秦政 [2007] 207號 各縣、區人民政府，開發區管委，市直各部門、各單位： 《秦皇島市城鎮居民基本醫療保險實施方案》已經市聯席會議通過后，報省政府批準（冀政函〔2007〕125號），現印發給你們，請認真組織實施。 二〇〇七年十月二十三日 秦皇島市城鎮居民基本醫療保險實施方案 第一章 總 則 第一條 為了進一步健全醫療保險體系，保障城鎮居民基本醫療，根據國務院《關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》（國發〔2007〕20號），結合我市實際，制定本實施方案。 第二條 城鎮居民基本醫療保險實行個人繳費與政府資助相結合，重點解決住院和門診大病醫療費支出。 第三條 城鎮居民基本醫療保險實行屬地管理，由市、縣分別統籌。市及所轄區（包括開發區）按本實施方案參加市統籌，各縣參照本實施方案，根據當地經濟發展水平、醫療消費水平和人均可支配收入等情況制定具體實施方案。 第二章 參保范圍 第四條 具有當地城鎮戶口的中小學階段學生（包括職業高中、中專、技校學生）、少年兒童和未參加城鎮職工基本醫療保險的其他非從業城鎮居民都可自愿參加城鎮居民基本醫療保險。 在市區中小學就讀的農民工子女，可自愿參加城鎮居民基本醫療保險。 第五條 在校大學生和已享受異地養老保險待遇、退休后戶籍遷入本市人員，不屬于本市城鎮居民基本醫療保險參保范圍。 第三章 繳費標準和補助辦法 第六條 18歲以下參保居民、中小學階段的學生和兒童，醫療保險繳費標準為每人每年100元。其中，個人繳納50元，財政補助50元。 低保對象或重度殘疾的學生和兒童繳費，由財政全部負擔。 第七條 18—60歲非從業參保居民，醫療保險繳費標準為每人每年350元。其中，個人繳納280元，財政補助70元。 第八條 60歲以上參保居民，醫療保險繳費標準為每人每年350元。其中，個人繳納220元，財政補助130元。 60歲以上低收入家庭參保居民，個人繳納100元，財政補助250元。 第九條 其他低保對象、喪失勞動能力的重度殘疾人，醫療保險繳費標準為每人每年350元，由財政全部負擔。 第十條 海港區、山海關區、北戴河區、開發區參保居民補助資金由市、區財政各承擔50%。 第十一條 市以上對縣（擴權縣除外）參保居民財政補助標準為人均45元。 各縣應按人均不低于10元的標準給予補助。 第十二條 醫療保險經辦機構將參保居民人數和財政補助金額，于每年12月底前報同級財政部門，財政部門于下年3月底前將財政補助資金撥付到城鎮居民基本醫療保險基金專戶。 第十三條 有條件的用人單位可以對職工家屬參保繳費給予補助，單位補助資金在稅前列支。 第十四條 城鎮居民基本醫療保險繳費標準和財政補助標準需要調整時，由勞動和社會保障部門會同財政、衛生等部門提出具體方案，報同級政府批準。 第四章 參保登記 第十五條 中小學階段的學生由所在學校統一組織辦理參保手續。符合參保條件的其他城鎮居民，持戶口簿、居民身份證等有效證件，到戶籍所在街道（社區）、鄉鎮勞動保障服務機構辦理參保手續。 下列人員需持民政或殘聯等部門出具的有效證明材料，到醫療保險經辦機構直接辦理參保手續： （一）低保對象或重度殘疾的學生和兒童； （二）享受低保的城鎮居民和喪失勞動能力的重度殘疾人。 第十六條 參保居民家庭中，符合城鎮居民基本醫療保險參保條件的人員必須同時參保；已參加城鎮職工基本醫療保險的，須提供相關證明。 第十七條 參保居民要在每年10—12月進行參保登記，每年12月20日前一次性足額繳納下一年度醫療保險費，繳費地點為勞動和社會保障部門委托的金融機構。 第五章 醫療保險待遇 第十八條 參保居民每次住院需先負擔一定額度的醫療費，即起付標準。起付標準根據醫療機構不同等級確定：一級定點醫療機構（含定點社區醫療服務機構）為300元；二級定點醫療機構為600元；三級定點醫療機構為1000元。 第十九條 起付標準以上、最高支付限額以內的住院和四種門診大病（惡性腫瘤、白血病、重癥尿毒癥、器官移植）醫療費用的支付，采取“分段計算、累加支付”的辦法。支付比例為： （一）起付標準以上至10000元以內的醫療費用，城鎮居民基本醫療保險基金支付50%，個人自付50%； （二）10000元以上至20000元以內的醫療費用，城鎮居民基本醫療保險基金支付60%，個人自付40%； （三）20000元以上的醫療費用，城鎮居民基本醫療保險基金支付70%，個人自付30%。 （四）每年度支付醫療費用最高限額為每人30000元。 第二十條 繳費年限與醫療保險待遇掛鉤。參保居民連續繳費每滿5年，城鎮居民基本醫療保險基金支付比例提高3%，累計最高不超過9%。參保居民中斷繳費的，按新參保人員重新計算繳費年限。 第二十一條 參保居民患四種門診大病，需要門診治療的，持本人醫療保險卡、二級以上定點醫療機構近期診斷證明、住院病歷復印件（或出院小結）及相關檢驗、化驗報告，報市勞動保障行政部門組織專家鑒定后，領取《城鎮居民基本醫療保險門診大病醫療證》，持證到選定的定點醫療機構就醫，其門診治療可列入城鎮居民基本醫療保險基金支付范圍，每年個人負擔600元的起付費用。 第二十二條 實行參保居民門診醫療費用補助制度。參保居民與定點社區醫療服務機構簽訂年度門診醫療服務協議，醫療保險經辦機構根據定點社區醫療服務機構簽訂服務協議的人數，每人每年定額包干50元。 參保居民門診醫療費用具體補助辦法由勞動保障部門與衛生部門研究制定。 第二十三條 參保居民超過城鎮居民基本醫療保險基金年度最高支付限額的醫療費用，可通過參加大額醫療補充保險的辦法解決。 第六章 醫療服務管理 第二十四條 城鎮居民基本醫療保險實行定點醫療管理。參保居民因病需要住院時，應當在勞動和社會保障部門公布的基本醫療保險定點醫療機構中選擇就醫。 第二十五條 參保居民持本人醫療保險卡到定點醫療機構就醫，按照河北省城鎮職工基本醫療保險《藥品目錄》、《診療項目范圍》、《醫療服務設施范圍和標準》和有關規定執行。 第二十六條 參保居民因病住院確需轉院治療的，須由轉出醫院提出書面申請，報醫療保險經辦機構審批。轉到外地住院治療的，醫療費由參保居民個人墊付，出院后憑醫療保險經辦機構審批手續、診斷證明書、收費明細表和有效費用單據，到醫療保險經辦機構按規定支付費用的50%結算。 第二十七條 參保居民就醫發生的醫療費用，有下列情況之一的，城鎮居民基本醫療保險基金不予支付： （一）在國外或港、澳、臺地區治療的； （二）自殺、故意自傷、自殘的； （三）斗毆、酗酒、吸毒及其他違法、犯罪行為所致傷病的； （四）交通事故、意外傷害、醫療事故； （五）屬于工傷保險（含職業病）或生育保險支付范圍的； （六）按有關規定不予支付的其他情況。 第七章 基金管理 第二十八條 城鎮居民基本醫療保險基金納入財政專戶，實行收支兩條線管理，單獨建賬，單獨核算，專項用于城鎮居民基本醫療保險，執行統一的社會保險預決算制度、財務會計制度和內部審計制度。 第二十九條 城鎮居民基本醫療保險基金按國家規定免征各種稅費。 第八章 管理與服務 第三十條 勞動和社會保障部門負責城鎮居民基本醫療保險的實施、管理，所屬醫療保險經辦機構負責城鎮居民基本醫療保險經辦；財政部門負責財政補助資金的籌集和撥付；衛生部門要加大對醫療機構的監管，加強社區衛生服務機構建設，為參保居民提供質優價廉的基礎醫療服務；教育部門組織協調中小學階段學生和兒童參加城鎮居民基本醫療保險；公安部門負責參保人員戶籍認定；民政部門負責低保等人員身份認定；殘聯負責喪失勞動能力的重癥殘疾人員身份認定；發展改革、物價、審計、食品藥品監督等部門按照各自工作職責，協助做好城鎮居民基本醫療保險工作。 第三十一條 加強醫療保險經辦機構建設和醫療保險信息系統建設，增加經辦業務人員，建立和完善管理運行機制。每個街道（社區）、鄉鎮勞動保障服務站（所）配備1—2名醫療保險專管員，實行社會聘用管理，按參保居民3元/人.年標準給予經費補助，列入當地財政年度預算。街道（社區）、鄉鎮勞動保障服務站（所）負責轄區城鎮居民參保工作，及時報送參保居民有關信息，發放城鎮居民醫療保險卡，反饋參保居民有關情況。 第九章 附 則 第三十二條 本實施方案由市勞動和社會保障局負責解釋。 第三十三條 本實施方案自印發之日起施行。