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立案作為刑事案件處理過程中的首要環節，具體操作是由公安機關或者其他執法機關來執行，通過對報案人或者受害人所提供的材料進行審查來判斷是否需要追究刑事責任。今天律霸小編將為大家介紹立案申請書范本，可供大家參考了解。

立案申請書范本

申請人(受害人)：楊X X，女，白族，19XX年XX月XX日生，云南省大理州洱源縣人，住洱源縣鳳羽鎮XXXX村21號，身份證號5329XXXXXXXXXX，聯系電話1390872XXXX。

委托代理人：馬培杰，云南楊守智律師事務所律師，聯系電話135XXXXXXXXX。

申請事項：

請求洱源縣公安局依法履行工作職責，對李X X涉嫌故意傷害罪一案進行刑事立案偵查，依法追究犯罪嫌疑人李X X的刑事責任。

事實和理由：

一、基本事實：

楊X X與李X X系夫妻關系。雙方于2013年08月24日登記結婚，申請人楊X X嫁入李X X家中生活。結婚后，犯罪嫌疑人李X X逐漸露出本來面目，開始長期對申請人實施家庭暴力，申請人的噩夢就此開始。據申請人回憶，申請人平均每月要遭到犯罪嫌疑人李X X的四 、五次毆打，申請人多次因為李X X的暴行致傷，并多次到醫院就診。申請人經常被李X X打得鼻青臉腫，但是為了顧及面子，申請人一直忍氣吞聲，沒有聲張。

20XX年XX月XX日生，因為家庭瑣事，犯罪嫌疑人李X X稍有不滿，即不分青紅皂白再次對申請人拳打腳踢。毆打持續了十多分鐘，李X X的家人在一旁冷眼旁觀，沒有任何人進行勸阻。無奈之下，申請人只好報警，隨即被送至洱源縣人民醫院治療。

經洱源縣人民醫院檢查，楊X X病歷顯示：神清，鼻根部見一長約2.5CM縱形裂傷，左側頜面部見一大小長約3CM×4CM皮膚軟組織挫傷，左側整個手背部見擦傷。診斷結果為：

1、鼻外傷，皮膚軟組織裂傷，鼻骨骨折;

2、頜面皮膚軟組織挫裂傷;

3、左手背部擦挫傷。經洱源縣公安局司法鑒定中心鑒定，出具“(洱)公(司)鑒(傷)字【2015】XXX號”《活體傷情檢驗意見書》確定，申請人楊XX的傷情為輕傷二級。

二、犯罪嫌疑人李X X的行為已經故意傷害罪，公安機關應該進行立案偵查，依法追究其刑事責任。

《中華人民共和國刑法》第三百八十四條規定：故意傷害他人身體的，處三年以下有期徒刑、拘役或者管制。

犯罪嫌疑人李X X長期對申請人實施家庭暴力，此次更是變本加厲，毆打申請人致輕傷害，嚴重侵犯了申請人的身體健康權。犯罪嫌疑人李X X還利用申請人膽小怕事的心理，利用申請人的忍辱負重和一再退讓，對被害人肆意使用暴力 ，他的行為無疑已經構成犯罪，理應承擔刑事責任。

三、犯罪嫌疑人李X X不思悔改，在毆打申請人不聞不問，后沒有任何歉疚，申請人堅決要求追究其刑事責任。

申請人被李X X毆打致傷后，隨即被他人送往建水縣人民醫院住院治療。申請人住院期間，李X X對申請人不聞不問，沒有任何歉疚之意。無論是作為一名肆意毆打他人的施暴者，還是作為申請人的丈夫，犯罪嫌疑人李X X均應該對申請人的受傷情況進行過問，但是其行為實在讓申請人寒心和失望，申請人絕對不會原諒其故意傷害的犯罪行為，堅決請求以故意傷害罪對其立案并追究其刑事責任。

綜上所述，犯罪嫌疑人李X X長期對申請人實施家庭暴力，此次更是變本加厲，毆打申請人致輕傷害，嚴重侵犯了申請人的身體健康權。其行為已經構成故意傷害罪，犯罪手段卑劣，犯罪性質惡劣，完全符合《中華人民共和國刑法》第284條故意傷害罪的犯罪構成要件。申請人特依據《中華人民共和國刑法》和《中華人民共和國刑事訴訟法》之相關規定，請求貴局立案偵查，依法追究其故意傷害罪的刑事責任，維護社會的正常秩序和公民的合法權益。

此呈

洱源縣公安局

申請人： 李 XX

20XX年XX月XX日生

附：犯罪嫌疑人李X X個人信息

李X X，男，白族，19XX年XX月XX日生生，云南省洱源縣人，住洱源縣鳳羽鎮XX村XX號，身份證號5329XXXXXX，聯系電話1360872XXXX。

以上就是律師354小編為大家介紹的立案申請書范本，從范本中可以得出，受害人需要在申請書中注明當事人基本信息，并寫明立案申請事項，然后列出具體事實和依據，有相關證據材料也要在提交申請書中及時提供給公安機關，更多相關問題您可以咨詢律霸廊坊律師。

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