? ?一、接受咨詢 ? ?了解醫(yī)療糾紛發(fā)生的雙方當(dāng)事人基本情況，及糾紛發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、結(jié)果。目前所處的狀態(tài)。并作出初步的分析和判斷。 ? ? ? ?二、受理?xiàng)l件 ? ?1、不是所有的醫(yī)患糾紛都是醫(yī)療損害賠償糾紛。 在決定是否受理時(shí)應(yīng)當(dāng)考慮以下情形：（1）醫(yī)方的主體資格；（2）醫(yī)療行為是否不當(dāng)；（3）損害后果；（4）醫(yī)療行為與損害后果的因果關(guān)系；（5）訴訟時(shí)效。 ? ?2、醫(yī)方的主體資格：醫(yī)療機(jī)構(gòu)的執(zhí)業(yè)許可證、科目核定情況；醫(yī)護(hù)人員的執(zhí)業(yè)資格證、執(zhí)業(yè)許可證；雇傭或合作交流的外國(guó)醫(yī)生是否申領(lǐng)臨時(shí)行醫(yī)證；是否存在執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)地點(diǎn)錯(cuò)誤； ? ?3、醫(yī)療行為是否不當(dāng)：醫(yī)療行為是否違反診斷治療護(hù)理規(guī)范，是否違反法定義務(wù)。 ? ?三、簽訂《聘請(qǐng)律師委托合同》 ? ?1、律師費(fèi)收取方式 ? ?由于存在許多主、客觀的影響因素致使辦案難度較大，工作量大，辦案周期長(zhǎng)，因此不適合按標(biāo)的收費(fèi)。律師盡量按小時(shí)收費(fèi)或協(xié)商收費(fèi)。患方律師協(xié)商收費(fèi)要注意盡量避免風(fēng)險(xiǎn)代理。 ? ?醫(yī)療損害賠償糾紛案件委托代理內(nèi)容一般分為協(xié)商、一審、二審及執(zhí)行。 ? ?2、簽訂《代為聘請(qǐng)專家輔助人合同》 ? ?當(dāng)事人要求代為聘請(qǐng)專家輔助人的，律師事務(wù)所可接受委托簽訂相關(guān)合同。 ? ? ? ?3、風(fēng)險(xiǎn)告知 ? ?醫(yī)療損害賠償糾紛案件開庭次數(shù)多、審理周期長(zhǎng)，醫(yī)學(xué)問題比較復(fù)雜、工作量大、難度大；加之各種人為因素影響因而訴訟風(fēng)險(xiǎn)難以預(yù)料。同時(shí)醫(yī)療損害賠償糾紛的法律適用不具體明確，難以準(zhǔn)確預(yù)測(cè)案件結(jié)果，訴訟成本相對(duì)較高。律師在受理案件時(shí)應(yīng)當(dāng)充分履行風(fēng)險(xiǎn)告知義務(wù)。 ? ?四、當(dāng)事人提供案件線索及證據(jù)范圍 ? ?1、案件線索包括但不限于糾紛發(fā)生時(shí)的診療經(jīng)過、既往病史、家族史及其它與案件有關(guān)的重要信息情況； ? ?證據(jù)范圍包括但不限于就診資料（包括門、急診、住院病史，各種檢驗(yàn)報(bào)告單，醫(yī)藥費(fèi)清單，注射單，外配處方）、護(hù)理證明、誤工及收入證明、交通費(fèi)單據(jù)、住宿費(fèi)單據(jù)、死亡證明、喪葬費(fèi)單據(jù)、撫養(yǎng)/贍養(yǎng)/扶養(yǎng)證明、傷殘用具證明、身份及親屬關(guān)系證明。 ? ? ? ?2、對(duì)當(dāng)事人提出指導(dǎo)意見 ? ?收集門、急診、住院病史及與醫(yī)患糾紛相關(guān)的其它書證； ? ?第一時(shí)間復(fù)制客觀病史資料并封存主、客觀病歷； ? ?綜合考慮案件發(fā)展的可能性及患者自身的條件，可以考慮提出包括但不限于： ? ?會(huì)同醫(yī)方封存現(xiàn)場(chǎng)實(shí)物并提請(qǐng)有關(guān)機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢驗(yàn)； ? ?提出死因鑒定申請(qǐng)； ? ?審查病史資料是否存在不真實(shí)、不合法、不準(zhǔn)確情形 ? ?審查醫(yī)方是否發(fā)生拒絕治療違規(guī)行為，診斷階段、治療階段是否發(fā)生違規(guī)行為，以及其他違規(guī)行為. ? ?3、患者及其親屬是否存在不配合診斷、治療、護(hù)理行為 ? ?拒絕使用適當(dāng)治療或搶救藥物的； ? ?拒絕進(jìn)行有關(guān)常規(guī)及特殊項(xiàng)目檢查的； ? ?拒絕在手術(shù)單上簽字的； ? ?拒絕醫(yī)生留院觀察建議的； ? ?拒絕醫(yī)生轉(zhuǎn)院檢查或治療建議的； ? ?拒絕支付門診有關(guān)費(fèi)用的； ? ?對(duì)猝死或其他死亡診斷有異議又拒絕進(jìn)行尸體解剖的； ? ?拒絕提供或提供不真實(shí)既往病史、家族史、藥物過敏情況的； ? ?自行出院。 ? ?五、律師辦案途徑 ? ?（一）雙方協(xié)商：對(duì)于中小型醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在過錯(cuò)明顯的時(shí)候，對(duì)構(gòu)成醫(yī)療事故無爭(zhēng)議時(shí)，爭(zhēng)取通過協(xié)商解決。對(duì)于大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)，協(xié)商成功的可能性相對(duì)不大。 ? ?（二）行政處理：申請(qǐng)醫(yī)療行政部門調(diào)解，如對(duì)是否構(gòu)成醫(yī)療事故存在爭(zhēng)議，則主動(dòng)申請(qǐng)醫(yī)療事故鑒定；在鑒定結(jié)論作出后，可以協(xié)商或由醫(yī)療行政部門主持調(diào)解。 ? ?1、衛(wèi)生行政部門調(diào)解程序 已確定為醫(yī)療事故的，衛(wèi)生行政部門應(yīng)醫(yī)療事故爭(zhēng)議雙方當(dāng)事人請(qǐng)求，可以進(jìn)行醫(yī)療事故賠償調(diào)解。調(diào)解時(shí)，應(yīng)當(dāng)遵循當(dāng)事人雙方自愿原則，并應(yīng)當(dāng)依據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的規(guī)定計(jì)算賠償數(shù)額。 ? ?2、當(dāng)事人委托醫(yī)療事故技術(shù)鑒定程序 ? ?醫(yī)患雙方合意共同書面委托醫(yī)方所在地的區(qū)或縣醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行醫(yī)療事故初次鑒定或省、直轄市醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行醫(yī)療事故再次鑒定；雙方不能合意的，一方當(dāng)事人可以向醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地的衛(wèi)生行政主管部門提起，由其審核后移交有關(guān)醫(yī)學(xué)會(huì)組織鑒定。 ? ?3、醫(yī)療事故技術(shù)鑒定行政復(fù)議程序 ? ?當(dāng)事人為謀求重新鑒定而提起。根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定，衛(wèi)生行政主管部門負(fù)有對(duì)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定中鑒定專家資格、執(zhí)業(yè)類別、鑒定程序三方面進(jìn)行具體行政審核。如對(duì)具體行政審核意見不服一方當(dāng)事人可以向上一級(jí)衛(wèi)生行政主管部門提起行政復(fù)議。 ? ?4、醫(yī)療行政訴訟程序 ? ?當(dāng)事人為謀求重新鑒定而提起。對(duì)行政復(fù)議不服或直接向人民法院提起，要求撤消醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書中的具體行政審核意見。 5、醫(yī)療刑事訴訟程序?qū)Ρ柔t(yī)學(xué)圖片。不過有問題還得找醫(yī)生。 對(duì)醫(yī)護(hù)人員涉嫌醫(yī)療事故罪的，依法可以向公安部門提請(qǐng)啟動(dòng)刑事訴訟程序。 ? ? （三）訴訟：在案情許可的情況下，盡量以人身損害的其他各種案由立案。這關(guān)系到案件的法律適用和當(dāng)事人的最大利益。 ? ?1、起訴時(shí)應(yīng)注意的問題 ? ?訴訟請(qǐng)求留有余地：醫(yī)療損害涉及的經(jīng)濟(jì)賠償范圍中有許多項(xiàng)目包括傷殘補(bǔ)助費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)、護(hù)理期限、休息期限、醫(yī)療依賴期限及費(fèi)用等需要鑒定后方可確定，代理律師應(yīng)根據(jù)鑒定結(jié)果適時(shí)增加訴訟請(qǐng)求。 遞交訴狀時(shí)應(yīng)一并提交證據(jù)保全申請(qǐng)、證據(jù)目錄、經(jīng)濟(jì)損失賠償計(jì)算依據(jù)、相關(guān)司法鑒定申請(qǐng)。 ? ?對(duì)代理患方的律師，這些步驟是不可或缺的。其中證據(jù)保全申請(qǐng)主要是針對(duì)訴前無法查閱或復(fù)制的主觀病歷（包括死亡討論記錄、疑難病例討論記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、會(huì)診意見、病程記錄）。 ? ?2、當(dāng)事人舉證責(zé)任分配 ? ?A、醫(yī)療機(jī)構(gòu)舉證責(zé)任 ? ?代理醫(yī)方的律師首當(dāng)確認(rèn)醫(yī)患關(guān)系發(fā)生且未超過訴訟時(shí)效，而后決定在舉證期限內(nèi)主動(dòng)提出醫(yī)療事故技術(shù)鑒定申請(qǐng)，證明醫(yī)方無過失行為或過失行為與損害結(jié)果之間無因果關(guān)系，以免發(fā)生舉證不能。 ? ?B、患方舉證責(zé)任 ? ?患方就是否存在醫(yī)患關(guān)系、損害結(jié)果及損害結(jié)果涉及經(jīng)濟(jì)賠償范圍、數(shù)額等承擔(dān)舉證責(zé)任。 代理患方的律師首當(dāng)完成醫(yī)患關(guān)系、損害結(jié)果的舉證，在此基礎(chǔ)上，還要對(duì)經(jīng)濟(jì)賠償數(shù)額進(jìn)行舉證。舉證前應(yīng)當(dāng)注意確定合理的賠償預(yù)算，不能發(fā)生漏項(xiàng)。當(dāng)醫(yī)療尚未終結(jié)或病情復(fù)雜造成預(yù)算困難時(shí)，當(dāng)可保留相應(yīng)的訴權(quán)。此外，在過失及因果關(guān)系方面，雖然舉證責(zé)任倒置，但主動(dòng)舉證更具有說服力。 ? ?3、如何質(zhì)證醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書 ? ?鑒定書依據(jù)的檢材（病史資料）是否真實(shí)、合法。 ? ?鑒定程序是否違反《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》。 ? ?鑒定結(jié)論是否與本案客觀病史（包括門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄以及國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料）及《中華人民共和國(guó)藥典》、《藥物說明書》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《病史書寫規(guī)則》、醫(yī)學(xué)診斷治療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)相抵觸。 ? ?鑒定委托、受理程序是否符合民事訴訟法方面的規(guī)定（包括但不限于民事訴訟法、全國(guó)人大常委會(huì)發(fā)布的關(guān)于司法鑒定管理的決定、證據(jù)規(guī)則）。 ? ?六、處理醫(yī)患糾紛案件有關(guān)程序 ? ?1、實(shí)物封存與檢驗(yàn)程序 ? ?疑似輸液、輸血、注射、藥物等引起不良后果的，醫(yī)患雙方應(yīng)當(dāng)共同對(duì)“現(xiàn)場(chǎng)實(shí)物”進(jìn)行封存，封存的“現(xiàn)場(chǎng)實(shí)物”由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管；需要檢驗(yàn)的，應(yīng)當(dāng)由雙方共同指定依法具有檢驗(yàn)資格的檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢驗(yàn)；雙方無法共同指定時(shí)，由衛(wèi)生行政部門指定。 ? ?2、病史資料復(fù)印和封存程序 ? ?醫(yī)患糾紛發(fā)生后，為防止醫(yī)療機(jī)構(gòu)偽造、涂改、隱匿病史資料，患方應(yīng)將《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定除主觀病史以外的客觀病史予以復(fù)制，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)加蓋病史復(fù)印專用章，然后醫(yī)患雙方將全部主、客觀病史予以封存，在封條上簽名蓋章并寫明封存日期。 ? ?3、尸體解剖程序 ? ?當(dāng)事人不能確定死因或?qū)λ酪蛴挟愖h的，當(dāng)事人應(yīng)在患者死亡后48小時(shí)內(nèi)向衛(wèi)生行政主管部門提出尸體解剖申請(qǐng)，拒絕或者拖延尸檢，超過規(guī)定時(shí)間，影響對(duì)死因判定的，由拒絕或者拖延的一方承擔(dān)責(zé)任。尸檢申請(qǐng)應(yīng)當(dāng)經(jīng)死者近親屬同意并簽字。 ? ?4、醫(yī)患雙方協(xié)商程序 ? ?當(dāng)事人協(xié)商解決醫(yī)療事故賠償民事責(zé)任爭(zhēng)議，應(yīng)當(dāng)制作協(xié)議書。協(xié)議書應(yīng)當(dāng)載明雙方當(dāng)事人基本情況和醫(yī)療事故原因、雙方當(dāng)事人共同認(rèn)定的醫(yī)療事故等級(jí)以及協(xié)商確定的賠償數(shù)額等，并由雙方當(dāng)事人在協(xié)議書上簽名。 ? ?5、行為能力鑒定程序 ? ?對(duì)涉及精神疾患或患者處于神志不清的醫(yī)患糾紛案件，在提起民事訴訟時(shí)，律師應(yīng)協(xié)助當(dāng)事人向法院提起行為能力司法鑒定申請(qǐng)，并提供相關(guān)的鑒定材料。 ? ? 6、過錯(cuò)及因果關(guān)系鑒定程序 ? ?一般在不構(gòu)成醫(yī)療事故鑒定結(jié)論的情形下或雖構(gòu)成醫(yī)療事故但鑒定意見在認(rèn)定過錯(cuò)范圍方面過于狹窄，同時(shí)通過質(zhì)證發(fā)現(xiàn)鑒定意見與本案的客觀事實(shí)及診療規(guī)范、常規(guī)等相沖突而提起要求司法鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行鑒定的程序。 ? ?7、傷殘等級(jí)鑒定程序 ? ?為證明患方實(shí)際發(fā)生損害結(jié)果涉及的經(jīng)濟(jì)賠償范圍，根據(jù)《民法通則》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等規(guī)定而向法院申請(qǐng)?zhí)崞鸬囊环N鑒定程序。 ? ?8、營(yíng)養(yǎng)期限鑒定程序 ? ?發(fā)生不良反應(yīng)不論是否構(gòu)成傷殘等級(jí)，該不良反應(yīng)造成患者用于住院期間的醫(yī)療伙食或出院后的營(yíng)養(yǎng)調(diào)理而發(fā)生的費(fèi)用，其計(jì)算期限必須針對(duì)具體的不良后果由鑒定部門作出鑒定。 ? ?9、護(hù)理期限鑒定程序 ? ?發(fā)生不良反應(yīng)不論是否構(gòu)成傷殘等級(jí)，該不良反應(yīng)造成患者部分或全部喪失生活自理能力而必須依賴生活護(hù)理的，其護(hù)理期限應(yīng)當(dāng)由鑒定部門作出鑒定。 ? ?10、醫(yī)療依賴鑒定程序 ? ?對(duì)醫(yī)療過失行為造成患者傷殘，為維持或恢復(fù)組織、器官生理功能需要繼續(xù)治療并已形成護(hù)理、藥物或其它醫(yī)療依賴的，對(duì)于醫(yī)療依賴的期限及費(fèi)用，應(yīng)當(dāng)由司法鑒定機(jī)構(gòu)通過鑒定和評(píng)估確定。 ? ?七、進(jìn)入訴訟程序后，按律師辦理民事案件的程序操作。根據(jù)本類案件的性質(zhì)，還應(yīng)注重以下程序： ? ?1、法院委托醫(yī)療事故技術(shù)鑒定程序 ? ?涉及醫(yī)療事故爭(zhēng)議的醫(yī)患糾紛案件，法院一般委托醫(yī)學(xué)會(huì)組織醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。對(duì)首次鑒定書不服的，律師應(yīng)當(dāng)協(xié)助當(dāng)事人在收到鑒定書之日起15日內(nèi)向法院提起再次鑒定申請(qǐng)。再次鑒定意見有瑕疵或有缺陷的，律師可以協(xié)助當(dāng)事人向法院提起對(duì)有瑕疵或有缺陷部分的鑒定意見進(jìn)行補(bǔ)充鑒定。與訴前當(dāng)事人委托醫(yī)療事故技術(shù)鑒定相比，法院委托鑒定能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)檢材上的問題。 ? ?2、訴訟證據(jù)保全和調(diào)取申請(qǐng)程序 ? ?為防止醫(yī)療機(jī)構(gòu)偽造、隱匿、篡改、銷毀病史或者防止尸體、檢驗(yàn)標(biāo)本等滅失或?yàn)榱瞬殚喓蛷?fù)制涉案證據(jù)，在提起民事訴訟時(shí)，律師應(yīng)當(dāng)協(xié)助當(dāng)事人向法院提出證據(jù)保全和調(diào)取申請(qǐng)。 ? ?3、訴訟階段查閱并復(fù)制證物程序 ? ?提起訴訟后，對(duì)訴前無法查閱或復(fù)制的醫(yī)療機(jī)構(gòu)主觀病史資料及證據(jù)保全后由法院調(diào)取的證物進(jìn)行查閱、復(fù)制，以便質(zhì)證和書寫補(bǔ)充訴狀及初步推定是否適合作為醫(yī)療事故技術(shù)鑒定或司法鑒定的檢材。 ? ?4、司法文檢鑒定程序 ? ?病史資料或其他證據(jù)有偽造、涂改、添加或其它違反《病史書寫規(guī)則》的，律師應(yīng)協(xié)助當(dāng)事人向法院提起司法文檢鑒定申請(qǐng)。文檢鑒定項(xiàng)目一般包括：簽名筆跡鑒定、是否連續(xù)書寫筆跡鑒定、添加、篡、涂改筆跡鑒定、書寫時(shí)間鑒定等。 ? ?5、訴訟證據(jù)交換與質(zhì)證程序 ? ?民事訴訟必經(jīng)程序。在醫(yī)患糾紛案件中這一程序有其自身的特點(diǎn)：⑴審查病史資料是否完整；⑵審查病史資料書寫是否符合《病史書寫規(guī)則》；⑶決定是否申請(qǐng)司法文檢鑒定；⑷確定是否存在鑒定不能的情形。鑒定不能是指檢材不真實(shí)、不合法、缺失或不完整，因而不能提交醫(yī)療事故技術(shù)鑒定或過錯(cuò)因果關(guān)系司法鑒定等。 ?