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最新工傷認定申請表范本

來源: 律霸小編整理 · 2025-12-15 · 314人看過

工傷認定是確定職工傷殘等級的首要程序。職工出現工傷以后需要再到相關部門進行工傷認定。但是,很多人可能不知道怎么寫一份規范的工傷認定申請書。下面,律霸小編為您整理了一份最新工傷認定申請表范本供您參考。

最新工傷認定申請表范本

申請人:

受傷害職工:

是否參加工傷保險:

社會保險登記證編號:

申請人與受傷害職工關系:

申請人地址:

郵政編碼:

聯系人:

聯系電話:

法律文書送達地址:

填表日期: 年 月 日

勞動和社會保障部 制

職工姓名:

性別:

出生年月:

身份證號碼:

聯系電話:

家庭住址:

郵政編碼:

工作單位:

郵政編碼:

法定代表人:

聯系電話:

單位地址:

職業、工種或工作崗位:

參加工作:

時 間:

申請工傷或視同工傷:

事故時間:

診斷時間:

傷害部位或疾病名稱:

接觸職業病危害時間:

接觸職業病危害崗位:

職業病名稱:

受傷害經過簡述(可附頁):

用人單位應當自職工發生事故傷害之日或被診斷為、鑒定為職業病之日起三十日內,向市勞動和社會保障局提交工傷認定申請材料。如遇特殊情況,經市勞動和社會保障局同意,申請時限可以適當延長,但最長不得超過三十日。如未在上述規定時限內提交的,在此期間發生符合《工傷保險條例》規定的工傷待遇等有關費用由用人單位負擔。

受傷害職工或親屬意見:

本人認為符合《工傷保險條例》第三章第( )條第( )項之規定,應認定為 。(工傷或視同工傷)

本人自愿選擇(□委托單位代簽;□到市勞動保障局領取;□郵寄送達;□委托郵寄給單位代收送達)作為本次工傷認定過程中的各項法律文書的送達方式。(注:請在您選擇的□內打√并摁手印。)

簽字

年 月 日

用人單位意見:

法定代表人簽字:

印章

年 月 日

勞動保障行政部門審查資料情況和受理意見:

印章

年 月 日

小編在上文為您提供了一份最新工傷認定申請表的范文,希望為您提供一個參考。工傷的認定申請關系關系到工傷的鑒定,因此,工傷認定申請表是很重要的,為了保證您在認定工傷時順利進行,律霸小編建議您在進行工傷認定申請時委托律師幫助您辦理。


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山東元康律師事務所專職律師,畢業于山東大學,獲得法學學士學位,是國家司法部注冊律師、中華全國律師協會會員,至今已有10余年的法學理論研究與法律實踐工作經驗。 自從事法律工作以來,一直注重研究人身傷害(交通事故)、勞動工傷、債權債務(民間借貸)、婚姻繼承、合同糾紛、公司法務、刑事辯護等領域,取得了不錯的成果,在為當事人辦理案件的過程中,為當事人爭取到了最大的合法權益,得到了當事人很好的評價,并且憑借為當事人辦案的良好口碑 ,得到了當事人的推薦,為更多需要法律幫助的人解決了諸多法律難處。 執業信條:誠實信用、盡職盡責、追求實效!

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