肇府辦[2007]105號 各縣（市、區(qū)）人民政府，肇慶高新區(qū)管委會，市府直屬各單位： 《肇慶市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試行辦法》已經(jīng)市政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。 肇慶市人民政府辦公室 二○○七年九月十八日 肇慶市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試行辦法 第一章 總 則 第一條 為保障我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療，均衡家庭醫(yī)療負擔，根據(jù)《中共廣東省委、廣東省人民政府關(guān)于解決社會保障若干問題的意見》（粵發(fā)[2007]14號）有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實際，制定本辦法。 第二條 下列人員按照本辦法參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險： （一）本市城鎮(zhèn)未滿18周歲的居民及18周歲以上的中學生； （二）本市城鎮(zhèn)18周歲及以上無業(yè)居民； （三）本市未享受公費醫(yī)療的大中專及技工學校全日制在校學生； （四）征地后轉(zhuǎn)為城鎮(zhèn)無業(yè)居民的本市被征地農(nóng)民。 第三條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險應(yīng)遵循權(quán)利與義務(wù)相對應(yīng)、保障水平與社會生產(chǎn)發(fā)展水平相適應(yīng)的原則。 第四條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險只設(shè)統(tǒng)籌基金，不設(shè)個人帳戶，保障基本的醫(yī)療需求，解決城鎮(zhèn)居民的住院和門診特定病種醫(yī)療費用。城鎮(zhèn)居民普通門診治序和在零售藥店購藥，發(fā)生的費用由個人自付。 第五條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金實行全市統(tǒng)一政策、分級核算，市財政專戶管理。 第六條 市勞動保障局設(shè)立專門的醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)，并在各縣（市、區(qū)）設(shè)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的分支機構(gòu)，負責當?shù)爻擎?zhèn)居民基本醫(yī)療保險征收、支付、管理等業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作。有關(guān)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的設(shè)置、人員編制、經(jīng)費等辦法，由市機構(gòu)編制部門會同市勞動保障部門、財政部門另行制定。在專門的醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)設(shè)立之前，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險業(yè)務(wù)暫由各級社會保險經(jīng)辦機構(gòu)負責經(jīng)辦。 第二章 基金籌集 第七條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金由以下來源構(gòu)成： （一）參保人繳納的醫(yī)療保險費； （二）基本醫(yī)療保險基金的利息； （三）各級財政補貼； （四）法律法規(guī)規(guī)定的其他收入。 第八條 屬本辦法第二條規(guī)定的參保人，家庭繳費標準為每人每年120元。 參保人家庭全年應(yīng)繳的基本醫(yī)療保險費，應(yīng)于每年7月份前一次性繳清。 第九條 各級政府建立財政對城鎮(zhèn)居民參加基本醫(yī)療保險繳費支持機制，在省財政給予的補助的基礎(chǔ)上，由市、縣、鎮(zhèn)（街道辦事處）三級財政分別對參保人按每人每年5元的標準給予補助，合計補助15元。鎮(zhèn)（街道辦事處）補助不足5元的，由縣財政補足。 第十條 對本市城鎮(zhèn)戶籍低保對象、重度殘疾人、低收入家庭60歲以上的老年人，其參加基本醫(yī)療保險所需的家庭繳費部分在省級財政補助后的差額由市、縣（區(qū)）兩級財政和當?shù)厣鐣t(yī)療救助基金承擔。 第十一條 每年的7月1日至次年的6月30日為一個繳費年度。 第十二條 異地就讀在校學生參保人，以所在學校為參保單位，由所在學校統(tǒng)一辦理參保手續(xù)，保險費由所在學校代收代繳。 本辦法規(guī)定的其他居民，以家庭為單位全員繳費（已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的家庭成員除外），由參保人持戶口簿等相關(guān)資料直接到所在地的醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)或勞動保障部門指定的機構(gòu)辦理資格認證、參保登記手續(xù)。 第十三條 一次性領(lǐng)取征地補償款的年滿60周歲的被征地農(nóng)民，以參保當年的繳費標準，一次性預繳基本醫(yī)療保險費10年。可享受相應(yīng)年限的醫(yī)療保險待遇。享受年限期滿后，繼續(xù)按年繳費參保。預繳費后不足10年身故的，從身故時的下一個繳費年度起的預繳費退回其法定繼承人。 第十四條 有條件的用人單位對職工供養(yǎng)直系親屬參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險可以給予補助，單位補助資金在成本中列支。 第十五條 各級勞動保障部門可充分利用街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）社區(qū)勞動保障事務(wù)所、銀行、郵政儲蓄等社會窗口，為參保人員提供方便、快捷的服務(wù)。 第三章 醫(yī)療待遇 第十六條 參保人自繳費次月1日起在定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療，發(fā)生的符合廣東省統(tǒng)一規(guī)定的基本醫(yī)療保險藥品目錄（含家屬統(tǒng)籌醫(yī)療兒科用藥補充范圍）、診療項目范圍和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍的醫(yī)療費用，由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金按本辦法規(guī)定支付。 第十七條 參保人停止繳交城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費的，自停止繳費的次月1日起停止享受城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險待遇。 因故未能按時繳費的，應(yīng)到所在地的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理申請緩繳手續(xù)，緩繳時間一般不超過3個月。經(jīng)批準緩繳期間發(fā)生的醫(yī)療費用暫不予支付。參保人在規(guī)定期限內(nèi)補繳應(yīng)繳費本金及利息后，經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)予補辦符合規(guī)定的醫(yī)療費用報銷手續(xù)。未經(jīng)批準中斷繳費超過3個月以后再繳費的，視同新參保，重新計算連續(xù)繳費年限。 第十八條 參保人因病到我市范圍內(nèi)醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療，所發(fā)生的符合本辦法第十七條規(guī)定范圍的醫(yī)療費用，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金支付的標準為： （一）起付標準；參保人每次因病住院治療，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的起付標準與我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金起付標準相同。參保人在同一年度內(nèi)多次住院的，起付標準按20%逐次遞減，但最低為所住醫(yī)院起付標準的20%。 （二）起付標準以上、最高支付限額以下的基本醫(yī)療費用，主要從基金中支付。具體如下：參保人連續(xù)繳費年限為1年以內(nèi)（含1年）的，期間的基本醫(yī)療保險基金支付比例為45%；連續(xù)繳費年限超過1年的，基金支付比例為50%。 （三）最高支付限額：在一個年度內(nèi)，每個參保人由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金累計支付的最高限額，為30000元。 每年的基金起付標準和最高支付限額標準，由市勞動保障局根據(jù)我市社會經(jīng)濟發(fā)展情況提出調(diào)整方案，報市政府批準。 第十九條 參保人患特定疾病在定點醫(yī)療機構(gòu)門診治序，所發(fā)生的符合規(guī)定范圍的醫(yī)療費用，由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金按規(guī)定標準支付。特定疾病項目管理辦法另行制訂。 第二十條 屬下列情形之一的，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金不予支付。 （一）未經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)批準到非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的； （二）個人故意所導致的醫(yī)療費用，如自殺、自傷等（精神病除外）； （三）違法違規(guī)行為所導致的傷病，如吸毒、酗酒、斗毆等； （四）在交通事故、意外事故、醫(yī)療事故等明確由第三方負責的； （五）在國外或香港、澳門特別行政區(qū)以及臺灣地區(qū)進行治療的醫(yī)療費用； （六）明確由工傷保險支付的醫(yī)療費用。 第四章 醫(yī)療管理 第二十一條 市勞動和社會保障局負責全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的組織、管理、監(jiān)督和指導。各級社會保險經(jīng)辦機構(gòu)負責當?shù)爻擎?zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金征繳和待遇核發(fā)。各縣（市、區(qū)）勞動保障部門所屬的鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）勞動保障事務(wù)所協(xié)助醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負責轄區(qū)居民的參保工作。 發(fā)展改革部門負責將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作納入國民經(jīng)濟和社會發(fā)展規(guī)劃。 公安部門會同有關(guān)部門制定居民戶籍信息與生存信息的管理制度，及時提供城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險所需的戶籍信息與生存信息。 財政部門負責對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的財政專戶管理工作，落實市級財政補助資金，監(jiān)督縣（區(qū)）財政補助資金到位，制定相關(guān)的財務(wù)管理辦法和會計核算辦法，安排和保證醫(yī)療保險管理的人員經(jīng)費和信息系統(tǒng)建設(shè)及維護等各項事業(yè)經(jīng)費。 衛(wèi)生部門要加大對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督管理，完善臨床診療規(guī)范，加快城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)，充分發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)在醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)中的作用，為城鎮(zhèn)各類人員提供質(zhì)優(yōu)價廉的服務(wù)。 教育部門負責協(xié)助做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作中的在校學生的參保組織工作。 民政部門負責做好社會醫(yī)療救助與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的銜接。及時向勞動保障部門提供最低生活保障對象及低收入家庭60歲以上老年人名單。協(xié)助做好社區(qū)居民參保組織實施工作。 殘疾人聯(lián)合會負責做好重度殘疾人身份的確認及勞動保障部門的銜接。 人民銀行負責協(xié)調(diào)各商業(yè)銀行協(xié)助勞動保障部門做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費的收繳工作。地稅、審計、食品藥品監(jiān)管、物價等部門和鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道社區(qū)組織根據(jù)各自職責，密切配合，確保城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險工作順利開展。 第二十二條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療管理。我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)原則上均為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)。 第二十三條 參保人在市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院及門診特定病種治療所發(fā)生的醫(yī)療費用，屬城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金支付部分的，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)按月結(jié)算。 第二十四條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險管理的其他事項，如定點醫(yī)療機構(gòu)管理、轉(zhuǎn)診和異地就醫(yī)辦法、費用結(jié)算辦法等，參照我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險現(xiàn)行有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 第二十五條 全市統(tǒng)一組織實施城鎮(zhèn)居民補充醫(yī)療保險，用于解決參保人基本醫(yī)療保險基金最高支付限額以上的住院醫(yī)療費用。具體由市勞動保障局制訂實施方案，報市政府批準后組織實施。 第二十六條 鼓勵有條件的居民購買商業(yè)醫(yī)療保險作為補充，用于支付城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險起付標準以上的個人自付的醫(yī)療費。 第五章 附則 第二十七條 城鎮(zhèn)職工因病、非因工傷殘完全喪失勞動能力，醫(yī)療保險關(guān)系從城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)移到城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，醫(yī)療保險關(guān)系中斷不超過3個月的，參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的連續(xù)繳費時間，可視同城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的連續(xù)繳費時間計算醫(yī)療保險基金的支付標準。 第二十八條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險繳費標準、財政補貼標準和醫(yī)療待遇的調(diào)整，由市勞動和社會保障局會市財政局提出意見，經(jīng)省勞動保障廳審核同意后，報市人民政府批準執(zhí)行。 第二十九條 本辦法從2007年9月1日起實施，先在肇慶城區(qū)（含市直、端州區(qū)、鼎湖區(qū)及肇慶高新區(qū)）開展試點，取得經(jīng)驗后，在明、后兩年分梯次逐步向全市推進。 第三十條 本辦法由市勞動和社會保障局負責解釋。