西寧市、各自治州人民政府，海東行署，省政府各委、辦、廳、局：

　　省人力資源社會保障廳、省衛生廳、省民政廳《青海省城鄉居民重特大疾病醫療保障辦法(試行)》，已經省人民政府同意，現轉發給你們，請認真組織實施。

　　二〇一二年三月二十八日

　　青海省城鄉居民重特大疾病醫療保障辦法(試行)

　　省人力資源社會保障廳 省衛生廳 省民政廳

　　(二〇一二年三月)

　　第一章 總　則

　　第一條 為有效降低城鄉居民重特大疾病醫療費用負擔，進一步完善保障措施，提高醫療保障水平，根據省人民政府辦公廳《關于進一步完善城鄉居民基本醫療保障制度的意見》(青政辦2012〕86號)，制定本辦法。

　　第二章 保障機制

　　第二條 在城鄉居民公平享有基本醫療保障的基礎上，以州(地、市)為統籌單位，在城鄉居民醫保基金中按人均30元標準設立重特大疾病醫療保障基金，對21類重特大疾病予以保障。

　　第三章 保障病種

　　第三條 21類重特大疾病指：

　　(一)兒童急性白血病：急性淋巴細胞白血病、急性早幼粒細胞白血病。

　　(二)兒童先天性心臟病：具備手術指征的先天性房間隔缺損、先天性室間隔缺損、先天性動脈導管未閉、先天性肺動脈瓣狹窄、先天性動脈導管未閉合并房間隔缺損、先天性動脈導管未閉合并室間隔缺損、先天性動脈導管未閉合并房室間隔缺損、先天性動脈導管未閉合并肺動脈瓣狹窄、先天性房間隔或室間隔缺損合并肺動脈瓣狹窄、先天性房間隔缺損合并室間隔缺損、先天性冠狀動脈心腔瘺、先天性房間隔缺損合并部分肺靜脈畸形、先天性部分型心內膜墊缺損、先天性完全型心內膜墊缺損、先天性法洛氏四聯癥。

　　(三)重性精神疾病、耐多藥肺結核、艾滋病機會性感染、血友病、唇腭裂、I型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、腦梗死、中晚期肝硬化、慢性粒細胞白血病以及終末期腎病、肺癌、食道癌、胃癌、結腸癌、直腸癌、婦女乳腺癌、宮頸癌。

　　第四章 定點醫院

　　第四條 重特大疾病根據省內醫療機構救治能力和專業分工，實行定點就醫。

　　(一)兒童先心病定點青海省心腦血管病專科醫院、青海大學附屬醫院。

　　(二)兒童白血病定點青海省婦女兒童醫院、青海省人民醫院、青海大學附屬醫院、青海紅十字醫院。

　　(三)重性精神疾病定點青海省第三人民醫院(青海省精神衛生防治院)。

　　(四)耐多藥肺結核定點青海省第四人民醫院(青海省傳染病醫院)和州(地、市)級人民醫院。

　　(五)除上述4類疾病外，其余17類疾病可由患者自主選擇城鄉居民醫保定點醫療機構就醫。

　　第五章 費用報銷

　　第五條 將21類重特大疾病新農合、城鎮居民醫保年最高支付限額提高到20萬元，使其住院費用實際報銷比例達到70%。

　　第六條 21類重特大疾病住院醫藥費用實行單病種限額、定額付費，并按以下程序報銷：

　　(一)第一步，按新農合、城鎮居民醫保住院統籌基金政策范圍內報銷比例進行常規報銷，即省級和三級醫院70%，州縣級和二級醫院80%。

　　(二)第二步，按常規報銷后，再在重特大疾病醫療保障基金中按單病種費用限額、定額標準進行二次補助，使住院費用實際報銷比例達到70%，個人實際自付比例不高于30%;單病種限額、定額標準另行制定。

　　(三)通過以上兩個渠道報銷后，屬民政救助對象的，按醫療救助政策給予救助報銷，力爭使救助對象個人自付比例降到10%以下;屬于非救助對象、個人負擔仍然過重的，按民政醫療救助有關政策給予救助。

　　(四)21類重特大疾病有社會慈善組織救助項目的，先由慈善救助項目資金按定額救助標準進行救助，剩余費用按本條(一)、(二)、(三)款規定報銷。

　　第七條 經轉診審批，赴省外就醫的，住院費用先由患者家庭承擔，出院后持相關證件、費用票據和清單，到患者所在統籌地區城鄉居民醫保經辦機構按本辦法第六條規定報銷和申請救助。

　　第六章 支付結算

　　第八條 21類重特大疾病患者到定點醫療機構住院就治，實行住院費用即時結報制度，患者出院當日醫院要即時結算住院費用，患者只繳納按規定自付部分，其余由定點醫療機構與醫療保險經辦和民政救助機構按期直接結算。

　　第九條 統籌地區城鄉居民醫保經辦機構執行醫保周轉金預付制度，對定點醫療機構墊付醫療費用實行按月結算，確保定點醫療機構即時結報和資金周轉。

　　第十條 統籌地區民政部門對救助對象實行事前救助，按期向定點醫療機構預撥醫療救助資金，實行城鄉居民醫保與醫療救助“一站式”服務，確保定點醫療機構及時結算。

　　第七章 服務管理

　　第十一條 各級定點醫療機構要嚴格執行新農合、城鎮居民醫保和醫療救助政策規定，嚴格執行藥品目錄、診療項目目錄、單病種限額定額標準，落實公示制度、知情告知制度、患者投訴受理制度、費用出院即時結報制度。

　　第十二條 各級定點醫療機構要建立健全重特大疾病醫療質量、醫藥費用控制監管機制，提高醫療服務質量，規范臨床技術操作規程和服務行為，非病情需要和患者同意，嚴禁使用自費藥品或自費項目，定點醫療機構發生的非相關疾病診療費用、超限額控制標準的費用，經辦機構不予結算，由定點醫療機構承擔，以控制醫藥費用不合理增長。

　　第十三條 各級人力資源社會保障、衛生、民政部門，要采取有效措施，廣泛宣傳，認真落實，使城鄉居民充分了解重特大疾病醫療保障和救助的相關政策規定，確保重特大疾病患者受益。

　　第十四條 統籌地區城鄉居民醫保經辦機構、醫療救助機構及定點醫療機構要建立信息互通制度，及時統計上報信息數據，加強溝通，協調解決工作中出現的新情況、新問題。

　　第八章 附　則

　　第十五條 除21類重特大疾病以外的大病患者，政策范圍內個人自付費用在3000元以上的，仍按有關政策執行。

　　第十六條 本辦法由省人力資源社會保障、衛生、民政部門負責解釋。

　　第十七條 本辦法自2012年5月1日起執行。