甲方：________________

乙方：________________

?

因乙方承建的國道____________工程，根據建設需要在____________村（樁號：________）與甲方的____________管道發生交叉穿越一次。

成品油長輸管道屬高壓、易燃易爆。一旦管道破損，成品油大量泄漏，極易發生火災、爆炸和人身傷亡等事故，同時造成重大的社會不良影響。為了確保施工過程中，成品油管道安全和施工人員人身、財產安全以及乙方承建的國道____________工程建成后運營安全，需要對交叉處的管道進行保護施工。根據《中華人民共和國安全生產法》、《中華人民共和國石油天然氣管道保護法》的有關規定，經雙方共同協商，簽訂本協議。

一、安全保護措施

1.嚴禁在成品油管道中心線兩側各____米范圍機械開挖，確需動土開挖時，必須在甲方人員監護下人工開挖，人工開挖過程中嚴禁損壞管道防腐層、光纜等設施。嚴禁移動、損壞、拆除管道及附屬設施。

2.在管道中心線兩側____米范圍內禁止爆破作業。

3.甲方允許乙方施工機械從采取了保護措施后的車輛通道位置通過，其他未經保護的管道上方禁止施工機械、車輛的通行、碾壓。

4.乙方施工便道、堆料場應選擇離開管道____米以外，嚴禁在管道上方堆放物資。

5.除以上各條中甲方允許施工和橫穿管道的行為外，其他的施工和碾壓橫穿管道行為一律禁止。

二、甲、乙雙方職責

1.甲方職責

1）在與管道交叉或平行的乙方施工作業區內負責：A、明確標示成品油管線走向；B、在成品油管道中心線兩側各____米范圍拉警示帶；C、劃定____米范圍內禁止爆破作業控制線。

2）負責審查和批準由乙方提出的項目建設保護方案以及施工過程中對成品油管道安全保護的方案和管理措施。

3）負責指派專職安全人員對施工作業現場進行安全監護工作，對乙方的違反管道安全管理的作業有權制止，以及要求乙方停工整改等，及時做好與乙方的協調工作。

4）甲方委派專職技術及安全人員全程監護管道保護施工至整個施工完畢。

5）有權對乙方不符合施工方案的行為進行制止，并在24小時內以書面形式告知乙方；若告知書下達后，乙方仍繼續該行為，甲方在第一時間內書面形式告知業主，并向有關部門報案，造成的一切后果，由乙方負責，同時業主承擔管理責任。

6）甲方應積極主動配合乙方進行管道保護施工并提供相應的便利和幫助，不得以各種非正當理由推諉，以影響施工進度。

2.乙方職責

1）負責施工現場的管理，嚴格按照甲方審批后的施工方案執行，并落實各項管道安全保護措施。

2）根據交叉穿越的實際情況，制定管道安全保護措施，報甲方審批、備案。

3）負責督促施工單位嚴格按照《中華人民共和國石油天然氣管道保護法》和本約定中相關的規定，將措施落實到位，確保在管道安全運營的條件下施工。

4）因乙方不遵守本協議而強行施工造成甲方管道的損傷、破壞、爆炸等事故，責任全部由乙方承擔，同時承擔由此引起的對第三方的責任。

5）乙方負責指派專職的安全人員對施工作業現場進行安全監督，發現作業過程中安全隱患、重大險情，立即停工，并報告甲方，甲乙雙方共同協商處理措施。

6）乙方必須嚴格按照甲方審批后的施工方案進行施工，若在施工過程中，對施工方案有異議，需及時向甲方提出，待雙方討論達成一致意見，方可施工。

三、工作程序

1.乙方提前與甲方聯系，由雙方技術人員現場確認與延煉-西安成品油管道交叉地段的管道埋深、方位，為設計單位提供準確的基礎數據。

2.乙方在與延煉-西安成品油管道交叉段施工時，需提前通知甲方，告知施工區段的具體位置、時間、聯系方式等情況，甲方接到通知后，盡快組織人員達到現場，會同監理方、施工方對施工進行監護，施工作業嚴格按審批通過的方案執行，并積極配合，主動接受甲方的檢查和監督。

3.嚴禁乙方在不通知甲方或甲方人員未到達現場的情況下，擅自開挖交叉段，若乙方私自在交叉段作業和未采取措施在管道上方通過，導致施工受阻、管道損壞等，一切責任由乙方承擔，造成后果由乙方全部承擔。

四、監護范圍和監護期

1.監護范圍：________村，樁號：________

2.監護期限：____年____月____日至____年____月____日。

五、爭議解決方式

本協議未盡事宜，由甲乙雙方共同協商解決。若協商不成，由西安市人民法院裁決。

六、交叉處施工監護費用

乙方承建的國道____________分別在________村（樁號：________）交叉穿越施工。乙方承擔甲方的現場監護、標識、探測等費用，共計________元整（￥________）。

七、其他事項

1.本協議由雙方代表簽字并加蓋公章后生效。

2.本協議一式陸份，甲方、乙方及業主各執兩份。

?

?

甲方（蓋章）：__________????乙方（蓋章）：__________

授權代表（簽字）：______????授權代表（簽字）：______

日期：__________________????日期：__________________