衛生部辦公廳 　　衛生部辦公廳關于印發《手足口病診療指南(2010年版)》的通知 　　衛發明電〔2010〕38號 　　各省、自治區、直轄市衛生廳局，新疆生產建設兵團衛生局： 　　為指導醫療機構做好手足口病診療工作，我部手足口病臨床專家組結合我國手足口病診療實際經驗，借鑒世界衛生組織和其他國家、地區相關資料，研究制定了《手足口病診療指南(2010年版)》，現印發給你們，以指導醫療機構科學、有效地開展手足口病醫療救治工作。 　　《手足口病診療指南(2008年版)》(衛辦醫政發〔2008〕197號)同時廢止。 　　衛生部辦公廳 　　二〇一〇年四月二十日 　　手足口病診療指南 　　(2010年版) 　　手足口病是由腸道病毒(以柯薩奇A組16型(CoxA16)、腸道病毒71型(EV71)多見)引起的急性傳染病，多發生于學齡前兒童，尤以3歲以下年齡組發病率最高。病人和隱性感染者均為傳染源，主要通過消化道、呼吸道和密切接觸等途徑傳播。主要癥狀表現為手、足、口腔等部位的斑丘疹、皰疹。少數病例可出現腦膜炎、腦炎、腦脊髓炎、肺水腫、循環障礙等，多由EV71感染引起，致死原因主要為腦干腦炎及神經源性肺水腫。 　　一、臨床表現 　　潛伏期：多為2-10天，平均3-5天。 　　(一)普通病例表現。 　　急性起病，發熱，口腔粘膜出現散在皰疹，手、足和臀部出現斑丘疹、皰疹，皰疹周圍可有炎性紅暈，皰內液體較少。可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等癥狀。部分病例僅表現為皮疹或皰疹性咽峽炎。多在一周內痊愈，預后良好。部分病例皮疹表現不典型，如：單一部位或僅表現為斑丘疹。 　　(二)重癥病例表現。 　　少數病例(尤其是小于3歲者)病情進展迅速，在發病1-5天左右出現腦膜炎、腦炎(以腦干腦炎最為兇險)、腦脊髓炎、肺水腫、循環障礙等，極少數病例病情危重，可致死亡，存活病例可留有后遺癥。 　　1.神經系統表現：精神差、嗜睡、易驚、頭痛、嘔吐、譫妄甚至昏迷;肢體抖動，肌陣攣、眼球震顫、共濟失調、眼球運動障礙;無力或急性弛緩性麻痹;驚厥。查體可見腦膜刺激征，腱反射減弱或消失，巴氏征等病理征陽性。 　　2.呼吸系統表現：呼吸淺促、呼吸困難或節律改變，口唇紫紺，咳嗽，咳白色、粉紅色或血性泡沫樣痰液;肺部可聞及濕啰音或痰鳴音。 　　3.循環系統表現：面色蒼灰、皮膚花紋、四肢發涼，指(趾)發紺;出冷汗;毛細血管再充盈時間延長。心率增快或減慢，脈搏淺速或減弱甚至消失;血壓升高或下降。 　　二、實驗室檢查 　　(一)血常規。 　　白細胞計數正常或降低，病情危重者白細胞計數可明顯升高。 　　(二)血生化檢查。 　　部分病例可有輕度谷丙轉氨酶(ALT)、谷草轉氨酶(AST)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)升高，病情危重者可有肌鈣蛋白(cTnI)、血糖升高。C反應蛋白(CRP)一般不升高。乳酸水平升高。 　　(三)血氣分析。 　　呼吸系統受累時可有動脈血氧分壓降低、血氧飽和度下降，二氧化碳分壓升高，酸中毒。 　　(四)腦脊液檢查。 　　神經系統受累時可表現為：外觀清亮，壓力增高，白細胞計數增多，多以單核細胞為主，蛋白正常或輕度增多，糖和氯化物正常。 　　(五)病原學檢查。 　　CoxA16 、EV71等腸道病毒特異性核酸陽性或分離到腸道病毒。咽、氣道分泌物、皰疹液、糞便陽性率較高。 　　(六)血清學檢查。 　　急性期與恢復期血清CoxA16、EV71等腸道病毒中和抗體有4倍以上的升高。 　　三、物理學檢查 　　(一)胸X線檢查。 　　可表現為雙肺紋理增多，網格狀、斑片狀陰影，部分病例以單側為著。 　　(二)磁共振。 　　神經系統受累者可有異常改變，以腦干、脊髓灰質損害為主。 　　(三)腦電圖。 　　可表現為彌漫性慢波，少數可出現棘(尖)慢波。 　　(四)心電圖。 　　無特異性改變。少數病例可見竇性心動過速或過緩，Q-T間期延長，ST-T改變。 　　四、診斷標準 　　(一)臨床診斷病例。 　　1.在流行季節發病，常見于學齡前兒童，嬰幼兒多見。 　　32. 2.發熱伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可無發熱。 　　極少數重癥病例皮疹不典型，臨床診斷困難，需結合病原學或血清學檢查做出診斷。 　　無皮疹病例，臨床不宜診斷為手足口病。 　　(二)確診病例。 　　臨床診斷病例具有下列之一者即可確診。 　　1.腸道病毒(CoxA16 、EV71等)特異性核酸檢測陽性。 　　2.分離出腸道病毒，并鑒定為CoxA16、EV71或其他可引起手足口病的腸道病毒。 　　3.急性期與恢復期血清CoxA16、EV716或其他可引起手足口病的腸道病毒中和抗體有4倍以上的升高。 　　(三) 臨床分類。 　　1.普通病例：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴發熱。 　　2.重癥病例： 　　(1)重型：出現神經系統受累表現。如：精神差、嗜睡、易驚、譫妄;頭痛、嘔吐;肢體抖動，肌陣攣、眼球震顫、共濟失調、眼球運動障礙;無力或急性弛緩性麻痹;驚厥。體征可見腦膜刺激征，腱反射減弱或消失。 　　(2)危重型：出現下列情況之一者 　　①頻繁抽搐、昏迷、腦疝。 　　②呼吸困難、紫紺、血性泡沫痰、肺部羅音等。 　　③休克等循環功能不全表現。 　　五、鑒別診斷 　　(一)其他兒童發疹性疾病。 　　手足口病普通病例需要與丘疹性蕁麻疹、水痘、不典型麻疹、幼兒急疹、帶狀皰疹以及風疹等鑒別。可根據流行病學特點、皮疹形態、部位、出疹時間、有無淋巴結腫大以及伴隨癥狀等進行鑒別，以皮疹形態及部位最為重要。最終可依據病原學和血清學檢測進行鑒別。 　　(二)其他病毒所致腦炎或腦膜炎。 　　由其他病毒引起的腦炎或腦膜炎如單純皰疹病毒、巨細胞病毒(CMV)、EB病毒、呼吸道病毒等，臨床表現與手足口病合并中樞神經系統損害的重癥病例表現相似，對皮疹不典型者，應根據流行病學史盡快留取標本進行腸道病毒，尤其是EV71的病毒學檢查，結合病原學或血清學檢查做出診斷。 　　(三)脊髓灰質炎。 　　重癥手足口病合并急性弛緩性癱瘓(AFP)時需與脊髓灰質炎鑒別。后者主要表現為雙峰熱，病程第2周退熱前或退熱過程中出現弛緩性癱瘓，病情多在熱退后到達頂點，無皮疹。 　　(四)肺炎。 　　重癥手足口病可發生神經源性肺水腫，應與肺炎鑒別。肺炎主要表現為發熱、咳嗽、呼吸急促等呼吸道癥狀，一般無皮疹，無粉紅色或血性泡沫痰;胸片加重或減輕均呈逐漸演變，可見肺實變病灶、肺不張及胸腔積液等。 　　(五)暴發性心肌炎。 　　以循環障礙為主要表現的重癥手足口病病例需與暴發性心肌炎鑒別。暴發性心肌炎無皮疹，有嚴重心律失常、心源性休克、阿斯綜合征發作表現;心肌酶譜多有明顯升高;胸片或心臟彩超提示心臟擴大，心功能異常恢復較慢。最終可依據病原學和血清學檢測進行鑒別。 　　六、重癥病例早期識別 　　具有以下特征，尤其3歲以下的患者，有可能在短期內發展為危重病例，應密切觀察病情變化，進行必要的輔助檢查，有針對性地做好救治工作。 　　(一)持續高熱不退。 　　(二)精神差、嘔吐、易驚、肢體抖動、無力。 　　(三)呼吸、心率增快。 　　(四)出冷汗、末梢循環不良。 　　(五)高血壓。 　　(六)外周血白細胞計數明顯增高。 　　(七)高血糖。 　　七、處置流程 　　門診醫師在接診中要仔細詢問病史，著重詢問周邊有無類似病例以及接觸史、治療經過;體檢時注意皮疹、生命體征、神經系統及肺部體征。 　　(一)臨床診斷病例和確診病例按照《傳染病防治法》中丙類傳染病要求進行報告。 　　(二)普通病例可門診治療，并告知患者及家屬在病情變化時隨診。 　　3歲以下患兒，持續發熱、精神差、嘔吐，病程在5天以內應密切觀察病情變化，尤其是心、肺、腦等重要臟器功能，根據病情給予針對性的治療。 　　(三)重癥病例應住院治療。危重病例及時收入重癥醫學科(ICU)救治。 　　八、治療 　　(一)普通病例。 　　1.一般治療：注意隔離，避免交叉感染。適當休息，清淡飲食，做好口腔和皮膚護理。 　　2.對癥治療：發熱等癥狀采用中西醫結合治療。 　　(二)重癥病例。 　　1.神經系統受累治療。 　　(1)控制顱內高壓：限制入量，積極給予甘露醇降顱壓治療，每次0.5-1.0g/kg，每4-8小時一次，20-30分鐘快速靜脈注射。根據病情調整給藥間隔時間及劑量。必要時加用呋噻米。 　　(2)酌情應用糖皮質激素治療，參考劑量：甲基潑尼松龍1mg-2mg/kg·d;氫化可的松3mg-5mg/kg·d;地塞米松0.2mg-0.5mg/kg·d，病情穩定后，盡早減量或停用。個別病例進展快、病情兇險可考慮加大劑量，如在2-3天內給予甲基潑尼松龍10mg-20mg/kg·d(單次最大劑量不超過1g)或地塞米松0.5mg-1.0mg/kg·d。 　　(3)酌情應用靜脈注射免疫球蛋白，總量2g/kg，分2-5天給予。 　　(4)其他對癥治療：降溫、鎮靜、止驚。 　　(5)嚴密觀察病情變化，密切監護。 　　2.呼吸、循環衰竭治療。 　　(1)保持呼吸道通暢，吸氧。 　　(2)確保兩條靜脈通道通暢，監測呼吸、心率、血壓和血氧飽和度。 　　(3)呼吸功能障礙時，及時氣管插管使用正壓機械通氣，建議呼吸機初調參數：吸入氧濃度80%-100%，PIP 20 -30cmH2O，PEEP 4-8cmH2O，f 20-40次/分，潮氣量6-8ml/kg左右。根據血氣、X線胸片結果隨時調整呼吸機參數。適當給予鎮靜、鎮痛。如有肺水腫、肺出血表現，應增加PEEP，不宜進行頻繁吸痰等降低呼吸道壓力的護理操作。 　　(4)在維持血壓穩定的情況下，限制液體入量(有條件者根據中心靜脈壓、心功能、有創動脈壓監測調整液量)。 　　(5)頭肩抬高15-30度，保持中立位;留置胃管、導尿管。 　　(6)藥物應用：根據血壓、循環的變化可選用米力農、多巴胺、多巴酚丁胺等藥物;酌情應用利尿藥物治療。 　　(7)保護重要臟器功能，維持內環境的穩定。 　　(8)監測血糖變化，嚴重高血糖時可應用胰島素。 　　(9)抑制胃酸分泌：可應用胃粘膜保護劑及抑酸劑等。 　　(10)繼發感染時給予抗生素治療。 　　3.恢復期治療。 　　(1)促進各臟器功能恢復。 　　(2)功能康復治療 　　(3)中西醫結合治療。 　　(三)中醫治療。 　　1.普通病例：肺脾濕熱證 　　主癥：發熱，手、足和臀部出現斑丘疹、皰疹，口腔黏膜出現散在皰疹，咽紅、流涎，神情倦怠，舌淡紅或紅，苔膩，脈數，指紋紅紫。 　　治法：清熱解毒，化濕透邪 　　基本方藥： 甘露消毒丹加減 　　連翹、金銀花、黃芩、青蒿、牛蒡子、藿香、佩蘭、通草、生薏米、滑石(包煎)、生甘草、白茅根 　　用法用量：根據患兒的年齡、體重等酌定藥物用量。水煎100—150毫升，分3—4次口服。 　　加減： 　　(1)便秘加大黃; 　　(2)咽喉腫痛加元參、板藍根; 　　中成藥：藍芩口服液、小兒豉翹清熱顆粒、金蓮清熱泡騰片、抗病毒口服液等。 　　2.普通病例：濕熱郁蒸證 　　主癥：高熱，疹色不澤，口腔潰瘍，精神萎頓，舌紅或絳、少津，苔黃膩，脈細數，指紋紫暗。 　　治法：清氣涼營、解毒化濕 　　基本方藥： 清瘟敗毒飲加減 　　連翹、梔子、黃芩、黃連、生石膏、知母、丹皮、赤芍、生薏米、川萆薢、水牛角 　　用法用量：根據患兒的年齡、體重等酌定藥物用量。日一劑，水煎100—150毫升，分3—4次口服，或結腸滴注。 　　中成藥：紫雪丹或新雪丹等;熱毒寧注射液、喜炎平注射液、丹參注射液等。 　　3.重型病例：毒熱動風證 　　主癥：高熱不退，易驚，嘔吐，肌肉瞤動，或見肢體痿軟，甚則昏矇，舌暗紅或紅絳，苔黃膩或黃燥，脈弦細數，指紋紫滯。 　　治法：解毒清熱、熄風定驚 　　基本方藥：羚羊鉤藤湯加減 　　羚羊角粉(沖服)、鉤藤、天麻、生石膏、黃連、生梔子、大黃、菊花、生薏米、全蝎、白僵蠶、生牡蠣 　　用法用量：根據患兒的年齡、體重等酌定藥物用量。日一劑，水煎100—150毫升，分3—4次口服，或結腸滴注。 　　中成藥：安宮牛黃丸、紫雪丹或新雪丹等;熱毒寧注射液、痰熱清注射液、喜炎平注射液等。 　　4.危重型病例：心陽式微 肺氣欲脫證 　　主癥：壯熱不退，神昏喘促，手足厥冷，面色蒼白晦暗，口唇紫紺，可見粉紅色或血性泡沫液(痰)，舌質紫暗，脈細數或沉遲，或脈微欲絕，指紋紫暗。 　　治法：回陽救逆 　　基本方藥：參附湯加味 　　人參、炮附子、山萸肉 　　用法用量：根據患兒的年齡、體重等酌定藥物用量。日一劑，濃煎鼻飼或結腸滴注。 　　中成藥：參麥注射液、參附注射液等 　　5.恢復期：氣陰不足 余邪未盡 　　主癥：低熱，乏力，或伴肢體痿軟，納差，舌淡紅，苔薄膩，脈細。 　　治法：益氣養陰，化濕通絡 　　基本方藥：生脈散加味 　　人參、五味子、麥冬、玉竹、青蒿、木瓜、威靈仙、當歸、絲瓜絡、炙甘草 　　用法用量：根據患兒的年齡、體重等酌定藥物用量。日一劑，水煎分3—4次口服。 　　針灸按摩：手足口病合并弛緩型癱瘓者，進入恢復期應盡早開展針灸、按摩等康復治療。 　　6.外治法 　　口咽部皰疹：可選用青黛散、雙料喉風散、冰硼散等，1日2—3次。