文號：烏政辦[2007]116 烏魯木齊縣、各區人民政府，烏魯木齊經濟技術開發區、高新技術產業開發區管委會，市屬各委、局、辦： 《烏魯木齊市新型農牧區合作醫療實施辦法》已經2007年4月2日市人民政府第51次常務會議通過，現予印發，請認真貫徹執行。 二○○七年四月二十日 烏魯木齊市新型農牧區合作醫療實施辦法 第一章 總 則 第一條 為發展和完善新型農牧區合作醫療制度，保障農牧民身體健康，推進社會主義新農村建設，結合我市實際，制定本辦法。 第二條 新型農牧區合作醫療制度（以下簡稱合作醫療）是指在政府組織、領導、支持下，農牧民自愿參加，個人集體和政府多方籌資，建立與經濟社會發展水平、農牧民承受能力和醫療費用相適應的，以大病統籌為主的新型互助共濟的農村合作醫療制度。 第三條 市衛生行政主管部門負責組織實施本辦法。 第四條 合作醫療制度應堅持下列原則： （一）政府組織、農牧民自愿參加、多方籌資的原則； （二）以收定支、保障適度的原則； （三）合作醫療與社會經濟發展相適應的原則； （四）政策穩定、可持續發展的原則； （五）全市實行統一籌資標準、統一補償比例、統一保障的原則。 第五條 農牧民參加合作醫療履行繳費義務，享有相應權利。 第六條 區（縣）人民政府應當將合作醫療納入經濟和社會發展規劃，列入目標管理，鼓勵和組織農牧民積極參加合作醫療。 第二章 定點醫療機構管理 第七條 合作醫療定點醫療機構確定的原則：方便農牧民就醫；兼顧中醫民族醫藥、專科與綜合相結合，醫療機構類別等級；注重發揮縣、鄉、村三級農村衛生服務網絡作用；非營利性醫療機構。 第八條 定點醫療機構應具備下列條件： （一）取得《醫療機構執業許可證》； （二）從業人員應具備相應的執業資格； （三）嚴格執行國家和自治區物價部門規定的醫療服務價格和藥品價格標準，執行合作醫療的有關政策和規定，建立與合作醫療制度相適應的內部管理制度，配置符合要求的計算機管理系統； （四）具備較高的服務質量和良好的服務態度； （五）自愿申請成為定點醫療機構。 第九條 合作醫療定點醫療機構按規定審查確定后公布。 第十條 凡參加合作醫療的農牧民需要住（轉）院，應遵循一級—二級—三級逐級轉診的程序，首先在一級醫療機構就診，需到二級或二級轉三級醫療機構就診時，由一級醫療機構或二級醫療機構出據“烏魯木齊市農牧民新型合作醫療住院逐級轉診審批表”（一式兩份），報市合作醫療基金管理辦公室審核同意后方可住院（急診除外）。 第十一條 在一、二級定點醫療機構住院的患者，由醫療機構三日內上報市合作醫療基金管理辦公室備案。市合作醫療基金管理辦公室對住（轉）院審批有疑議者，應立即進行調查。 第十二條　患者或家屬對所住（轉）院的定點醫療機構有異議的，應予以書面記載。所提出的理由符合病情實際需要的，在已確定的定點醫療機構中予以調整，不符合實際需要的不予審批。 第十三條 各醫療機構應嚴格住院標準和住院指征，不得因效益原因降低住院門檻，造成合作醫療基金流失，對已提出住（轉）院申請的患者應盡快予以研究，以免延誤病情。 第十四條 參合農牧民在門診首診醫療機構就診，需住院治療時，由門診首診醫療機構負責向本轄區有住院條件的一級定點醫療機構轉診。 紅雁池電廠職工醫院、新疆建材職工醫院、二工鄉衛生院、地窩堡鄉衛生院、南湖北社區衛生服務中心、烏魯木齊六道灣醫院負責向二級定點醫療機構的轉診工作。 第十五條 參合農牧民在本轄區內的首診醫療機構就診，不能跨區就診。如病情需要轉往二級（含二級）以上醫療機構治療者，可在已確定的醫療機構中選擇并辦理相關審批手續。 第十六條 對病情緊急的住院患者，可以先進行搶救及住院治療，但患者家屬應在24小時內告知市合作醫療基金管理辦公室，并在三日內補辦住院審批手續。 第三章 參加對象及權利、義務 第十七條 凡居住在烏魯木齊市轄區內的農牧民均可參加合作醫療，以戶（以戶籍為依據）為單位辦理合作醫療家庭就診證（以下簡稱就診證）。　　　　　　　　　　 第十八條 參合農牧民有享受醫療衛生服務，享受門診、住院補償和監督合作醫療基金使用的權利。 第十九條 參合農牧民應遵守和維護合作醫療各項管理制度，并按規定交納合作醫療資金。 第四章 經費籌集 第二十條 合作醫療經費籌集的原則是個人繳費、集體扶持、政府補助，體現風險共擔，互助共濟。 第二十一條 合作醫療基金的數額按每人每年90元標準籌集，農牧民每人每年繳納30元，剩余60元由政府資助，其中：烏魯木齊縣中央財政每人每年補助20元，自治區財政每人每年補助10元、市財政每人每年補助20元、烏魯木齊縣財政每人每年補助10元。達坂城區市財政每人每年補助60元，其余各區除農牧民每人每年繳納30元外，剩余60元由市、區（縣）財政補助（市財政承擔30%，各區財政承擔70%）。有條件的鄉（鎮）、村可以對農牧民個人應籌集部分給予適當補助。區（縣）財政、民政及鄉、村集體對本鄉（鎮）村的“五保戶”、特困戶個人籌集部分應給予補助。 第二十二條　合作醫療資金籌資標準隨著社會經濟水平的發展而逐步提高。第二十三條 合作醫療基金的籌措實行農民個人繳費、鄉村集體經濟扶持，政府補助，鼓勵企業、集體經濟社會團體、對口支援單位和個人資助，多渠道籌措資金。 農牧民為合作醫療、抵御疾病風險而履行繳費義務不能視為增加農牧民負擔。 第二十四條 區（縣）政府每年12月15日前，將下一年度農牧民個人籌集部分資金及政府補助資金上繳到市合作醫療基金專戶。 第二十五條 農牧民繳納的合作醫療資金，已納入財政專戶的，中途退出合作醫療或其他原因不能繼續參加合作醫療的，參合資金不予退還。因冒名頂替、弄虛作假參加合作醫療，一經查實取消參加合作醫療資格，繳納的合作醫療資金已納入財政專戶的，參合資金不予退還。 第二十六條 合作醫療資金以戶為單位繳納，確因外出上學、打工等特殊原因不能享受合作醫療補償政策的，予以登記說明。在運行中發生未以戶口為單位參加合作醫療者，先補交合作醫療資金，后享受補償政策。拒絕補繳的，取消家庭參合資格，所繳資金納入財政專戶的不予退還。 第五章 基金的分配 第二十七條 合作醫療基金分醫療基金和風險基金。 （一）醫療基金。 1．門診基金占合作醫療基金的22—24%，用于病人在一級定點醫療機構門診就診費用的補償。 2．大病統籌（住院）占合作醫療基金的66—68%，用于病人在定點醫療機構住院費用支出的補償。 （二）風險基金。按規定每年從基金中按3%比例提取，達到基金總量的10%后不再提取。合作醫療風險基金按烏魯木齊縣、達坂城區、烏魯木齊市（各區）三部分總量分別提取及使用，一旦基金出現超支,按三部分分別動用各自的風險金，原則上互不擠占、挪用。風險金不能彌補時，由各區（縣）財政共同分攤彌補。 第六章 補償程序、比例及范圍 第二十八條 合作醫療補償原則是以收定支，量入為出，收支平衡，略有節余，保障適度。 第二十九條 補償程序： （一）門診補償：在門診首診醫療機構、一級（兼首診）定點醫療機構就診者，由醫療機構給予直接補償。定點醫療機構與市合作醫療基金管理辦公室定期結帳。 （二）住院補償：在一、二級定點醫療住院者，住院費用由個人墊付，出院時由醫療機構直接補償，并定期與市合作醫療基金管理辦公室對帳結算。在三級醫療機構住院的患者，住院費用由個人墊付，出院后到市合作醫療基金管理辦公室審核補償。 具體補償按《烏魯木齊市新型農牧區合作醫療費用報銷辦法（試行）》（烏衛基婦發〔2007〕10號）執行。 第三十條 補償范圍： （一）門診補償按《烏魯木齊市新型農牧區合作醫療門診藥品目錄》（烏衛基婦發〔2007〕11號）執行。 出現下列情況之一者一律不予補償： 1.門診就診時僅有處方或發票的； 2.發票與處方不符的； 3.開據“人情方”，未按患者病情開據處方，一人就診全家吃藥的； 4.將大處方分解成若干個小處方，造成合作醫療基金流失的； 5.違反一張處方“三日量”規定，連續開藥的； 6.門診日志中未登記就診證號的； 7.處方中開據針劑，而未在該醫療機構注射的； 8.家庭就診證中門診就診登記無經辦醫師或本人（患者）親自簽名的； 9.偽造發票處方，套取合作醫療基金的，未按《烏魯木齊市新型農牧區合作醫療基本藥品目錄》開據處方，藥品超出目錄以外或串換基本用藥藥品目錄的。 （二）住院補償：住院費用按《新疆維吾爾自治區基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》、《新疆維吾爾自治區城鎮職工基本醫療保險診療項目目錄及醫療服務設施項目》給予補償。 1.對符合計劃生育政策并參加合作醫療農牧民的孕產婦，凡住院分娩者一次性補助300元。 2.參照《關于修訂城鎮職工基本醫療保險支付部分費用的診療項目和離休人員進行人工器官及體內放置材料個人自付比例的通知》（烏勞〔2004〕146號）文件精神，參合農牧民住院需用材料時，材料費不分醫院等級，使用國產心臟起搏器、心臟瓣膜、人工關節、人工晶體、導管、導絲、支架、鋼板、鋼釘、球囊等材料，參加農牧民先自付20%后再按原比例報銷，進口、合資的自付40%后再按原比例報銷。 3.患者使用乙類藥品自付20%，再按原比例報銷。 第三十一條 下列情況，不列為合作醫療住院補償范圍： （一）住院期間的取暖費、賠償費、陪護費、輸血費、床位費、會診費、會診交通費、救護車費用； （二）住院期間未經住院醫師允許到其他醫療機構做各種檢查和治療的一切費用； （三）打架斗毆、服毒、自殺、吸毒、酗酒、性病、交通事故住院費用； （四）計劃生育費用； （五）因不接受預防接種或計劃免疫造成住院費用； （六）未經批準住（轉）院的住院費用（急診除外）； （七）鑲牙、配鏡、自購藥品、器官移植、假肢、按摩、婚前檢查、整容、矯形、醫療美容、康復醫療費用； （八）參保人在藥品批發企業或零售藥店自購藥品的費用； （九）超出《新疆維吾爾自治區基本醫療保險和工傷保險目錄》、《新疆維吾爾自治區城鎮職工基本醫療保險診療項目目錄及醫療服務設施項目》以外的藥品及診療項目。 第三十二條 補償比例： （一）門診。 在一級定點醫療機構門診就診藥品費用超過10元的每次補償5元，藥費低于10元的按50%報銷，并實行單處方限量，門診一般檢查項目所減免的比例由各定點醫療機構自行確定。 （二）住院。 起付線：200元 住院費用201—5000元 一級60% 二級50% 三級45% 住院費用5001—10000元 一級65% 二級55% 三級50% 住院費用一萬元以上 一級70% 二級60% 三級50% 封頂線：全年每人累計報銷金額不超過2萬元。 第三十三條 凡參加新型農牧區合作醫療的農牧民需要住（轉）院者，應遵循逐級轉診規定，詳細規定按《烏魯木齊市新型農牧區合作醫療費用報銷辦法（試行）》（烏衛基婦發〔2007〕10號）執行。已參加其它險種人員，經審核符合報銷條件者，可使用復印件并加蓋原報銷單位財務公章，住院費用仍按比例報銷。 第三十四條 對于年度內未發生合作醫療補償的農牧民，可以到指定的定點醫療機構享受一次免費體檢，體檢項目包括胸透、B超、心電圖、常規檢驗等。 第七章 經費管理第三十五條 合作醫療基金全額用于農牧民醫藥費補償，實行財政專戶管理，專款專用，不得挪用。 市合作醫療基金管理辦公室辦公經費應納入財政預算，不得擠占挪用合作醫療基金。市合作醫療基金管理辦公室應認真執行《烏魯木齊市新型農牧區合作醫療基金管理實施細則》（烏政辦〔2006〕134號），建立完善基金預、決算制度、財會核算制度、審計制度。 第三十六條 合作醫療基金實行市級統籌、分級核算、總量控制、節余滾存的辦法，基金節余控制在10%以下。 第三十七條 全市合作醫療基金實行集中管理，分別建帳，分灶支出、管支分離的模式運行，原則上互不擠占、挪用。 第三十八條 農民參加合作醫療應進行注冊登記，憑家庭就診證就診，門診、住院所發生費用與補償均應在合作醫療就診證上如實登記。 第八章 監督管理及獎懲 第三十九條 市合作醫療領導小組辦公室負責定期檢查、監督合作醫療基金的使用和管理情況。 第四十條 市合作醫療領導小組辦公室建立舉報投訴制度。對舉報投訴做好記錄，由專人負責調查處理，將調查處理情況通知舉報投訴人。 第四十一條 市合作醫療領導小組辦公室建立合作醫療的財務審計、醫療機構管理、住院逐級轉診審批、合作醫療票據管理、藥品管理等制度。審計部門每年對合作醫療基金的收支和管理情況進行審計。 第四十二條 各定點醫療機構因追求經濟效益對不應住院而審批住院，增加合作醫療支出或患者負擔的超支部分由各醫療機構負擔，并追究主要負責人的責任。對應審批而未予審批，延誤病情者，按照《醫療事故處理條例》規定執行。 第四十三條 參加合作醫療的農民有下列行為之一者，追回已補償的醫療費用，并依法給予行政處罰： （一）將就診證轉借給他人就診的； （二）使用虛假醫藥費收據、處方，冒領合作醫療補償資金的； （三）因本人原因，不遵守合作醫療章程，造成醫療費用不能補償而無理取鬧的； （四）私自涂改醫藥費收據、病歷、處方、檢查報告或自行開方取藥、違規檢查、授意醫護人員作假的； （五）利用合作醫療在定點醫療機構開出藥品進行非法倒賣的； （六）其他違反合作醫療管理規定的行為。 第四十四條 對定點醫療機構實行住院次均費用控制及單病種核算管理辦法并以協議形式履行，實行經濟責任管理。 第四十五條 定點醫療機構及其工作人員有下列行為之一者，視其情節輕重，對其進行通報批評并責令限期改正。拒不整改或整改無效的，取消其定點醫療機構資格。對有關醫務人員取消其合作醫療處方權，并建議對相關責任人做出相應的處理： （一）對合作醫療工作管理措施不到位，違規行為時常發生，影響合作醫療工作正常進行的； （二）不嚴格執行合作醫療基本診療目錄、藥品目錄和服務 設施標準，分解收費、亂收費，不嚴格執行國家物價政策的； （三）不嚴格執行診療規范，不堅持首院、首科、首診負責制，推諉病人，隨意轉診，隨意放寬入院指征，隨意檢查，造成住院次均費用及單病種費用未得到有效控制的； （四）不嚴格執行合作醫療有關政策、規定，弄虛作假、聯手造假，造成合作醫療資金損失的； （五）醫務人員不按程序要求驗證、登記診治而補償費用，或為冒名就醫者提供方便的，造成合作醫療基金損失的; （六）違反合作醫療用藥規定,開人情方、大處方、假處方的； （七）利用工作之便，搭車開藥，或與患者聯手造假，將不屬報銷范圍藥品換成假處方進行報銷的； （八）其他違反合作醫療管理規定的行為。 第四十六條 市合作醫療領導小組對全市合作醫療工作運行情況進行考核。對認真執行合作醫療制度管理辦法，在防病治病工作中做出突出貢獻的單位和個人予以表彰。 第九章 附 則 第四十七條 本辦法2007年4月1 日起實行。