? ?一、接受咨詢 ? ?了解醫療糾紛發生的雙方當事人基本情況，及糾紛發生的時間、地點、結果。目前所處的狀態。并作出初步的分析和判斷。 ? ? ? ?二、受理條件 ? ?1、不是所有的醫患糾紛都是醫療損害賠償糾紛。 在決定是否受理時應當考慮以下情形：（1）醫方的主體資格；（2）醫療行為是否不當；（3）損害后果；（4）醫療行為與損害后果的因果關系；（5）訴訟時效。 ? ?2、醫方的主體資格：醫療機構的執業許可證、科目核定情況；醫護人員的執業資格證、執業許可證；雇傭或合作交流的外國醫生是否申領臨時行醫證；是否存在執業類別、執業地點錯誤； ? ?3、醫療行為是否不當：醫療行為是否違反診斷治療護理規范，是否違反法定義務。 ? ?三、簽訂《聘請律師委托合同》 ? ?1、律師費收取方式 ? ?由于存在許多主、客觀的影響因素致使辦案難度較大，工作量大，辦案周期長，因此不適合按標的收費。律師盡量按小時收費或協商收費。患方律師協商收費要注意盡量避免風險代理。 ? ?醫療損害賠償糾紛案件委托代理內容一般分為協商、一審、二審及執行。 ? ?2、簽訂《代為聘請專家輔助人合同》 ? ?當事人要求代為聘請專家輔助人的，律師事務所可接受委托簽訂相關合同。 ? ? ? ?3、風險告知 ? ?醫療損害賠償糾紛案件開庭次數多、審理周期長，醫學問題比較復雜、工作量大、難度大；加之各種人為因素影響因而訴訟風險難以預料。同時醫療損害賠償糾紛的法律適用不具體明確，難以準確預測案件結果，訴訟成本相對較高。律師在受理案件時應當充分履行風險告知義務。 ? ?四、當事人提供案件線索及證據范圍 ? ?1、案件線索包括但不限于糾紛發生時的診療經過、既往病史、家族史及其它與案件有關的重要信息情況； ? ?證據范圍包括但不限于就診資料（包括門、急診、住院病史，各種檢驗報告單，醫藥費清單，注射單，外配處方）、護理證明、誤工及收入證明、交通費單據、住宿費單據、死亡證明、喪葬費單據、撫養/贍養/扶養證明、傷殘用具證明、身份及親屬關系證明。 ? ? ? ?2、對當事人提出指導意見 ? ?收集門、急診、住院病史及與醫患糾紛相關的其它書證； ? ?第一時間復制客觀病史資料并封存主、客觀病歷； ? ?綜合考慮案件發展的可能性及患者自身的條件，可以考慮提出包括但不限于： ? ?會同醫方封存現場實物并提請有關機構進行檢驗； ? ?提出死因鑒定申請； ? ?審查病史資料是否存在不真實、不合法、不準確情形 ? ?審查醫方是否發生拒絕治療違規行為，診斷階段、治療階段是否發生違規行為，以及其他違規行為. ? ?3、患者及其親屬是否存在不配合診斷、治療、護理行為 ? ?拒絕使用適當治療或搶救藥物的； ? ?拒絕進行有關常規及特殊項目檢查的； ? ?拒絕在手術單上簽字的； ? ?拒絕醫生留院觀察建議的； ? ?拒絕醫生轉院檢查或治療建議的； ? ?拒絕支付門診有關費用的； ? ?對猝死或其他死亡診斷有異議又拒絕進行尸體解剖的； ? ?拒絕提供或提供不真實既往病史、家族史、藥物過敏情況的； ? ?自行出院。 ? ?五、律師辦案途徑 ? ?（一）雙方協商：對于中小型醫療機構，在過錯明顯的時候，對構成醫療事故無爭議時，爭取通過協商解決。對于大型醫療機構，協商成功的可能性相對不大。 ? ?（二）行政處理：申請醫療行政部門調解，如對是否構成醫療事故存在爭議，則主動申請醫療事故鑒定；在鑒定結論作出后，可以協商或由醫療行政部門主持調解。 ? ?1、衛生行政部門調解程序 已確定為醫療事故的，衛生行政部門應醫療事故爭議雙方當事人請求，可以進行醫療事故賠償調解。調解時，應當遵循當事人雙方自愿原則，并應當依據《醫療事故處理條例》的規定計算賠償數額。 ? ?2、當事人委托醫療事故技術鑒定程序 ? ?醫患雙方合意共同書面委托醫方所在地的區或縣醫學會進行醫療事故初次鑒定或省、直轄市醫學會進行醫療事故再次鑒定；雙方不能合意的，一方當事人可以向醫療機構所在地的衛生行政主管部門提起，由其審核后移交有關醫學會組織鑒定。 ? ?3、醫療事故技術鑒定行政復議程序 ? ?當事人為謀求重新鑒定而提起。根據《醫療事故處理條例》規定，衛生行政主管部門負有對醫療事故技術鑒定中鑒定專家資格、執業類別、鑒定程序三方面進行具體行政審核。如對具體行政審核意見不服一方當事人可以向上一級衛生行政主管部門提起行政復議。 ? ?4、醫療行政訴訟程序 ? ?當事人為謀求重新鑒定而提起。對行政復議不服或直接向人民法院提起，要求撤消醫療事故技術鑒定書中的具體行政審核意見。 5、醫療刑事訴訟程序對比醫學圖片。不過有問題還得找醫生。 對醫護人員涉嫌醫療事故罪的，依法可以向公安部門提請啟動刑事訴訟程序。 ? ? （三）訴訟：在案情許可的情況下，盡量以人身損害的其他各種案由立案。這關系到案件的法律適用和當事人的最大利益。 ? ?1、起訴時應注意的問題 ? ?訴訟請求留有余地：醫療損害涉及的經濟賠償范圍中有許多項目包括傷殘補助費、營養、護理期限、休息期限、醫療依賴期限及費用等需要鑒定后方可確定，代理律師應根據鑒定結果適時增加訴訟請求。 遞交訴狀時應一并提交證據保全申請、證據目錄、經濟損失賠償計算依據、相關司法鑒定申請。 ? ?對代理患方的律師，這些步驟是不可或缺的。其中證據保全申請主要是針對訴前無法查閱或復制的主觀病歷（包括死亡討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫師查房記錄、會診意見、病程記錄）。 ? ?2、當事人舉證責任分配 ? ?A、醫療機構舉證責任 ? ?代理醫方的律師首當確認醫患關系發生且未超過訴訟時效，而后決定在舉證期限內主動提出醫療事故技術鑒定申請，證明醫方無過失行為或過失行為與損害結果之間無因果關系，以免發生舉證不能。 ? ?B、患方舉證責任 ? ?患方就是否存在醫患關系、損害結果及損害結果涉及經濟賠償范圍、數額等承擔舉證責任。 代理患方的律師首當完成醫患關系、損害結果的舉證，在此基礎上，還要對經濟賠償數額進行舉證。舉證前應當注意確定合理的賠償預算，不能發生漏項。當醫療尚未終結或病情復雜造成預算困難時，當可保留相應的訴權。此外，在過失及因果關系方面，雖然舉證責任倒置，但主動舉證更具有說服力。 ? ?3、如何質證醫療事故技術鑒定書 ? ?鑒定書依據的檢材（病史資料）是否真實、合法。 ? ?鑒定程序是否違反《醫療事故處理條例》。 ? ?鑒定結論是否與本案客觀病史（包括門診病歷、住院志、體溫單、醫囑單、化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄以及國務院衛生行政部門規定的其他病歷資料）及《中華人民共和國藥典》、《藥物說明書》、《執業醫師法》、《醫療機構管理條例》、《病史書寫規則》、醫學診斷治療護理規范、常規相抵觸。 ? ?鑒定委托、受理程序是否符合民事訴訟法方面的規定（包括但不限于民事訴訟法、全國人大常委會發布的關于司法鑒定管理的決定、證據規則）。 ? ?六、處理醫患糾紛案件有關程序 ? ?1、實物封存與檢驗程序 ? ?疑似輸液、輸血、注射、藥物等引起不良后果的，醫患雙方應當共同對“現場實物”進行封存，封存的“現場實物”由醫療機構保管；需要檢驗的，應當由雙方共同指定依法具有檢驗資格的檢驗機構進行檢驗；雙方無法共同指定時，由衛生行政部門指定。 ? ?2、病史資料復印和封存程序 ? ?醫患糾紛發生后，為防止醫療機構偽造、涂改、隱匿病史資料，患方應將《醫療事故處理條例》規定除主觀病史以外的客觀病史予以復制，由醫療機構加蓋病史復印專用章，然后醫患雙方將全部主、客觀病史予以封存，在封條上簽名蓋章并寫明封存日期。 ? ?3、尸體解剖程序 ? ?當事人不能確定死因或對死因有異議的，當事人應在患者死亡后48小時內向衛生行政主管部門提出尸體解剖申請，拒絕或者拖延尸檢，超過規定時間，影響對死因判定的，由拒絕或者拖延的一方承擔責任。尸檢申請應當經死者近親屬同意并簽字。 ? ?4、醫患雙方協商程序 ? ?當事人協商解決醫療事故賠償民事責任爭議，應當制作協議書。協議書應當載明雙方當事人基本情況和醫療事故原因、雙方當事人共同認定的醫療事故等級以及協商確定的賠償數額等，并由雙方當事人在協議書上簽名。 ? ?5、行為能力鑒定程序 ? ?對涉及精神疾患或患者處于神志不清的醫患糾紛案件，在提起民事訴訟時，律師應協助當事人向法院提起行為能力司法鑒定申請，并提供相關的鑒定材料。 ? ? 6、過錯及因果關系鑒定程序 ? ?一般在不構成醫療事故鑒定結論的情形下或雖構成醫療事故但鑒定意見在認定過錯范圍方面過于狹窄，同時通過質證發現鑒定意見與本案的客觀事實及診療規范、常規等相沖突而提起要求司法鑒定機構進行鑒定的程序。 ? ?7、傷殘等級鑒定程序 ? ?為證明患方實際發生損害結果涉及的經濟賠償范圍，根據《民法通則》、《醫療事故處理條例》等規定而向法院申請提起的一種鑒定程序。 ? ?8、營養期限鑒定程序 ? ?發生不良反應不論是否構成傷殘等級，該不良反應造成患者用于住院期間的醫療伙食或出院后的營養調理而發生的費用，其計算期限必須針對具體的不良后果由鑒定部門作出鑒定。 ? ?9、護理期限鑒定程序 ? ?發生不良反應不論是否構成傷殘等級，該不良反應造成患者部分或全部喪失生活自理能力而必須依賴生活護理的，其護理期限應當由鑒定部門作出鑒定。 ? ?10、醫療依賴鑒定程序 ? ?對醫療過失行為造成患者傷殘，為維持或恢復組織、器官生理功能需要繼續治療并已形成護理、藥物或其它醫療依賴的，對于醫療依賴的期限及費用，應當由司法鑒定機構通過鑒定和評估確定。 ? ?七、進入訴訟程序后，按律師辦理民事案件的程序操作。根據本類案件的性質，還應注重以下程序： ? ?1、法院委托醫療事故技術鑒定程序 ? ?涉及醫療事故爭議的醫患糾紛案件，法院一般委托醫學會組織醫療事故技術鑒定。對首次鑒定書不服的，律師應當協助當事人在收到鑒定書之日起15日內向法院提起再次鑒定申請。再次鑒定意見有瑕疵或有缺陷的，律師可以協助當事人向法院提起對有瑕疵或有缺陷部分的鑒定意見進行補充鑒定。與訴前當事人委托醫療事故技術鑒定相比，法院委托鑒定能夠及時發現檢材上的問題。 ? ?2、訴訟證據保全和調取申請程序 ? ?為防止醫療機構偽造、隱匿、篡改、銷毀病史或者防止尸體、檢驗標本等滅失或為了查閱和復制涉案證據，在提起民事訴訟時，律師應當協助當事人向法院提出證據保全和調取申請。 ? ?3、訴訟階段查閱并復制證物程序 ? ?提起訴訟后，對訴前無法查閱或復制的醫療機構主觀病史資料及證據保全后由法院調取的證物進行查閱、復制，以便質證和書寫補充訴狀及初步推定是否適合作為醫療事故技術鑒定或司法鑒定的檢材。 ? ?4、司法文檢鑒定程序 ? ?病史資料或其他證據有偽造、涂改、添加或其它違反《病史書寫規則》的，律師應協助當事人向法院提起司法文檢鑒定申請。文檢鑒定項目一般包括：簽名筆跡鑒定、是否連續書寫筆跡鑒定、添加、篡、涂改筆跡鑒定、書寫時間鑒定等。 ? ?5、訴訟證據交換與質證程序 ? ?民事訴訟必經程序。在醫患糾紛案件中這一程序有其自身的特點：⑴審查病史資料是否完整；⑵審查病史資料書寫是否符合《病史書寫規則》；⑶決定是否申請司法文檢鑒定；⑷確定是否存在鑒定不能的情形。鑒定不能是指檢材不真實、不合法、缺失或不完整，因而不能提交醫療事故技術鑒定或過錯因果關系司法鑒定等。 ?