錦政辦發〔2007〕93號 關于印發《錦州市城鎮企業職工生育保險醫療管理和費用結算實施細則》的通知 2007年08月09日 字體： 大 中 小 各縣（市）區人民政府，市政府各部門，市以上企業單位： 　　經市政府同意，現將《錦州市城鎮企業職工生育保險醫療管理和費用結算實施細則》印發給你們，請遵照執行。 　　 　　 　　 　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　二○○七年八月一日 　　　　　　　　　錦州市城鎮企業職工生育保險醫療管理和費用結算實施細則 　　第一條　為保障女職工在生育期內的經濟補償和醫療保健，加強生育保險基金管理，根據《錦州市城鎮企業職工生育保險辦法》，結合我市實際，制定本實施細則。 　　第二條　本實施細則適用于我市行政區域內所有參加生育保險的用人單位和職工以及生育保險定點醫院（以下簡稱定點醫院）。 　　第三條　生育保險醫療費用結算方法 　　（一） 采取限額和項目兩種結算方法。計劃內生育的醫療費用按限額結算；計劃生育四項手術醫療費用按項目結算。未在計劃生育四項手術范圍內的事項，可根據實際情況進行結算。 　　（二） 限額結算是指符合生育保險基金支付范圍內的費用與限額標準比較，高于限額標準的，按限額標準支付，低于限額標準的，按實際發生的費用支付； 　　（三） 項目結算是指生育保險經辦機構與定點醫院結算費用時，對符合生育保險基金支付范圍內的實際醫療費用予以支付。 　　第四條　女職工計劃內生育（包括四項手術）符合國家生育保險診療項目目錄、生育保險藥品目錄、生育保險住院服務標準的費用，由生育保險基金支付。在國家頒布三項生育保險目錄、標準前，暫時參照基本醫療保險的“三個目錄”標準執行。定點醫院在對生育職工進行治療時，需使用“三個目錄”外的醫療費用，應征得生育職工或家屬的同意并簽字確認，發生的費用直接在押金中扣除。定點醫院未征得生育職工或家屬同意，擅自使用“三個目錄”外的醫療費用，由定點醫院承擔。 　　第五條　定點醫院應對符合計劃生育政策計劃內生育（包括四項手術）的參保職工實行登記管理，審核相關證明材料，核對無誤后方可接收住院（或門診）生育（或手術）。出院時，定點醫院應對發生的生育（或手術）醫療費用進行審核，如有不屬生育保險基金支付的費用，應予剔除，并由定點醫院醫保辦負責人在單據上簽字確認。 　　第六條　生育保險經辦機構向定點醫院結算生育保險醫療費用時，按每月應付金額的90%撥付， 另10%在年度結算周期期末根據對各定點醫院的考核結果予以兌付。 　　第七條　就醫及報銷流程 　　（一）職工生育醫療費用報銷及待遇支付程序： 　　1.用人單位持職工身份證、《一孩生育登記單》、一寸免冠照片一張、IC卡、單位繳費收據復印件等材料到生育保險經辦機構進行登記，并領取《錦州市城鎮職工工傷、生育保險證》； 　　2.生育職工憑此證等到定點醫院生育，發生的費用先由本人墊付； 　　3.職工生育就醫后，由用人單位持職工生育月份的上月《錦州市基本醫療、工傷、生育保險費申報核定表》復印件及《生育保險專用繳款書》復印件、《錦州市城鎮職工工傷、生育保險證》、《準生證》、《嬰兒出生證》（流產或死亡證明）、《獨生子女父母光榮證》和醫療費用票據到市勞動保障行政部門領取《錦州市城鎮企業職工生育保險待遇支付卡》，并審批相關待遇； 　　4.用人單位到生育保險經辦機構辦理《錦州市城鎮企業職工生育保險待遇審批表》進行結算。 　　（二）計劃生育四項手術就醫核銷程序： 　　1.用人單位持職工身份證、單位出具的計劃生育證明、一寸免冠照片一張、IC卡、單位繳費收據復印件到生育保險經辦機構登記，填寫并領取《錦州市城鎮職工工傷、生育保險證》； 　　2.用人單位持《錦州市城鎮職工工傷、生育保險證》到市勞動保障行政部門辦理《錦州市城鎮職工計劃生育手術資格單》； 　　3.職工本人憑《錦州市城鎮職工工傷生育保險證》和《錦州市城鎮職工計劃生育手術資格單》到定點醫院就醫，并預交500元以下押金，用于支付自費部分費用，押金不足時應續交； 　　4.住院發生的符合報銷標準范圍內的費用由定點醫院記帳結算，就醫職工只負擔自費部分費用； 　　5.定點醫院于每月10日前向生育保險經辦機構申報上月的《錦州市城鎮企業職工計劃生育手術資格單》、費用明細、收據及費用匯總表； 　　6.生育保險經辦機構應于每月18日至24日將上月應付的醫療費用支付給定點醫院。 　　第八條　市勞動保障行政部門根據全市經濟發展水平和生育醫療費用水平的變化，適時進行調整。 　　第九條　本實施細則自發布之日起施行。