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最新工傷認定申請表范本

來源: 律霸小編整理 · 2025-12-15 · 313人看過

工傷認定是確定職工傷殘等級的首要程序。職工出現工傷以后需要再到相關部門進行工傷認定。但是，很多人可能不知道怎么寫一份規范的工傷認定申請書。下面，律霸小編為您整理了一份最新工傷認定申請表的范本供您參考。

最新工傷認定申請表范本

申請人：

受傷害職工：

是否參加工傷保險:

社會保險登記證編號：

申請人與受傷害職工關系：

申請人地址：

郵政編碼：

聯系人：

聯系電話：

法律文書送達地址：

填表日期：年月日

勞動和社會保障部　制

職工姓名：

性別：

出生年月：

身份證號碼：

聯系電話：

家庭住址：

郵政編碼：

工作單位：

郵政編碼：

法定代表人：

聯系電話：

單位地址：

職業、工種或工作崗位：

參加工作：

時　間：

申請工傷或視同工傷：

事故時間：

診斷時間：

傷害部位或疾病名稱：

接觸職業病危害時間：

接觸職業病危害崗位：

職業病名稱：

受傷害經過簡述(可附頁)：

用人單位應當自職工發生事故傷害之日或被診斷為、鑒定為職業病之日起三十日內，向市勞動和社會保障局提交工傷認定申請材料。如遇特殊情況，經市勞動和社會保障局同意，申請時限可以適當延長，但最長不得超過三十日。如未在上述規定時限內提交的，在此期間發生符合《工傷保險條例》規定的工傷待遇等有關費用由用人單位負擔。

受傷害職工或親屬意見：

本人認為符合《工傷保險條例》第三章第( )條第( )項之規定，應認定為。(工傷或視同工傷)

本人自愿選擇(□委托單位代簽;□到市勞動保障局領取;□郵寄送達;□委托郵寄給單位代收送達)作為本次工傷認定過程中的各項法律文書的送達方式。(注：請在您選擇的□內打√并摁手印。)

簽字：

年　月　日

用人單位意見：

法定代表人簽字：

印章

年　月　日

勞動保障行政部門審查資料情況和受理意見：

印章

年　月　日