各有關單位：

　　現將《廣州市社會醫療保險就醫及零星醫療費報銷管理辦法》印發給你們，請貫徹執行。執行過程中遇到問題，請及時反映。

　　廣州市人力資源和社會保障局

　　二〇一二年六月二十五日

　　廣州市社會醫療保險就醫及零星醫療費報銷管理辦法

　　第一章 總 則

　　第一條 為加強本市社會醫療保險就醫、零星醫療費報銷及個人醫療帳戶管理，根據《中華人民共和國社會保險法》、《廣州市城鎮職工基本醫療保險試行辦法》和國家、省有關規定，并結合本市實際，制定本辦法。

　　第二條 本辦法適用于本市社會醫療保險參保人就醫、零星醫療費報銷及個人醫療帳戶的管理。

　　第三條 市人力資源社會保障行政部門負責本辦法的組織實施，市醫療保險經辦機構負責管理具體事務。

　　第二章 就醫憑證

　　第四條 本市社會醫療保險參保人就醫實行全市統一的社會醫療保險憑證管理。

　　在參保人辦理參保登記并繳費到賬的次月，由用人單位(或負責組織參保的單位)經辦人統一到醫療保險經辦機構指定的經辦網點領取社會醫療保險憑證，并于當月分發給參保人;無用人單位的由個人自行到醫療保險經辦機構指定的經辦網點領取社會醫療保險憑證。

　　第五條 本市醫療保險經辦機構根據本市社會醫療保險政策及中國人民銀行有關規定，在社會醫療保險憑證內為參保人分別設立個人醫療保險專用賬戶及全國通用的具有銀行借記卡金融功能賬戶，社會醫療保險憑證管理協議銀行(以下簡稱協議銀行)按照中國人民銀行相關規定對賬戶進行管理。

　　第六條 首次申領社會醫療保險憑證的，免收工本費。掛失、補發等有關費用按相關規定收取，成本費由個人承擔。

　　參保人社會醫療保險憑證遺失、損毀，須攜帶本人有效身份證件及時在本市內的相應協議銀行任一營業網點辦理掛失、換卡手續，15個工作日后在同一網點憑社會醫療保險憑證掛失申請書及本人有效身份證件領取新卡。

　　社會醫療保險憑證遺失或重制期間，參保人可憑協議銀行出具的掛失證明或重制卡回執及有效身份證件在本市社會保險定點醫療機構就醫及醫療費用結算。

　　第七條 社會醫療保險憑證具有下列醫療保險功能：

　　(一)可作為參保人在本市社會保險定點醫療機構和醫療保險定點零售藥店(以下簡稱定點醫藥機構)就醫、購藥及醫療費用結算的憑證。

　　(二)醫療保險個人醫療帳戶資金的注資、支取憑證。

　　(三)符合醫療保險政策規定給予報銷的參保人零星醫療費用的劃入、支取。

　　(四)經批準長期異地就醫人員的普通門診統籌每月包干資金的劃入、支取。

　　(五)在相應協議銀行網點或醫療保險業務信息查詢設施上查詢其個人醫療帳戶的有關情況。

　　(六)根據社會醫療保險憑證相關主管部門要求設定的其他功能。

　　第八條 社會醫療保險憑證不得涂改及偽造，除提供參保人親屬作為使用個人醫療帳戶資金的憑證外，不能轉借他人使用。參保人親屬在使用參保人個人醫療帳戶資金支付費用時，應當出示本人有效身份證件。

　　定點醫藥機構應認真核對參保人社會醫療保險憑證及個人信息資料，違規使用產生的費用，醫療保險基金不予支付。

　　第三章 就醫管理

　　第九條 參保人應當在本市社會保險定點醫療機構(以下簡稱定點醫療機構)就醫和醫療保險定點零售藥店(以下簡稱定點零售藥店)購藥。在本市統籌區內非定點醫藥機構發生的醫療、購藥費用，醫療保險基金不予支付(因急診、搶救需要進行急診留院觀察或住院的除外)。

　　第十條 參保人可在本市任一定點醫藥機構出示有效的社會醫療保險憑證，使用個人醫療帳戶資金支付符合規定的醫藥費用。

　　第十一條 享受本市基本醫療保險普通門診統籌、門診指定慢性病、門診特定項目待遇的參保人就醫應當按相關文件規定執行。

　　第十二條 參保人在定點醫療機構門診就醫每次處方藥量：急性疾病不得超過3日量;一般慢性病不得超過7日量;患有特殊慢性疾病且病情穩定需長期服用同一類藥物的，不得超過30日量。

　　第十三條 經定點醫療機構醫生診斷需要住院治療的參保病人，可自主選擇本市任一住院定點醫療機構就醫。

　　定點醫療機構應當按照衛生行政部門核準登記的診療科目及醫療技術條件收治參保病人，嚴格執行衛生行政部門規定的入院及出院標準。

　　參保人應當配合定點醫療機構執行衛生行政部門規定的入院、出院標準及住院管理規定。住院治療符合出院標準不按規定出院的，自定點醫療機構醫囑出院日期之次日起發生的費用，醫療保險統籌基金不予支付。

　　第十四條 定點醫療機構在為參保人提供醫療服務時，應當做到合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費;應當盡可能使用基本醫療保險支付范圍內的藥品、診療項目、醫療服務設施。

　　住院參保人必需使用屬個人自費的藥品、診療項目、醫療服務設施和昂貴特殊醫用材料的，須經參保人或家屬同意并簽字。

　　參保人出院時，定點醫療機構開具出院醫囑中，出院帶藥的品種和數量應當符合本次就診疾病病情所需，一般不超過7日量。出院醫囑開具的診療項目及醫療服務設施費用，基本醫療保險基金不予支付。

　　第十五條 住院參保人因病情需要轉往市內其他定點醫療機構治療的,須由定點醫療機構主診醫生根據有關標準及規定提出轉診理由，經副主任醫師以上人員或科主任簽字，由定點醫療機構醫務(醫保)管理部門審核并報本市醫療保險經辦機構確認。急、危重病例可先行轉院，并于5個工作日內補辦轉院確認手續。

　　參保人住院期間按規定轉院治療的，轉入醫療機構起付標準高于轉出醫療機構的，參保人須補交起付標準差額費用，低于轉出醫療機構的，不需另付起付標準費用。

　　第十六條 參保人在出院后15日內因同一疾病復發需再次在同一定點醫療機構住院的，經定點醫療機構副主任醫師以上的專家診斷，由定點醫療機構醫務(醫保)管理部門審核并報市醫療保險經辦機構確認后，參保人需按重新住院支付起付標準費用。

　　參保人未達到出院標準而被安排出院，出院后15日內因同一疾病在同一定點醫療機構重復住院，經市醫療保險經辦機構審核確認屬實的，參保人不需支付重復住院起付標準費用。

　　第十七條 定點醫療機構對符合出院或轉院標準的參保人辦理出院或轉院時，應事先告知參保人或家屬，并將告知情況及手續存檔備查。不得將未達到出院或轉院標準的參保人安排出院或轉院。

　　市人力資源社會保障部門定期組織醫療專家對住院的參保人病歷進行檢查，將定點醫療機構對參保人當次住院門診入院診斷與出院診斷符合率、重復住院診斷符合率，出院參保人治愈率、好轉率，同一疾病重復住院率，轉院率等情況納入市人力資源社會保障部門對定點醫療機構年度考核指標。具體考核辦法，由市人力資源社會保障部門另行制定。

　　第四章 異地就醫管理

　　第十八條 參保人在本市統籌區以外的境內其他地區(不含香港、澳門、臺灣地區，以下簡稱異地)的就醫行為統稱異地就醫，具體包括：

　　(一)長期異地就醫：參保人在境內同一異地居住、工作或學習6個月以上，因病在異地選定的當地醫療保險定點醫療機構(以下簡稱異地醫療機構)就醫。

　　(二)異地急診：參保人在境內異地醫療機構急診住院或急診留觀。

　　(三)學生異地就醫：在校學生休假、因病休學期間，回到戶籍所在地;或在異地分校學習、實習期間在異地醫療機構就醫。

　　(四)異地轉診：本市參保病人經審批后轉外地治療的。

　　(五)政策規定的其它異地就醫情形。

　　第十九條 本辦法所稱的長期異地就醫，需事前到本市醫療保險經辦機構辦理異地就醫確認手續。長期異地工作、學習的在職參保人由用人單位統一申辦，其他參保人由單位或個人辦理。

　　第二十條 用人單位及個人申辦異地就醫時應提供如下資料：

　　(一)屬長期異地居住的應提供：

　　1、居住地為戶籍所在地的，提供有關戶籍證明復印件;居住地屬非戶籍所在地的，提供居住地所屬派出所、街道、居(村)委會出具的連續居住6個月以上證明原件或暫住證復印件;

　　2、申請人身份證復印件，委托他人辦理的還應出具受委托人身份證復印件。

　　(二)屬長期異地工作、學習的應提供：

　　參保人與用人單位簽訂的有效勞動合同復印件及《廣州市基本醫療保險參保人異地就醫申報名冊表》或單位外派學習的證明及有關材料(均須加蓋單位公章)。

　　(三)視情況應提供的有關證明材料：

　　1、在用人單位異地分支機構工作的，需提供該分支機構的單位組織機構代碼證或稅務登記證復印件(須加蓋單位公章)。

　　2、用人單位為非勞務派遣性質，但未在異地設置分支機構的，需提供用人單位項目(施工)合同、有關購置或租賃柜臺或房屋的證明(如租柜協議、購房合同、租房合同等)復印件(須加蓋單位公章)等材料，并提供書面情況說明。

　　3、用人單位為非勞務派遣性質，異地工作地點變動頻繁或無固定異地工作點(如駐外施工、航海等)的，需提供項目(施工)合同、項目立項文件、駐外崗位及人員的證明材料復印件(須加蓋單位公章)。

　　4、用人單位屬勞務派遣性質的，需提供用人單位的營業執照、資質證明材料、與用工單位簽訂的派遣協議及被派遣人員名單復印件(須加蓋用人單位公章)，用工單位出具的異地項目合同、用工協議及駐外崗位及人員的證明材料復印件(須加蓋單位公章)。

　　5、屬人力資源服務機構代理用人單位辦理社保業務的，相關申請除需按以上規定辦理外，還提供用人單位委托該機構代理用人單位辦理社保業務的相關資料復印件。

　　第二十一條 屬以下情形的，參保人其異地就醫確認效力隨即相應終止，參保人或用人單位應及時到本市醫療保險經辦機構辦理異地就醫注銷手續：

　　(一)參保人返回本市長期居住、工作;

　　(二)學習結束返回本市;

　　(三)變更參保單位;

　　(四)因情況變化，已不屬本市社會醫療保險規定異地就醫范圍等情形的。

　　第二十二條 長期異地就醫參保人須在異地選擇定點醫療機構定點就醫。可在居住地所屬地級市轄區范圍內選擇1～3家的異地醫療機構，作為參保人的異地就醫醫療機構。

　　參保人選定異地就醫醫療機構，需經選定的異地醫療機構和當地醫療保險經辦機構審核蓋章確認后到本市醫療保險經辦機構辦理確認手續。選定后原則上6個月內不予變更。因病情治療需要、遷移新居住地、異地醫療機構名稱或等級變更等原因，憑相應資料到本市醫療保險經辦機構辦理變更手續。

　　駐外工程施工、航海等工作流動性強的參保人無法選定異地醫療機構的，應由用人單位出具證明，報本市醫療保險經辦機構確認。

　　第二十三條 參保人在異地醫療機構開展門診特定項目(以下簡稱門特)或門診指定慢性病(以下簡稱門慢)治療的，按門特或門慢治療的相關規定就醫，并按下列辦法辦理相關手續：

　　(一)尚未在本市人力資源社會保障部門指定定點醫療機構辦理門特、門慢待遇確認的參保人，應持異地選定相應醫療機構《疾病診斷證明》及門特、門慢申請等相關資料，在本市醫療保險經辦機構及指定定點醫療機構辦理待遇確認手續。

　　(二)原已在本市人力資源社會保障部門指定定點醫療機構進行相應門特(不含家庭病床)待遇確認的參保人，應持異地選定相應醫療機構的《疾病診斷證明》及已審批的異地就醫資料、門特資料，在本市醫療保險經辦機構申請變更門特指定定點醫療機構。

　　原已在本市醫療保險指定定點醫療機構進行相應門慢待遇確認的參保人，可直接在相應異地醫療機構就醫。

　　第二十四條 凡患有本市可以治療的疾病和已開展的診療項目，原則上不能轉診市外。本市定點醫療機構不具備條件進行診療的參保病人，需轉市外醫療機構就診住院的，須經本市2家三級定點醫療機構專家會診同意后，由定點醫療機構主診醫生填寫《廣州市社會醫療保險參保人統籌區外轉診申請表》，經副主任醫師以上人員或科主任簽字，醫務(醫保)管理部門審核蓋章，報本市醫療保險經辦機構審批后轉外地治療，在轉診指定的醫療機構發生的醫療費用按規定給予報銷。每次轉診市外審批有效期為6個月。

　　參保人轉市外治療期間，需再次轉診的，應重新辦理轉診手續。

　　第二十五條 經審批同意的異地就醫參保人符合規定的基本醫療費用，由本市醫療保險經辦機構按本市基本醫療保險有關標準給予相應的待遇。

　　長期異地就醫人員的普通門診統籌待遇的包干費用，按照本市基本醫療保險有關文件執行。

　　第二十六條 已經辦理異地就醫確認手續的參保人，在與本市異地就醫醫療費用結算合作的統籌地區的定點(或指定)醫療機構就醫所發生的符合規定的醫療費用，由定點(或指定)醫療機構按相關規定給予記賬結算。基本醫療保險用藥、診療項目、醫療服務設施目錄范圍及支付標準按照就醫地基本醫療保險有關規定執行，待遇標準按本市基本醫療保險有關標準給予支付。

　　第二十七條 已經辦理異地就醫確認手續的參保人臨時回本市統籌區內就醫，在定點醫療機構發生急診留院觀察及急診住院，符合規定的醫療費用，由參保人先墊付醫療費用再申辦零星醫療費報銷，其他醫療費用醫療保險基金不予支付。

　　已辦理異地就醫確認手續的參保人，因急診或搶救在非選定的異地醫療機構需要進行急診留院觀察或住院的，相關醫療費用由個人墊付，符合規定的醫療費用結算后到市醫療保險經辦機構辦理零星醫療費報銷。

　　已辦理門特、門慢待遇確認的參保人，臨時回本市統籌區內就醫的，零星醫療費報銷連續時間不超過6個月。

　　第五章 零星醫療費報銷管理

　　第二十八條 參保人零星醫療費的報銷范圍包括：

　　(一)符合本辦法規定異地就醫范圍的基本醫療費用;

　　(二)因待遇追溯、醫療保險系統故障等客觀原因未能在定點醫療機構記賬結算的基本醫療費用;

　　(三)參保人因患病急診或搶救，以及病情治療特殊需要，經本市醫療保險經辦機構核準，在本市統籌區內非本市定點醫療機構住院或急診留院觀察發生的基本醫療費用;

　　(四)符合醫療保險政策規定的其他特殊情況。

　　第二十九條 參保人辦理零星醫療費報銷時需提交以下基本資料：

　　(一)社會醫療保險憑證正、反面復印件;

　　(二)財政部門印制的醫療費用專用收據或稅務部門印制的發票原件(加蓋醫療機構的收費業務用章);

　　(三)醫療費用開支明細匯總清單(含項目名稱、劑型、劑量、規格及項目單價等);

　　(四)就醫醫療機構蓋章的診斷證明材料;

　　(五)辦理住院醫療費用報銷的，應提供住院病歷首頁、出院小結復印件(加蓋醫療機構病歷檔案管理專用章);

　　(六)根據市醫療保險經辦機構核報醫療費用的需要而要求參保人提供的材料。

　　第三十條 不同情形的零星醫療費報銷業務還需提交以下專項資料：

　　(一)屬長期異地就醫參保人需提供申報異地就醫的確認資料復印件。

　　(二)屬急診異地就醫參保人需提供單位人事部門出具的出差、公派學習或享受探親假的證明，急診門診病歷或急診留院觀察病歷復印件。

　　(三)學生異地就醫需提供：

　　1、學校學生管理部門出具的在異地實習或分校就讀的有關證明材料;

　　2、回(原)戶籍所在地發生醫療費的需提供戶籍地家庭戶口簿復印件;

　　3、因病休學或休假期間，需提供學校學生管理部門出具的因病休學證明及休假證明;

　　4、大中專院校醫療保險管理部門代辦學生辦理零星醫療費報銷的，需提供《大中專院校代辦廣州市社會醫療保險零星醫療費報銷申請單》。

　　(四)因急診在本市統籌區內非定點醫療機構急診留觀或住院，需提供參保人或其家屬出具的書面報告及已經本市醫療保險經辦機構批準的《廣州市社會醫療保險參保人非定點醫療機構就醫申請表》原件。

　　(五)因醫療保險系統故障等原因，參保人在本市定點醫療機構不能直接記賬結算的基本醫療費用，需提供就診定點醫療機構醫療保險管理部門出具的相關證明。

　　(六)政策規定的其它異地就醫情形，按市醫療保險經辦機構核報醫療費用的需要而要求提供的材料。

　　第三十一條 參保人應在結算醫療費用后6個月內到本市醫療保險經辦機構辦理零星醫療費報銷手續。超過1年未辦理零星醫療費報銷手續的，醫療保險基金不予支付。

　　第三十二條 醫療保險經辦機構對參保人申報符合規定的基本醫療費用，按規定審核后，應當由醫療保險統籌基金支付的醫療費用，在40 個工作日內通過協議銀行直接撥付到參保人社會醫療保險憑證中個人銀行結算賬戶。需進一步核實的醫療費審核撥付時間可再適當延長，但最長不超過90個工作日。

　　第六章 個人醫療帳戶管理

　　第三十三條 醫療保險經辦機構為符合規定的參保人建立個人醫療帳戶，按照有關規定的標準劃入個人醫療帳戶資金。

　　(一)在職參保人員從繳費次月開始按規定劃撥個人醫療帳戶資金。

　　(二)參保人退休時已滿基本醫療保險繳費年限的，從社會保險經辦機構核定符合享受退休待遇的當月起按退休人員的標準劃撥個人醫療帳戶資金。

　　(三)參保人退休時不滿基本醫療保險繳費年限的，從一次性繳納不足年限的過渡性基本醫療保險金的當月起按退休人員的標準劃撥個人醫療帳戶資金;一次性繳納確有困難，經社會保險經辦機構批準按月繳納的，從繳費的次月開始按退休人員的標準劃撥個人醫療帳戶資金。

　　(四)具有本市城鎮戶籍，男年滿60歲，女年滿55歲，不能按月領取基本養老金或者用人單位退休費的人員，滿基本醫療保險繳費年限的，從社會保險經辦機構核定的當月起按退休人員的標準劃撥個人醫療帳戶資金;不足基本醫療保險繳費年限的，從一次性繳納不足年限的過渡性基本醫療保險金的當月起按退休人員的標準劃撥個人醫療帳戶資金。

　　(五)參保人服義務兵役期間，保留基本醫療保險關系;退出現役時，按《中國人民解放軍軍人退役醫療保險暫行辦法》及《關于軍地醫療保險個人賬戶轉移辦法的通知》(〔2000〕后財字第184號)的規定執行。

　　(六)因生存情況不明確或死亡后被停發養老待遇的參保人，醫療保險經辦機構應于次月停止為其劃入個人醫療帳戶資金;當生存情況明確后重新領取養老待遇時，給予恢復劃入個人醫療帳戶資金。

　　(七)凡不符合領取醫保待遇條件的，多劃撥的個人醫療帳戶資金應予以追回。

　　第三十四條 協議銀行應在接到市醫療保險經辦機構劃撥參保人個人醫療帳戶的通知及款項的次日，將個人醫療帳戶資金劃入參保人的個人醫療保險專用賬戶。

　　參保單位(或負責組織參保的單位)、參保人在6個月內未前往醫療保險經辦機構指定的經辦網點領取社會醫療保險憑證的，協議銀行將對社會醫療保險憑證內的個人醫療帳戶資金實施止付處理，待參保單位或參保人領取社會醫療保險憑證后取消止付處理。

　　第三十五條 參保人在本市社會醫療保險統籌區內，可使用個人醫療帳戶資金支付本人及其親屬的以下費用：

　　(一)繳交社會醫療保險費;

　　(二)在本市定點醫療機構就醫發生的、屬于個人負擔的醫療費用;

　　(三)在本市定點醫療機構預防接種及體檢費用;

　　(四)在本市定點零售藥店購買藥品及醫療用品的費用。

　　第三十六條 個人醫療帳戶按季結息。計息年度為每年6月21日至次年6月20日，以每年6月20日銀行結息后每個參保人員的個人醫療帳戶資金賬戶余額作為上年的基數。

　　屬當年籌集的，按活期存款利率計息;上年結轉的，按3個月期整存整取銀行存款利率計息。

　　第三十七條 個人醫療帳戶資金不得挪作他用，不得提取現金，本金和利息可以結轉使用和繼承。

　　參保人死亡后，個人醫療帳戶仍有結余的，由單位或家屬持有關證明到醫療保險經辦機構申請對其個人醫療帳戶進行清算，注銷其個人醫療帳戶，個人醫療帳戶余額按《中華人民共和國繼承法》的有關規定由繼承人繼承;沒有繼承人的，個人醫療帳戶余額納入醫療保險統籌基金。參保人家屬或單位經辦人憑市醫療保險經辦機構出具的《廣州市社會醫療保險支取個人醫療帳戶通知單》，到協議銀行辦理社會醫療保險憑證注銷手續。

　　參保人出境定居的,個人醫療帳戶余額以現金形式發還本人，保留其個人醫療帳戶。

　　跨統籌地區流動就業的人員，轉移社會醫療保險關系時，可憑相關資料轉移或支取個人醫療帳戶余額。

　　第三十八條 參保人死亡后，因單位(或負責組織參保的單位)或家屬延遲辦理社保死亡減員手續的，醫療保險經辦機構可以在死亡人員個人醫療保險專用賬戶扣回死亡后多支付的醫療保險待遇款項;不能全額扣回的，有權向不當得利的責任人追收剩余部分。

　　第七章 法律責任

　　第三十九條 醫療保險經辦機構、定點醫藥機構及協議銀行，要認真做好社會醫療保險憑證的管理、宣傳工作，妥善解決社會醫療保險憑證使用過程中遇到的問題。

　　因協議銀行違反規定，造成參保人、定點醫藥機構、醫療保險基金損失的，由協議銀行賠償。

　　因定點醫藥機構違反規定，造成醫療保險個人醫療帳戶違規支付或醫療保險基金損失的，由相關定點醫藥機構負責賠償。

　　社會醫療保險憑證經辦機構及協議銀行的工作人員，在經辦過程中出現失職、濫用職權、營私舞弊、索賄受賄行為的，由其所在單位按規定處理，構成犯罪的由司法機構追究刑事責任。

　　第四十條 單位和個人有以下行為之一的，由醫療保險經辦機構責令其全額退回醫療保險基金，情節嚴重的，按照國家有關法律法規處理：

　　(一)偽造勞動關系或冒用他人個人資料參加社會醫療保險并享受醫療保險待遇的;

　　(二)冒用、偽造參保人身份或社會醫療保險憑證在社會保險定點醫療機構就醫，并享受醫療保險待遇的;

　　(三)將不屬于醫療保險基金支付的醫療費用轉由醫療保險基金支付的;

　　(四)偽造、變造票據、病案資料等的形式騙取醫療保險基金的;

　　(五)使用社會醫療保險憑證，將醫療保險基金支付的診療項目、藥品等違規轉賣從中獲取收益的;

　　(六)使用參保人個人醫療帳戶資金支付日用品、生活用品等非醫療用品費用的;

　　(七)套取參保人個人醫療帳戶資金的;

　　(八)以其他方式騙取醫療保險基金待遇的。

　　第四十一條 人力資源社會保障部門依法對醫療保險待遇領取情況進行稽核時，被檢查的單位和個人應當如實提供與醫療保險有關的資料，不得拒絕檢查或者謊報、瞞報。

　　對于不符合享受醫療保險待遇條件或多領取醫療保險待遇的參保人，應當將已享受或多領取的醫療保險待遇所涉及的金額退回醫療保險基金。拒不退回的，用人單位應當配合人力資源社會保障部門采取相應措施追回。

　　第八章 附則

　　第四十二條 本辦法自印發之日起施行，有效期5年，相關法律依據變化或有效期屆滿，根據實施情況依法評估修訂。本辦法印發前的規定與本辦法有不一致的，以本辦法為準。