服務便民措施、常用藥品及收費項目價格進行公示，為就醫人員提供清潔舒適的就醫環境。 （三）對參保人員的醫療費用要單獨建賬，并有義務提供審核醫療費用所需的全部診治資料及賬目清單。 （四）根據統籌地區規定的基本醫療保險診療項目、醫療服務設施和用藥范圍以及支付標準，為參保人員提供基本醫療服務，合理用藥、合理檢查、合理治療、合理收費，不得無故拒絕、推諉或滯留就醫的參保人員。 （五）在為參保人員提供醫療服務時應認真核驗就診人員的醫療保險病歷、醫療保險證及醫療保險卡（IC卡）（以下統稱“證、卡”），為保證參保人員治療的連續性和用藥的安全性，接診醫師應查閱門診病歷上的前次就醫配藥記錄，對本次患者的檢查、治療、用藥等醫療行為應在病歷上明確記錄。參保人員因行動不便委托他人代配藥的，由被委托人在專用病歷上簽字。 （六）嚴格遵守藥品處方限量管理的規定，定點醫院不得限制患者持處方到定點零售藥店購藥。 （七）定點醫療機構應尊重參保人員對就醫費用的知情權，在使用自費藥品或自費診療服務項目時，非緊急情況下應事先征得本人或家屬的同意。 （八）加強對藥品的管理，建立藥品效期警示制度，對藥品進銷存及效期實現計算機動態管理，健全藥品進銷存臺帳，加強對藥品質量的監控，確保參保職工的用藥安全。 （九）嚴格執行國家和省的有關藥品和醫療收費的政策和價格規定，不得擅立收費項目、分解收費、超標準收費和重復收費。 第十四條 醫療保險經辦機構對門診定點醫療機構的醫生實行醫保處方權備案制度，對醫保處方實行跟蹤監控。對多次嚴重違反醫療保險及衛生部《處方管理辦法》有關規定，開大處方、超量配藥、冒名配藥的醫師，暫停該醫師6個月以上一年以下或取消其醫保處方權，并根據有關規定進行處理，上報勞動保障行政部門，通報衛生行政部門。被取消醫保處方權的醫生在6個月內不得重新進行醫保處方權備案。違規醫師為衛生所（醫務室）唯一醫師的，勞動保障行政部門將暫停或取消該衛生所（醫務室）的定點資格。 第十五條 醫療保險經辦機構負責依據協議對門診定點醫療機構醫療費用的日常監控工作，按時足額與定點醫院結算符合規定的醫療費用。對不符合規定的醫療費用，醫療保險經辦機構不予支付，已經支付的費用予以追回。 第十六條 門診定點醫療機構必須遵守職業道德，不得以返現金、禮券、購物卡及商品等進行醫療消費的促銷活動。 第十七條 勞動保障行政部門負責對門診定點醫療機構醫療服務和管理情況定期進行監督檢查，必要時可會同衛生、藥監、物價等有關部門聯合檢查。對發生下列行為之一的門診定點醫療機構，勞動保障行政部門可視不同情況，責令其限期改正，或通報衛生行政部門給予批評，或取消定點資格。 （一）偽造門診病歷，弄虛作假，騙取醫療保險基金的； （二）在診療過程中的檢查、治療、用藥等與病情、診斷不相符合或提供過度醫療服務，造成醫保基金損失的； （三）醫保藥品庫、收費庫對照管理混亂的； （四）以定點醫療機構名義進行商業及性病廣告宣傳的； （五）藥房及藥庫內有非藥準（健、消、械）字以外的商品； （六）藥房或藥庫內發現假冒、偽劣、過期、失效藥品的； （七）未認真查驗醫療保險就醫憑證，發生冒名就診的； （八）私自將醫保專用線路接駁未經允許的計算機等相關設備； （九）將科(診)室出租、并為承租科(診)室或分支機構提供IC劃卡服務的，將科室承包，并將儀器檢查、化驗等開單提成、處方回扣、醫務人員收入分配與醫療服務收入直接掛鉤的； （十）違反物價規定，分解項目、超標準、虛假、轉嫁、串換收費的行為； （十一）當年被衛生、物價、藥監等相關行政部門處罰超過兩次的； （十二）醫保藥品備藥率不達標的； （十三）將基本醫療保險支付范圍的藥品串換成其他藥品、生活用品、保健用品，將基本醫療保險支付范圍的診療項目串換成其他診療項目，采用不正當手段劃卡結付的； （十四）惡意攻擊醫保網絡，造成網絡癱瘓或數據破壞的； （十五）未按規定繳納醫療保險費； （十六）嚴重違反醫療保險有關政策法規的其他行為。 第十八條 本辦法自2008年1月1日起施行。以前規定與本辦法不一致的，以本辦法為準。 第十九條 各市勞動保障行政部門可根據本辦法制定具體辦法。