上海市人民政府關(guān)于印發(fā)《上海市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險辦法》的通知

　　各區(qū)、縣人民政府，市政府各委、辦、局：

　　現(xiàn)將《上海市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險辦法》印發(fā)給你們，請按照執(zhí)行。

　　上海市人民政府

　　2015年10月22日

　　上海市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險辦法

　　第一條(目的和依據(jù))

　　為保障本市城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療，探索建立城鄉(xiāng)居民統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險制度，結(jié)合實際，制定本辦法。

　　第二條(適用對象)

　　凡未參加本市其他基本醫(yī)療保險，且符合以下條件之一的人員，可以參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱“城鄉(xiāng)居民醫(yī)保”)：

　　(一)具有本市戶籍，年齡超過18周歲的人員;

　　(二)具有本市戶籍的中小學(xué)生和嬰幼兒;

　　(三)本市各高等院校、科研院所中接受普通高等學(xué)歷教育的全日制本科學(xué)生、高職高專學(xué)生以及非在職研究生(以下統(tǒng)稱“大學(xué)生”);

　　(四)根據(jù)實際情況，可以參照適用本辦法的其他人員。

　　第三條(管理部門)

　　市人力資源社會保障局(市醫(yī)療保險辦公室)是本市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的行政主管部門，負(fù)責(zé)本市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策的制定和組織實施。各區(qū)、縣人力資源社會保障局(區(qū)、縣醫(yī)療保險辦公室)負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的管理工作。

　　市財政、衛(wèi)生計生、教育、民政、公安等部門及市紅十字會、市殘聯(lián)等社會團(tuán)體按照各自職責(zé)，協(xié)同做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的管理工作。

　　市醫(yī)療保險事業(yè)管理中心和區(qū)、縣醫(yī)療保險事務(wù)中心(以下統(tǒng)稱“經(jīng)辦機(jī)構(gòu)”)具體負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的登記、審核、征繳、結(jié)算等經(jīng)辦業(yè)務(wù)。

　　市醫(yī)療保險監(jiān)督檢查所具體實施城鄉(xiāng)居民醫(yī)保監(jiān)督檢查等行政執(zhí)法工作。

　　第四條(登記繳費)

　　城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的登記繳費期為每年10月至12月。參保人員按照年度繳費，于次年1月1日至12月31日享受相應(yīng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。

　　登記繳費期截止后，符合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保條件的人員可以中途參保。中途參保人員(新生兒等除外)應(yīng)當(dāng)按照年度標(biāo)準(zhǔn)繳費，并設(shè)置3個月等待期，等待期滿后方可享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。

　　登記繳費期內(nèi)，在校學(xué)生、在園(所)幼兒的個人繳費可以由所在學(xué)校和托幼機(jī)構(gòu)按代辦性收費程序代為收繳后，按照屬地化管理的原則統(tǒng)一辦理。其他人員持本人身份證、戶口簿等相關(guān)證件，到戶籍所在地或者就近的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理登記繳費手續(xù)。

　　第五條(資金籌集)

　　城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實行個人繳費和政府補(bǔ)貼相結(jié)合。

　　參保人員(不含大學(xué)生，下同)個人繳費以外資金，由市(含中央補(bǔ)助資金)、區(qū)縣財政按照1∶1比例分擔(dān)。

　　重殘人員的參保資金,按照規(guī)定的年齡段籌資標(biāo)準(zhǔn)，由殘疾人就業(yè)保障金承擔(dān)三分之二，社會福利彩票公益金承擔(dān)三分之一。

　　第六條(籌資基數(shù)的確定)

　　城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金的籌資標(biāo)準(zhǔn)以及個人繳費標(biāo)準(zhǔn)，按照參保人員的不同年齡分段確定。

　　人均籌資標(biāo)準(zhǔn),按照上一年度本市職工平均工資的2.5%左右確定。

　　城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金個人繳費部分占總籌資的15%左右，具體籌資標(biāo)準(zhǔn)和個人繳費標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)當(dāng)結(jié)合實際情況適時調(diào)整。具體調(diào)整方案,由市人力資源社會保障局(市醫(yī)療保險辦公室)、市財政局等有關(guān)部門商定，報市政府批準(zhǔn)后公布執(zhí)行。

　　第七條(基金管理)

　　城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金的管理，按照國家和本市社會保險基金管理的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金納入社會保障基金財政專戶，實行統(tǒng)一管理，單獨列賬，專款專用，并按照規(guī)定,接受財政、審計部門的監(jiān)督。

　　城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金通過預(yù)算實現(xiàn)收支平衡，出現(xiàn)支付不足時，按照社保基金財務(wù)管理辦法規(guī)定的順序予以彌補(bǔ)，需要市、區(qū)縣財政給予補(bǔ)貼的，經(jīng)市政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。

　　第八條(支付管理)

　　城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和用藥范圍、支付標(biāo)準(zhǔn)以及定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)(含村衛(wèi)生室，下同)的管理等，參照本市職工基本醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　國家與本市另有規(guī)定的，從其規(guī)定。

　　定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為參保人員提供合理、必要的醫(yī)療服務(wù)。

　　第九條(就醫(yī)管理)

　　參保人員持社會保障卡(或者醫(yī)療保險卡)、上海市基本醫(yī)療保險門急診就醫(yī)記錄冊及相關(guān)憑證就醫(yī)。

　　中小學(xué)生和嬰幼兒可以在醫(yī)保定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(或者一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，含村衛(wèi)生室)門診就醫(yī)，因病情需要也可以選擇二、三級醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就近就醫(yī)。住院就醫(yī)管理辦法，由市人力資源社會保障局(市醫(yī)療保險辦公室)會同有關(guān)部門另行制定。

　　中小學(xué)生和嬰幼兒以外的參保人員可以在全市的醫(yī)保定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(或者一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，含村衛(wèi)生室)門診就醫(yī)，因病情需要轉(zhuǎn)診治療的，須辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)后，到二、三級醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī);急診和住院醫(yī)療可以到全市醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

　　第十條(醫(yī)療保險憑證)

　　參保人員在本市定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時，應(yīng)當(dāng)出示其醫(yī)療保險憑證。

　　定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對參保人員的醫(yī)療保險憑證進(jìn)行核驗。任何個人不得冒用、偽造、變造、出借醫(yī)療保險憑證。

　　第十一條(參保人員門診急診醫(yī)療待遇)

　　參保人員門診急診(含家庭病床)所發(fā)生的醫(yī)療費用設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，一年內(nèi)醫(yī)療費用累計超過起付標(biāo)準(zhǔn)的部分，由城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金按照一定比例支付，剩余部分由個人自負(fù)。

　　起付標(biāo)準(zhǔn)為：60周歲及以上人員、重殘人員以及中小學(xué)生和嬰幼兒為300元;超過18周歲、不滿60周歲人員為500元。

　　城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支付比例為：在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(或者一級醫(yī)療機(jī)構(gòu))門診急診的，支付70%;在二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診急診的，支付60%;在三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診急診的，支付50%。

　　參保人員在村衛(wèi)生室門診就診所發(fā)生的醫(yī)療費用，不計入起付標(biāo)準(zhǔn)，由城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支付80%。

　　第十二條(參保人員住院醫(yī)療待遇)

　　對參保人員每次住院(含急診觀察室留院觀察)所發(fā)生的醫(yī)療費用，設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。超過起付標(biāo)準(zhǔn)的部分，由城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金按照一定比例支付，剩余部分由個人自負(fù)。

　　起付標(biāo)準(zhǔn)為：一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)50元，二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)100元，三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)300元。

　　城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支付比例為：60周歲及以上人員、以及重殘人員，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(或者一級醫(yī)療機(jī)構(gòu))住院的支付90%，在二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的支付80%，在三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的支付70%;60周歲以下人員，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(或者一級醫(yī)療機(jī)構(gòu))住院的支付80%，在二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的支付75%，在三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的支付60%。

　　第十三條(醫(yī)保待遇的調(diào)整)

　　城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診和住院起付標(biāo)準(zhǔn)以及支付比例，應(yīng)當(dāng)結(jié)合實際情況適時調(diào)整。具體調(diào)整方案，由市人力資源社會保障局(市醫(yī)療保險辦公室)、市財政局等有關(guān)部門商定，報市政府批準(zhǔn)后公布執(zhí)行。

　　第十四條(不予支付的情形)

　　根據(jù)《社會保險法》的規(guī)定，下列醫(yī)療費用不納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支付范圍：

　　(一)應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的;

　　(二)應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的;

　　(三)應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的;

　　(四)在境外就醫(yī)的。

　　醫(yī)療費用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或者無法確定第三人的，由城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金先行支付。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償。

　　第十五條(醫(yī)療費用的記賬和支付)

　　參保人員在本市醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用，屬于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支付范圍的，由醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)記賬，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金按照規(guī)定支付。

　　參保人員未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)或者未攜帶就醫(yī)憑證的，在本市醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診所發(fā)生的醫(yī)療費用不予結(jié)算;急診就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用由個人現(xiàn)金支付后，可以在3個月內(nèi)，憑本人就醫(yī)憑證、醫(yī)療費收據(jù)以及相關(guān)病史資料，到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照規(guī)定申請報銷。

　　第十六條(醫(yī)療費用的結(jié)算方式)

　　市人力資源社會保障局(市醫(yī)療保險辦公室)可以采取總額預(yù)付結(jié)算、服務(wù)項目結(jié)算、服務(wù)單元結(jié)算等方式，與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費用。

　　第十七條(不予重復(fù)的待遇)

　　參保人員享受本辦法規(guī)定的醫(yī)療保險待遇后，不再重復(fù)享受供養(yǎng)人單位的勞動保險待遇以及本市規(guī)定的其他基本醫(yī)療保障待遇。

　　第十八條(大學(xué)生的基本醫(yī)療保險)

　　大學(xué)生的具體籌資辦法、醫(yī)保待遇、就醫(yī)管理等，由市人力資源社會保障局(市醫(yī)療保險辦公室)會同有關(guān)部門另行規(guī)定。

　　第十九條(幫扶補(bǔ)助)

　　參保人員中享受本市城鄉(xiāng)居民最低生活保障的家庭成員、以及本辦法所指的高齡老人、職工老年遺屬、重殘人員等的個人繳費部分，由政府給予補(bǔ)貼。

　　參保人員中享受本市城鄉(xiāng)居民最低生活保障的家庭成員，在門急診和住院起付標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)予以適當(dāng)補(bǔ)助;參保人員中的重殘人員，在門急診和住院起付標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)予以全額補(bǔ)貼。

　　上述幫扶補(bǔ)助的具體辦法，由市民政局、市殘聯(lián)會同有關(guān)部門另行制定。

　　第二十條(特殊對象定義)

　　本辦法所稱的高齡老人，是指年滿70周歲、在上海居住、生活滿30年，從戶籍制度建立起就是本市戶籍，且未享受基本醫(yī)療保障的老人。

　　本辦法所指的職工老年遺屬，是指具有本市戶籍，年滿60周歲，按照本市有關(guān)規(guī)定，享受遺屬生活困難補(bǔ)助的人員。

　　本辦法所稱的重殘人員，是指具有本市戶籍，年滿16周歲，持有《中華人民共和國殘疾人證》并符合本市重殘標(biāo)準(zhǔn)的無醫(yī)療保障人員。

　　第二十一條(施行日期)

　　本辦法自2016年1月1日起施行，有效期為5年。2012年9月25日《上海市人民政府關(guān)于印發(fā)上海市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試行辦法的通知》(滬府發(fā)〔2012〕89號)、2014年11月17日《上海市人民政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)市衛(wèi)生計生委等六部門關(guān)于本市新型農(nóng)村合作醫(yī)療市級統(tǒng)籌實施意見的通知》(滬府發(fā)〔2014〕97號)同時廢止。