如何收集醫(yī)療證據(jù),醫(yī)療費證據(jù)有哪些

一、醫(yī)療事故證據(jù)如何收集

1、醫(yī)療機構(gòu)如何保管病歷病歷屬于醫(yī)藥衛(wèi)生科技檔案，是國家檔案的重要組成部分。《中華人民共和國檔案法》、《中華人民共和國檔案法實施辦法》和《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)藥衛(wèi)生檔案管理暫行辦法》中對于檔案、病歷的保管均作出了規(guī)定。醫(yī)療機構(gòu)要按照統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、分級管理的原則，設(shè)置專門部門、配備專程人員負責病歷資料的收集、整理、分類、質(zhì)量檢查、統(tǒng)計分析、檢索、保管等工作，并提供設(shè)備、設(shè)施等支持條件；建立病歷保管、統(tǒng)計、借閱等相關(guān)管理制度，鼓勵病歷信息資源的開發(fā)利用。

2、患者有權(quán)復(fù)印或復(fù)制哪些病歷資料。根據(jù)法律的規(guī)定，患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制自己的門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄以及國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料。門診病歷包括門診和急診的各種記錄及有關(guān)檢查報告單。住院志指患者入院時的記錄，主要有姓名、性別、年齡等一般項目，有主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查等記錄，有初步診斷和治療意見等。體溫單指患者住院期間的體溫、脈搏、血壓及呼吸等的測量記錄。醫(yī)囑單位是指醫(yī)師對患者進行診查后，根據(jù)患者的病情、診斷所下達的治療和護理意見，分為長期醫(yī)囑單、臨時醫(yī)囑單。化驗單(檢驗報告)是指記錄患者所接受的各種實驗室檢驗結(jié)果的報告單。醫(yī)學(xué)影像檢查資料是指患者接受的x光、ct、mri等醫(yī)學(xué)影像檢查的影像資料和結(jié)果報告單。特殊檢查同意書是指由于病情需要必須進行某些特殊的檢查項目，尤其是有創(chuàng)性或較大風險的檢查項目時，經(jīng)醫(yī)務(wù)人員介紹檢查的必要性和風險后，由患者或近親屬簽字的文書資料，包括檢查項目、檢查目的、風險、并發(fā)癥說明和患者或其近親屬簽字等。手術(shù)同意書是指患者因病情需要行手術(shù)治療前，醫(yī)療機構(gòu)履行告知程序，包括告知手術(shù)名稱、適應(yīng)癥、手術(shù)內(nèi)容、風險及并發(fā)癥等，并由患者或近親屬簽字。手術(shù)及麻醉記錄單是指記錄麻醉、手術(shù)過程及相關(guān)情況的文書資料。病理資料是指穿刺活檢標本、手術(shù)標本等的病理檢查報告。護理記錄是指記錄護理過程的有關(guān)文書資料。

3、患者要求復(fù)印復(fù)制病歷時應(yīng)按什么程序進行。在實踐中，當患者提出要求復(fù)印或復(fù)制病歷時，應(yīng)按以下程序進行：1、患者向醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控部門或有關(guān)人員提出復(fù)印或復(fù)制的的要求；2、醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控部門或有關(guān)人員應(yīng)在規(guī)定時限內(nèi)受理患者提出的要求復(fù)印或復(fù)制病歷資料的申請；3、在醫(yī)患雙方在場的情況下，由醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控部門負責人主持進行復(fù)印或復(fù)制病歷；4、復(fù)印或復(fù)制完成后，由醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控部門的有關(guān)人員進行核對；5、在核對無誤后，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)在復(fù)印或復(fù)制的病歷資料的每一頁上加蓋醫(yī)療機構(gòu)印章。

4、在發(fā)生醫(yī)療事故，哪些病歷資料必須醫(yī)患雙方在場時進行封存。根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》的規(guī)定：發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄應(yīng)當在醫(yī)患雙方在場的情況下封存和啟封。封存的病歷資料可以是復(fù)印件，由醫(yī)療機構(gòu)保管。

5、如何進行現(xiàn)場實物的封存當懷疑輸液、輸血、注射、藥物等引起人身損害后果時，在醫(yī)患雙方共同在場的情況下，應(yīng)立即對輸液器、注射器、殘存的藥液、血液、藥物以及服藥使用的器皿等現(xiàn)場實物進行封存，封存時應(yīng)嚴格按照無菌技術(shù)規(guī)范操作，防止再次污染。需要同時封存的還有同批同類物品，以使檢驗時做對照檢驗。由于血液的特殊性，不能像藥品一樣批量生產(chǎn)，而且血液的質(zhì)量涉及到醫(yī)療機構(gòu)和采供血機構(gòu)中的多個環(huán)節(jié)，包括：血液采集、檢驗、分離、包裝、貯存、運輸、使用等，而輸血引起不良后果可能由上述任何一個環(huán)節(jié)引起。因此，為了保證結(jié)論的客觀、公正、實事求是，有利于明確責任，對疑似輸血引起不良后果需要對血液等標本進行封存時，醫(yī)療機構(gòu)還應(yīng)當通知提供該血液的采供血機構(gòu)派員到場。如短時間不能到達現(xiàn)場的，應(yīng)先由雙方當事人共同對血液和輸血器具進行密封，并在適宜條件下暫存，待采供血機構(gòu)人員到場后，由三方共同封存。封存的實物應(yīng)包括：血樣標本、標簽、剩余血液、輸血器具、稀釋液體等(受血者接受輸血前后血標本、輸血后尿標本以及供血者進行交叉配血的標本、輸血袋整套裝置等)。封存物品送檢啟封時，也要雙方當事人共同在場，在場的雙方當事人應(yīng)具有完全民事行為能力，均保證在二人以上。為了保持封存物品的初始狀態(tài)，保證檢驗結(jié)果的客觀、真實、公正，封存物品的保存需要具備一定條件，如無菌、冷藏等，因此條例規(guī)定了由醫(yī)療機構(gòu)保管封存物品。

6、封存的現(xiàn)場實物應(yīng)當由誰進行檢驗。對封存的藥品進行檢驗的法定機構(gòu)是藥品檢驗所。對封存的物品進行檢驗的檢驗機構(gòu)應(yīng)由醫(yī)患雙方共同指定，而且其指定的檢驗機構(gòu)必須是依法具有檢驗資格的檢驗機構(gòu)，否則，出具的檢驗報告無效。當雙方無法共同指定時，由受理醫(yī)療事故爭議處理的衛(wèi)生行政部門或所在地縣級衛(wèi)生行政部門指定。檢驗費用由責任方支付。

二、證明醫(yī)療費用方面的證據(jù)有哪些

當事人在交通事故中受傷需要治療的，就會產(chǎn)生相關(guān)醫(yī)療費用。醫(yī)療費是指在道路交通事故中造成人身損害，因治療所受的損傷或損傷所引起的疾病所花費的費用，另外還包括身體復(fù)原所花費的必要的康復(fù)費、繼續(xù)治療實際發(fā)生的必要的后續(xù)治療費、整容費等。

醫(yī)療費主要包括掛號費、、住院費、治療費、手術(shù)費、檢查費、器械遇等。能夠證明上述費用的證據(jù)包括醫(yī)療費收據(jù)(收費憑證)、費用明細表、處方、醫(yī)囑、診斷證明書、轉(zhuǎn)院證明等。這里的收據(jù)(收費憑證)應(yīng)是符合國家有關(guān)規(guī)定的合法憑證，如醫(yī)院開具的正式收據(jù)等。

在確定醫(yī)療費用時，收據(jù)收費的項目應(yīng)與醫(yī)生處方以及傷者的病情診斷均相符，應(yīng)具有一致性，以防止在治療因交通事故造成的傷情時，“搭便車”治療其他疾病。另外也要剔除一些不合理的支出項目。

后續(xù)治療費、整容費、必要的康復(fù)費等，必須附有相應(yīng)的診斷證明，且診斷證明中對所需費用的數(shù)額應(yīng)予明確。

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