近一個時期，光明日報、文匯報、健康報連續報導和反映了一些醫院發生醫療責任事故的情況，突出的事例有：

　　今年一月十七日上海第一醫學院附屬兒科醫院手術室公務員到病房接病員，違反了一車推一人的常規制度，把患交通性精索鞘膜積液和患縱膈良性腫瘤兩個男孩，放在同一個推車的兩頭，并將病史牌與患兒搞錯。在手術室手術醫師未加認真核對便開始手術，直到未找到病變，才發現兩個患兒被交叉搞錯了（健康報一九八○年六月十二日）。

　　今年六月十六、十八日上海第二醫學院附屬瑞金醫院婦產科一個青年護士連續發生兩起誤用亞硝酸鈉（抽水馬桶去垢劑）灌腸，致病人死亡（文匯報一九八○年六月二十八日）。

　　今年五月五日南通市工農公社衛生院醫務人員錯把煤油當作葡萄糖鹽水注入病人靜脈，造成病人死亡（健康報一九八○年八月十四日）。

　　今年四月二十九日至五月八日天津市天津醫院、和平醫院、塘沽醫院給病人輸入天津市中心血站抗凝劑批號800410血液后，四名患者出現嚴重的輸血反應。結果三名患者造成中毒性休克，導致彌漫性血管內凝血，搶救無效死亡，一名患者經及時搶救脫險，但已造成不良后果（光明日報一九八○年八月四日情況反映）。

　　以上事故發生后，上海市衛生局在市教衛辦的幫助下，召開了全市醫院管理工作會議，總結經驗教訓，提出改進措施，初步有了成效；上海第一醫學院附屬兒科醫院已增訂了必要的制度，防止事故發生；南通市工農公社衛生院事故的當事人已作了嚴肅處理；天津市中心血站的事故，市衛生局正在配合市檢察院調查處理中。

　　發生責任事故的原因：（1）醫院領導沒有把醫療工作和保證醫療安全當作一件大事來抓，發生了醫療事故沒有認真檢查，總結經驗，吸取教訓；（2）少數醫務人員責任心不強，服務態度不好，甚至個別人玩忽職守，貽害病人；（3）管理制度混亂，勞動紀律松馳，技術操作常規不健全，有些醫務人員有規不守，有章不循；（4）一部分醫務人員未經正規訓練，就讓他們參加醫療工作。這些情況不僅發生在以上幾個醫院，其他地方的一些醫院也有。因此，各地衛生行政部門和醫院都要十分重視醫療安全，采取一切可能的措施，堅決防止責任事故的發生。

　　我們的醫院是社會主義醫院，是保障人民健康的重要陣地，在整個診斷治療過程中，都要盡力避免一切可以避免的傷亡事故，絕對不能采取粗心大意，漫不經心的惡劣態度。當前，衛生部門全體職工正在學習國務院關于處理“渤海二號”事故的決定，吸取教訓，改進工作。各級衛生行政部門和醫院職工，要認真領會“決定”精神，聯系醫院實際，改善服務態度，提高醫療質量，堅決防止醫療責任事故，特作如下通知：

　　一、必須重視醫療安全。各級衛生行政部門和醫院領導，都要把改善服務態度、提高醫療質量、防止醫療責任事故作為一件大事來抓。有的單位近年來發生過醫療事故而又沒有進行認真檢查總結的，都要作一次認真檢查，以便總結經驗，找出可能發生責任事故的薄弱環節，采取針對性措施，嚴防責任事故，特別是同類事故的再次發生。凡施行大型手術，搶救危重病人，開展新技術、新療法，討論死亡病例等場合，醫院領導干部都要具體組織、親臨現場、督促檢查，對于已經發生的醫療事故，必須采取嚴肅認真、實事求是的態度，決不許文過飾非，大事化小，小事化了。醫院發生了醫療責任事故，必須及時，如實地報告上一級衛生行政部門，隱瞞真相者，要嚴肅處理。

　　二、加強政治思想工作。要把政治工作滲透到各項業務工作中去，教育醫務人員樹立全心全意為人民服務的思想，發揚救死扶傷，實行革命的人道主義精神，千方百計地為傷病員解除疾病痛苦。對于那些對病人極端熱忱，工作認真負責，未發生過事故和及時察覺并避免了事故的人員應給予表彰和獎勵。對于一般責任事故應著重于總結經驗，吸取教訓，要使當事人和群眾都受到教育。對于一貫不負責任，連續發生醫療責任事故，并且后果嚴重的，要給予處分。對個別玩忽職守、草菅人命、情節惡劣，影響極壞的要追究刑事責任。

　　三、建立健全制度。要實行以崗位責任制為中心內容的各項規章制度，堅持按規章制度辦事，嚴格遵守各種醫療護理技術操作規程。對病歷書寫、急癥搶救、手術、術前討論、查房、查對、交接班、疑難病例討論、死亡病例討論等關鍵性制度，必須加強監督檢查，發現問題及時糾正。醫院制劑室的制劑要嚴格檢驗、保證制劑質量。醫院在現有條件下要盡快做到工作制度化、操作常規化、設備規格化，逐步推行全面質量管理，努力提高工作效率，提高工作質量，保證醫療安全。隨著新技術、新項目的開展，還要不斷建立新的規章制度，一旦建立了制度要嚴格執行，堅決反對有章不循的不良風氣。

　　醫院必須保證醫療第一線有高年醫師參加并主持工作，特別要加強對急、重、危病人的診治工作。目前，有的大醫院主要依靠“三生”（研究生、進修生、新畢業生）擔負門診、急診工作的狀況必須迅速扭轉。

　　四、正確處理醫、教、研三者的關系。要從思想上明確，醫院必須以醫療為中心，其他各項工作都要圍繞這個中心統籌安排。科研、教學工作對于提高醫療技術水平具有重要意義，但只有搞好臨床醫療工作才能促進科研、教學的開展。

　　醫院的后勤工作要為第一線服務，各科室、部門之間要緊密配合，團結協作、糾正那種各自為政、互不服氣、互相推病人的錯誤傾向。上級領導部門在給醫院分配、安排臨時工作任務時，一定要注意保證臨床醫療工作的正常運轉。

　　五、搞好隊伍技術建設。積極鼓勵醫務人員努力學習業務，鉆研技術、練好基本功，掌握為人民服務的本領。對于基礎差的醫務人員分別情況辦好脫產、半脫產或業余學習班，抓緊培訓，嚴格要求，不斷提高他們的業務技術水平。經過技術考核仍不合格的醫務人員，要予以調整。今后各級醫院需要的醫療技術人員一律從大、中專醫藥院校畢業生中補充，不得走后門、搞關系安插未經正規訓練的人從事業務技術工作。總之，要經過幾年努力，基本改變目前技術力量青黃不接，缺乏基本訓練的落后狀況。

　　此通知請轉發至縣以上各級醫院，并望結合實際貫徹執行。