??? 保監(jiān)會日前頒布的《健康保險管理辦法》 （以下簡稱《辦法》）對健康險經(jīng)營、產(chǎn)品、銷售、精算等做出系統(tǒng)全面的規(guī)定，為人們帶來許多期待。

　　產(chǎn)品更符合需求

　　●新增“護(hù)理保險”

　　●短期產(chǎn)品費率可浮動

　　所謂健康保險，是指保險公司通過疾病保險、醫(yī)療保險、失能收入損失保險和護(hù)理保險等方式對因健康原因?qū)е碌膿p失給付保險金的保險。

　　截至２００５年底，國內(nèi)共有８０多家保險公司開展健康險業(yè)務(wù)，產(chǎn)品已近千種，仍然不能滿足人們的多樣化需求。《辦法》在促進(jìn)產(chǎn)品創(chuàng)新方面嘗試了一些新舉措。

　　――將健康保險分為疾病保險、醫(yī)療保險、失能收入損失保險和護(hù)理保險四類。與２０００年頒布的《人身保險產(chǎn)品定名暫行辦法》相比，新增了護(hù)理保險，并將原“收入保障保險”調(diào)整為“失能收入損失保險”，突出了“失能”這一健康相關(guān)因素。

　　――保險公司在銷售短期健康險產(chǎn)品時，可因地制宜，在基準(zhǔn)費率基礎(chǔ)上，在費率浮動范圍內(nèi)，因人而異確定保險費率。保險公司也可對團(tuán)險的保險金額、除外責(zé)任等產(chǎn)品參數(shù)進(jìn)行調(diào)整。

　　――保險公司在設(shè)計費用補(bǔ)償型醫(yī)療保險產(chǎn)品時，必須區(qū)分被保險人是否擁有公費醫(yī)療、社會醫(yī)療保險等不同情況，在保險條款、費率以及賠付金額等方面予以區(qū)別對待。

　　獲賠更有保障

　　●保險公司須強(qiáng)化信息披露

　　●不得設(shè)置不合理給付條件

　　常常有人買了保險，生病后卻被告知其治療條件不在賠償范圍內(nèi)，引發(fā)理賠糾紛。針對健康保險產(chǎn)品專業(yè)性強(qiáng)、消費者容易受誤導(dǎo)等特點，《辦法》強(qiáng)化了保險公司的信息披露義務(wù)，要求書面告知投保條件、保險責(zé)任、責(zé)任免除、定點醫(yī)院、費率調(diào)整等內(nèi)容，語言必須清晰易懂。

　　保險公司應(yīng)當(dāng)尊重被保險人接受合理醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利，不得在產(chǎn)品條款中設(shè)置不合理的、或把違背一般醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的要求作為給付保險金的條件。保險公司不得誘導(dǎo)被保險人重復(fù)購買保障功能相同，或者類似的費用補(bǔ)償型醫(yī)療保險產(chǎn)品。

　　此外，保險公司不得在醫(yī)療機(jī)構(gòu)場所內(nèi)銷售健康保險產(chǎn)品，也不得委托醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者醫(yī)護(hù)人員銷售健康保險產(chǎn)品。保險公司在銷售費用補(bǔ)償型個人醫(yī)療保險產(chǎn)品時，要改變以往抽查的方式，在猶豫期內(nèi)對所有投保人進(jìn)行回訪。

　　當(dāng)下，越來越多的保險公司與醫(yī)院建立合作關(guān)系，為此《辦法》專門做了規(guī)范。

　　在經(jīng)營條件上，保險公司須具備相對獨立的健康保險信息管理系統(tǒng)，對從事健康保險的核保、理賠以及銷售等工作的從業(yè)人員進(jìn)行健康保險專業(yè)培訓(xùn)。

　　在服務(wù)網(wǎng)絡(luò)上，保險公司可以在醫(yī)療保險產(chǎn)品中約定，以被保險人在指定醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)中進(jìn)行醫(yī)療為給付保險金的條件。但指定網(wǎng)絡(luò)應(yīng)當(dāng)遵循方便被保險人合理管理醫(yī)療成本的原則。

　　在醫(yī)療服務(wù)管理上，保險公司應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和健康管理服務(wù)機(jī)構(gòu)的合作，加強(qiáng)對醫(yī)療服務(wù)成本的管理，監(jiān)督醫(yī)療費用支出的合理性和必要性。

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