關于審理醫療糾紛案件的若干問題

醫療糾紛案件，系指醫患雙方因對醫療行為是否存在過錯、醫療損害后果及其形成原因發生分歧而起訴到法院的案件。2002年4月1日、9月1日，《關于民事訴訟證據的若干規定》和《醫療事故處理條例》（以下簡稱《規定》、《條例》）實施后，社會各界普遍認為，在目前醫療糾紛案件會大幅度增加的情況下，這些法律法規一定可以緩解醫療糾紛案件審理難的局面。但是，在我院近三年受理的醫療糾紛案件中，仍然存在審理周期長、調解難、醫患矛盾尖銳等問題，人民法院應如何正確適用法律，妥善處理醫療糾紛，促進和諧社會的創建，本文試從醫療鑒定、醫學專著的證據效力和法律適用的角度，探討審理醫療糾紛案件過程中存在的問題。
一、關于進一步完善醫療事故技術鑒定制度的問題
（一）國內關于醫療事故技術鑒定的規定以及存在的問題。
民事證據規則要求醫療機構就醫療行為與損害結果之間不存在因果關系及不存在醫療過錯承擔舉證責任。由于這種舉證責任的承擔及法院對相關證據的審查，常常需要通過鑒定才能完成，鑒定就成了醫療事故損害賠償案件中的核心環節。在《規定》、《條例》出臺以后，醫療事故鑒定是屬于技術鑒定還是屬于司法鑒定及鑒定機構的選擇等方面都存在一定的爭議，而在當前委托醫學會進行的醫療事故鑒定中還存在較多的問題，主要問題包括：1、鑒定周期漫長。市級醫學會從接受委托到作出鑒定時間約為12個月，省級醫學會作出結論的時間約為3個月。2、鑒定結論的公正性受到質疑。在審判實踐中，鑒定屬于醫療事故的案件非常少，在我院近三年來受理的125宗醫療事故案件中，目前已經作出醫療事故鑒定結論的約有30宗，而鑒定認為屬于醫療事故的僅4宗。3、鑒定機構對鑒定結論的分析相對模糊并缺乏法律知識。許多鑒定結論一方面認定不構成醫療事故，同時又承認醫療行為雖無過錯但存在不足或醫療行為與損害后果之間有一定的間接因果關系，或有無明顯原則性錯誤等含糊不清的措詞，對醫院是否在醫療行為中存在過錯語焉不詳，且對因果關系、違法性、符合常規與否、義務履行、責任程度缺乏分析，致使人民法院在審理案件時很難將鑒定結論作為判決依據，缺乏可操作性。4、鑒定書的形式不符合要求。醫學會的鑒定書沒有鑒定專家簽名，僅加蓋醫學會的公章。而且，鑒定專家也拒絕出庭作證。5、患者普遍不信任醫院提供的用于鑒定的住院病歷資料。基于目前的醫療慣例，病人住院病歷保存在醫院，因此，在醫學會要求提供鑒定用的住院病歷時，患者很容易對醫院的誠信度產生懷疑。而且，醫院也存在病歷書寫不規范行為的問題，如病歷書寫字跡潦草、搶救治療時間記錄錯誤、漏記護理過程等，在醫患糾紛發生后，也導致患者對住院病歷的真實性產生懷疑。
解決以上問題，不僅僅需要人民法院在法律適用上進一步研究，更需要醫院的協作以及醫學會制度的逐漸完善。
（二）醫療事故鑒定制度的完善。
1、應當確認醫療事故鑒定的性質是司法鑒定。
有學者認為必須將醫療事故鑒定確定為醫學鑒定，理由是醫療事故鑒定是專業鑒定，法官不懂醫學，因此，只能由醫學機構組織鑒定，而不能由法官自己組織鑒定。實際上這是一種誤解。因為醫療事故鑒定作為醫學司法鑒定，其本質上是司法鑒定中的一種。法官不懂醫學，并不能否定醫療事故責任鑒定的司法鑒定性質，法官也可能不懂刑事鑒定專業，但是，都由他們組織司法鑒定，對鑒定結論進行審查，確認事實，作出法律認定。醫療事故鑒定同樣如此。而且唯有如此，才能夠打破醫療事故鑒定的壟斷性，實行科學的醫療事故鑒定制度。
根據《中華人民共和國民事訴訟法》和《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規定》的規定，醫療事故技術鑒定只能屬于證據，絕不是法院判決的唯一依據，法院可以并應該對鑒定結論進行全面、客觀的審核。
2、明確申請醫療事故鑒定是醫療機構應承擔的舉證責任。
在不通過鑒定就無法滿足舉證要求的情況下，醫療事故鑒定是醫療機構承擔證明責任的法定方式。對于醫療機構而言，即使醫療糾紛在訴訟前未經鑒定，或由于現行鑒定體制不接受一方當事人的單獨申請，但在訴訟中只要其提出申請，醫學會將根據法院的委托進行鑒定。從某種意義上說，醫療機構的舉證責任已由法院從程序上、醫學會從實體上幫助其完成，故訴訟中申請醫療事故鑒定及首次鑒定費用預交義務，應由醫療機構承擔。
3、法官應當享有全面的醫療事故司法鑒定的決定權、組織權和審查權。
需要進行醫療事故鑒定的，應當由法官決定；對于醫療事故的鑒定，應當由法官組織，確定鑒定的合適人選，確定鑒定的時間和內容；對于醫療事故醫學司法鑒定的結論，應當像其他司法鑒定結論一樣，法官有權進行審查，有權決定是不是應當重新鑒定，有權決定對醫療事故鑒定結論是否采信。對此，也應當像道路交通事故的責任認定結論一樣，如果有充分的根據，法官有權依據調查的事實，或者根據更有權威的鑒定結論否定原來的鑒定結論。
4、醫療事故鑒定應當實行醫學鑒定專家個人負責制和復核制，明確其承擔的專家責任。
應當否定醫療事故鑒定的集體鑒定制，鑒定結論是否準確，責任應當由鑒定人負責；為了增加鑒定結論的科學性和可信性，可以建立鑒定結論的復核制，另外聘請一個鑒定專家對鑒定結論進行復核。鑒定專家和復核專家各負其責，發生錯誤，都應當承擔自己的責任。應當堅決地改變醫療事故鑒定組對醫學會負責的觀念，采用鑒定專家單獨對法律負責、對法院負責、對法官負責的理念。實行這樣的制度，可以建立鑒定專家的榮譽感和責任心，對故意做出錯誤鑒定，對其他醫生進行包庇的鑒定專家，取消其鑒定專家資格，直至追究其專家民事責任。
5、醫學會僅負行政管理職責。
應當明確醫學會在醫療事故責任鑒定中的責任，主要是向法院推薦醫療鑒定專家，對鑒定專家進行行政管理、組織培訓。而具體組織鑒定，并非醫學機構的責任，而是法院的責任和法官的責任。醫學會可以安排醫療事故鑒定的具體事宜，但不得非法干預鑒定的過程和鑒定結論，保障醫療事故鑒定一切都要依照司法鑒定的程序進行。
6、要加強對醫療事故技術鑒定的監督，建立聽證制度和法醫參審制度。
要有效審查鑒定結論，除了法官要具備一定的醫學專業知識外，還可從審判方面把醫和法有機結合起來，如由主審法官旁聽醫學會鑒定，參加聽證會，或者由有經驗的法醫作為陪審員參與合議庭等，明確法官不可過分依賴鑒定。
二、關于醫學專著的證據效力問題
在一般醫療損害賠償糾紛案件中，醫療事故技術鑒定結論是案件中的重中之重、焦點中的焦點。醫療事故按照《條例》的規定是指醫療機構及其醫務人員在醫療活動中，違反醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規，過失造成患者人身損害的事故，對于醫院是否構成醫療事故必須借助于醫療事故技術鑒定來確認。依據我國民事訴訟法規定。民事證據分為七類，而鑒定結論則與書證、物證一樣，需要經過雙方當事人質證、法庭認證后才能作為案件判決的依據。
醫學專著，通常是圍繞某個醫學專題進行全面、系統的論述，它往往可以提供有關概念、定義、名詞等的專門而明確的解釋，其中，許多優秀的醫學專著成為該醫學領域的權威性著作，如《希氏內科學-Cecil Textbook of Medicine》。在醫療損害賠償糾紛案件中，醫學專著也屬于當事人舉證的范圍，當事人可以引用醫學文獻，證明醫療行為是否有過錯。
在民事案件的審理過程中，法官通過對證據材料的全面客觀的審查、判斷以最終認定案件事實，使之最接近于客觀真實。在醫療糾紛案件中，由于醫學領域的不確然性，對于醫療行為是否存在過錯，爭議事實往往不在于醫療行為本身，而在于醫療行為是否恰當，是否符合法律和診療常規。醫學專著和醫療事故技術鑒定都是對案件事實的一種證明方式，是否采用作為定案證據，最終還是依據法官的內心確信。法官由于醫學領域的專業性等客觀因素的限制，對于此類醫學證據的最終認定和采信單純依靠自身的主觀判斷，未免會有特定確信度的認知或感受差別，這也是導致醫療損害賠償糾紛案件難以下判的主要原因。
醫學專著與鑒定結論同作為醫療糾紛案件的證據，法官應如何采信，何優何劣，下面做一簡單分析。
（一）醫療事故技術鑒定結論作為民事證據的證明力優于醫學專著。
《規定》第七十一條規定，人民法院委托鑒定部門作出的鑒定結論，當事人沒有足以反駁的相關證據和理由的，可以認定其證明力。從該條規定來看，由于醫療事故技術鑒定結論有其醫學領域的專門性，其一般不為當事人或法官所掌握，而且，由于醫療事故技術鑒定結論是由醫學會等專門鑒定機構根據法院的鑒定委托而出具，其本身也具有一定的公信力，因此，如果沒有其他以反駁的相關證據和理由的，鑒定結論具有完全的證明力，不需要其他證據補強，很難在證據審查時被推翻。
作為醫學專著，由于其只能作為普通的醫學證據使用，因此，其必須有其他證據加以補強，如由國務院、衛生部、地方政府頒布的衛生法規，國家標準，行業標準等。同時，醫學專著的證明力還應當分成幾類，最權威的應該是大專院校的教科書，以最新版本為準，教科書論述廣泛，但不夠細致，特別是對于某個病種的論述，這時候可參考其它的醫學專著作為補充，例如對某個問題《婦產科學》中沒有講的，可以用《產科學》，再沒有就找《難產》，依此類推。
（二）醫學專著在特定的情況下，應當可以推翻鑒定結論。
《規定》第七十一條的所謂足以反駁的相關證據和理由，言辭模糊，醫學專著是否可以包涵其中，反駁醫療事故技術鑒定結論呢，我們認為，必須同時滿足以下幾個條件：
1、鑒定結論有絕大分歧，或者鑒定結論與醫學專著理論根本不一致，鑒定結論本身引起質疑。
由于醫療事故技術鑒定結論涉及到醫學領域的知識，當事人和法官要就鑒定結論本身作出判斷，困難較大，因此，在審查鑒定結論時，更要強調與案件中其他證據聯系起來進行分析，看鑒定結論是否與其他證據具有一致性。如果不一致，就要認真查證，不能采取其他簡單肯定或者否定的態度。如果一個醫療糾紛案件，鑒定結論在兩級醫學會中差別很大，那么，就不能單純的采信其中一個鑒定結論，而要結合該案其他提交的醫學證據進行分析。
2、醫學專著必須具有一定的權威性。
可以作為反駁證據的醫學專著，必須在醫學領域具有相當的權威性，如教科書等。
3、必須滿足一定的邏輯推理關系。
如果醫學專著可以反駁鑒定結論，除鑒定結論本身有分歧，醫學專著有一定權威性外，法官必須依據法律的規定，遵循法官職業道德，運用邏輯推理和日常生活經驗，對兩份相反證據的證明力進行判斷，如果達到一個普通人也足以確信該份鑒定結論不具有確定性與科學性的程度，那么，醫學專著就應該可用于反駁鑒定結論。
如趙某某訴廣西某大醫療機構醫療損害賠償糾紛案，趙某某因右跟骨慢性骨髓炎和右跟部慢性潰瘍，到該醫療機構治療。在進行交腿皮瓣移植手術后，趙某某的左腿患骨筋膜室綜合癥，最后造成七級傷殘。趙某某在該醫療機構醫療事故鑒定委員會和廣西區醫療事故鑒定委員會做了兩次醫療事故鑒定，結果得出同樣結論不屬于醫療、技術事故。經漫長上訴之路后，廣西壯族自治區高級人民法院判決認為醫療事故技術鑒定依據與有關醫學理論和實踐相悖，理由不能成立。法院 引用醫學權威著作《黃家駟外科學》和《坎貝爾骨科手術學》等有關骨筋膜室綜合癥的相關論述，判決被告廣西某醫療機構沒有按照處置骨筋膜室綜合癥的要求，及時對患者左小腿采取有效的減壓手術，貽誤了治療時機，致使其左小腿七級傷殘，應為過錯醫療行為承擔賠償責任 。
三、關于不屬于醫療事故的，醫療機構不承擔賠償責任的法律內涵問題
《條例》第四十九條第二款規定，不屬于醫療事故的，醫療機構不承擔賠償責任。在司法實踐中，該條規定的應用有很多問題。不屬于醫療事故的醫療糾紛作為否定性的表述，其外延極為廣泛，情況非常復雜，其中不乏根據《民法通則》及其他法律規定、醫療機構應當承擔違約、侵權責任的情形，不可一概規定不承擔賠償責任。如在我院近三年來判決的15宗案件中，根據《民法通則》第一百零六條的規定，適用過錯責任原則判決醫院承擔責任的案件有9宗。
同時，該條規定有悖于過錯責任歸責的民法原則，在法律上決定醫療機構是否承擔責任的標準是過錯和因果關系標準，而《條例》中則是過失和違法標準，前者的范圍比后者要寬泛，不僅包括行為人有故意行為，也包括行為人雖未違法但確有過錯，并且給患者造成了損害事實的行為，而行為與損害事實之間有因果關系的情況。理論認為，在對醫療過失判斷標準上，應綜合醫療常規、醫療水準、專業性、地域性、緊急性、對結果的預見與回避的可能性等因素考慮，從而審查確認醫療機構是否盡到注意義務 。
1、不屬于醫療事故，但符合其他法律責任要件，醫療機構仍應承擔責任的情形。
（1）經醫療事故技術鑒定不屬于醫療事故，但醫院有過失承擔賠償責任的情況。
在此種情況下，判決仍然應該依據鑒定結論。在醫療事故技術鑒定結論中，如其對診療過程、醫院醫療行為的闡述中認為醫療機構的行為存在過失，如黃某某在武警某醫院治療期間因急性胰腺炎病情惡化而死亡，醫療事故技術鑒定認為不構成醫療事故，但在診療過程中對病情的惡化認識和估計不足，治療措施欠有力，此外醫生給家屬解釋患者的病情欠充分，言語有不嚴謹之處，此案在法院認定醫院存在醫療過失的情況下，醫療機構向患者家屬支付8萬元。
（2）因丟失、修改病歷不能進行醫療事故鑒定，進而無法得出是否屬于醫療事故的結論，醫院承擔賠償責任。
病歷是醫療事故技術鑒定的關鍵。根據目前的醫療慣例，門診病歷由患者保管，住院病歷由醫院保管。如果因醫院的過失，導致病歷被修改或者遺失，出現無法進行鑒定的情況，那么，根據舉證規則的規定，醫院應該承擔舉證不能的責任。
（3）因誤診的過失行為，造成延誤治療時機應當賠償的情況。
延誤最佳治療時機是否應當賠償，在學術界一直有爭議，從損害上因屬于病情自然發展而難以得到確定，從治療上則可能因時間的延誤導致病情加重或因體質下降，年齡增長而不能進行手術。由于醫療行業具高度專業性和高度風險性，生命活動的規律和疾病發生的原因紛繁復雜，這種復雜性始終伴隨人類社會的發展，因而人類的認識水平和識別技術始終與其存在著差距。對于某一種病征，是否能夠確診牽涉到醫學發展水平、醫院治療硬件規模、醫療器械以及醫生本身醫學水平等各個方面，在鑒定方面也有一定難度。故在這種情況下，也應該由醫療機構承擔責任。如麗水市蓮都區人民法院最近判決的桑某某醫療糾紛案，桑某某因腹痛、胸悶、惡心、陣發性劇烈嘔吐等病情，到麗水市某醫院就診。幾小時后，患者在這家醫院死亡。在此之前，桑某某曾數次到該院治療，被診斷為高血壓、植物神經功能紊亂。尸檢結論認為，桑美珍之所以死亡，是由于嗜鉻細胞瘤驟發，導致產生急性高血壓和肺水腫等并發癥所致。同年，麗水市醫學會作出了本病例不屬于醫療事故的結論。法院判決認為被告是三級乙等醫院，完全具備診斷治療嗜鉻細胞瘤病患的條件和能力。同時還認為，嗜鉻細胞瘤病的癥狀在桑某某的病歷上早就有了記載，當天病歷記載上也很明確，被告醫院醫生卻沒有引起重視，全面分析病因，只以常見病予以診療，被告醫院認為嗜鉻細胞瘤是一種罕見病，診斷確實相當困難，但是根據被告醫院舉證的證據，足以證明醫院完全能夠準確、有效診斷，并予以治療痊愈。如果接診醫生能夠提早確診并進行治療，將會產生不同的診療效果，從而認為醫院存在醫療過錯 。
(4)因醫院未盡告知義務，而導致患者知情權、選擇權被侵犯，并造成損害后果，未經鑒定為醫療事故，但醫院賠償的情況。
如某專科醫院為姜某某實施心包穿刺治療，在治療過程中姜某某猝死，而醫院在實施穿刺前未按規定，讓患者及家屬簽字，醫院因該過錯行為承擔責任 。
(5)非人身損害后果的醫療侵害。
就醫療民事侵權與違約責任的情形而言，人身損害的后果并不是損害后果的唯一表現方式。如在醫療活動中，由于醫務人員工作態度草率，致使患者延誤治療，耽誤其升學、就業、簽訂合同或者其他有現實和長遠社會、經濟意義的活動，造成明顯身心損害后果及直接財產損失的，醫療機構也應承擔適當責任。