衛農衛發[2007]304號 各省、自治區、直轄市衛生廳局，新疆生產建設兵團衛生局： 為進一步加強全國新型農村合作醫療信息工作，提高新型農村合作醫療信息質量，為政府制定和完善新型農村合作醫療制度提供科學依據，現將經國家統計局批準備案的《全國新型農村合作醫療統計調查制度》及相關材料印發給你們遵照執行，并將有關事項通知如下： 一、《全國新型農村合作醫療統計調查制度》（以下簡稱《調查制度》）包括7個調查表，屬于《國家衛生統計調查制度》的第五部分，表號為衛統50表至衛統54表（見附件1），制表機關為衛生部，批準機關為國家統計局，批準文號為國統制［2007］121號，有效期2年，主辦單位為我部農村衛生管理司。《調查制度》自2008年起正式執行，原《新型農村合作醫療基本信息報表（2006年修訂試行）》（衛辦農衛發［2006］68號）從2008年起停止使用。 二、隨文印發《新型農村合作醫療基本信息縣級調查表》（以下簡稱《縣級調查表》，見附件2）由縣級新型農村合作醫療經辦機構匯總，《新型農村合作醫療基本信息登記表》（以下簡稱《基本信息登記表》，見附件3）根據業務管理的需要由新型農村合作醫療運行的相關單位填寫。《縣級調查表》和《基本信息登記表》均為選填表，供各地參照使用。 三、省級衛生行政部門可根據本地實際情況制訂地方性新型農村合作醫療統計調查制度，并報同級統計部門批準、備案。 四、各省級信息報送單位應按照《調查制度》要求，加強組織領導，明確責任分工，認真組織學習并按要求填報，不斷提高統計數據質量，及時完成新型農村合作醫療統計調查任務，并將執行情況及遇到的問題及時反饋我部。 附件：1.全國新型農村合作醫療統計調查制度 2.新型農村合作醫療基本信息縣級調查表 3.新型農村合作醫療基本信息登記表 二○○七年十二月二十八日 衛生部辦公廳 附件1 全國新型農村合作醫療 統計調查制度 一、目錄 表 號 表 名 報告 期別 報送單位 報送日期 報送方式 衛生部主管單位 衛統50表 新型農村合作醫療縣（區、縣級市）社會經濟與參合情況調查表 季報/年報 新型農村合作醫療省級管理機構 季后20日內/次年1月25日前 逐級上報 農村衛生管理司 衛統51表 新型農村合作醫療縣（區、縣級市）基金籌集情況調查表 季報/年報 同上 季后20日內/次年1月25日前 同上 同上 衛統52表 新型農村合作醫療縣（區、縣級市）基金分配與支出情況調查表 年報 同上 次年1月25日前 同上 同上 衛統53-1表 新型農村合作醫療縣（區、縣級市）補償情況調查表＿住院補償 季報/年報 同上 季后20日內/次年1月25日前 同上 同上 衛統53-2表 新型農村合作醫療縣（區、縣級市）補償情況調查表＿門診補償 季報/年報 同上 季后20日內/次年1月25日前 同上 同上 衛統53-3表 新型農村合作醫療縣（區、縣級市）補償情況調查表＿其他補償 季報/年報 同上 季后20日內/次年1月25日前 同上 同上 衛統54表 新型農村合作醫療縣（區、縣級市）經辦機構人員及收支情況調查表 年報 同上 次年1月25日前 同上 同上 二、填表說明 本表以開展新型農村合作醫療的縣（區、縣級市）為單位填寫，由各省（自治區、直轄市）新型農村合作醫療管理機構匯總。本表分為年報和季報兩類，以電子郵件和紙質報表形式上報衛生部農村衛生管理司，并同時抄送衛生部新型農村合作醫療研究中心。季報分別于4月20日、7月20日、10月20日、1月25日之前上報；年報于次年1月25日之前上報。本表中縣（區、縣級市）名請按行政區劃代碼順序排列；計量單位為“萬元”、“萬人”和“萬人次”者小數點后保留兩位小數，其余為整數。 三、指標解釋（以年報為例） 衛統50表： 1．鄉（鎮、街道）數、行政村數、農村總戶數、總人口數：指相應行政區域內上一年度的鄉（鎮、街道）數、行政村數、農村總戶數、總人口數，以當地統計局公布數據為準。 2．農業人口數：指相應行政區域內上一年度的農業人口數，以當地統計局公布數據為準。無農業人口統計數字的縣（區、縣級市）可按當地統計局公布的鄉村人口數填報。 3．貧困人口數：指相應行政區域內上一年度由民政部門確定的貧困人口人數（包括五保戶、貧困人口、特困人口、農村居民最低生活保障人口、重點優撫對象等），以當地民政部門公布數據為準。 4．參加新農合的戶數：指根據本地新農合的實施方案，到本年度新農合籌資截止時，實際參加新農合的戶數。 5．參加新農合的人數：指根據本地新農合的實施方案，到本年度新農合籌資截止時，已繳納參加新農合資金的人口數。 衛統51表： 6．基金總額：指本年度的籌資總額（包括中央及地方財政配套資金、農民個人繳納資金、新農合基金本年度產生的全部利息收入、其他來源的資金）、新農合基金上一年結轉金額（含家庭賬戶基金結轉、風險基金結轉）的合計數。 7．本年度籌資總額：指為本年度籌集的，實際進入新農合專用賬戶的基金數額，包括本年的中央及地方財政配套資金、農民個人繳納資金 （包含民政部門及其他相關部門代繳的救助資金）、新農合基金本年度產生的全部利息收入及其他渠道實際籌集到的新農合基金額，籌資數額以進入新農合專用賬戶的基金數額為準，不含上年結轉資金。 8．中央財政、地方財政：指本年度籌資總額中，中央、地方財政（包括省、市、縣、鄉各級財政撥款）實際撥付進入新農合專用賬戶的基金數額。 9．個人繳納：指本年度籌資總額中，實際應由個人繳納的基金數額，包括農民個人自付金額、由民政等相關部門代救助對象繳納的及由鄉鎮 或村集體代農民繳納的應由個人繳納的資金等。 10．醫療救助繳納：指本年度內，由民政部門為符合規定的救助對象（如五保戶、貧困人口、特困人口、農村居民最低生活保障人口、重點優撫對象等）代繳參合費的資金總額。 11．其它資助：指本年度內，由民政以外的其他政府相關部門、村集體、社會團體、企事業單位、個人等為參合農民代繳參合費的資金總額。 12．利息收入：指新農合基金在本年度所產生的全部利息收入。 13．其他：本年度籌資總額中，除各級財政補助、個人繳納的資金、利息收入外，其他所有來源的新農合資金數額，如社會捐贈、鄉村集體出資等。 14．上年結轉：指上一年度新農合基金結余額，轉入本年度新農合基金的資金數額（上年新農合基金總額減去上年新農合基金支出總額），含家庭賬戶基金結轉和風險基金結轉。 15．家庭賬戶基金結轉：指根據新農合基金管理辦法，上一年度新農合家庭賬戶基金結余額，轉入本年度新農合家庭賬戶基金的資金數額。 16．風險基金結轉：指根據新農合基金管理辦法，上一年度新農合風險基金結余額，轉入本年度新農合風險基金賬戶的資金數額。 衛統52表： 17．本年度基金分配：指根據本縣（區、縣級市）新農合實施方案，對本年度實際到位的新農合基金（即本年度籌資總額）按其不同使用目的劃分到統籌基金、門診家庭賬戶基金和風險基金的情況。 18．統籌基金：指根據本縣（區、縣級市）新農合實施方案，從新農合基金中劃分出來，以統籌的形式進行管理，用于對參合人員住院、門診或某些特殊項目進行補償的基金數額。 19．門診家庭賬戶基金：指根據本縣（區、縣級市）新農合實施方案，從新農合基金中劃分出來，以家庭賬戶的形式進行管理，用于對參合人員門診進行補償的基金數額。 20．本年度計提風險基金：指根據本縣（區、縣級市）新農合實施方案，本年度按規定比例從籌集的新農合基金中提取的風險基金數額。 21．本年度基金支出：指本年度內，實際從新農合基金賬戶中支出用于新農合補償的金額。 22．統籌基金支出：指本年度內，統籌基金實際支出金額。包括因統籌基金超支而使用的上年結轉。 23．門診家庭賬戶基金支出：指本年度內，門診家庭賬戶基金的實際支出金額。 24．本年度動用風險基金：本年度由于新農合基金非正常超支而造成新農合基金臨時周轉困難而動用風險基金數。發生基金超支，但從基金歷年結余中列支而沒有動用風險基金的，不填寫該項。 衛統53-1表： 25．住院人次數：指本年度內，參合人員因疾病住院（不包括參合孕產婦計劃內住院正常分娩）的人次數，包括獲得住院補償和未獲得住院 補償的參合人員的住院人次數。 26．住院總費用：指本年度內，參合人員因疾病住院（不包括參合孕產婦計劃內住院正常分娩）發生的總費用，包括獲得住院補償和未獲得 住院補償的參合人員的住院總費用。 27．住院補償人次數：指本年度內，參合人員因疾病住院獲得補償（不包括對參合孕產婦計劃內住院正常分娩給予的定額補償）的人次數。 28．獲得補償的參合人員住院總費用：指本年度內，參合人員中因疾病住院獲得補償（不包括對參合孕產婦計劃內住院正常分娩給予的定額 補償）的人員住院發生的醫療總費用。 29．住院補償金額：指本年度內，參合人員因疾病住院獲得補償（不包括對參合孕產婦計劃內住院正常分娩給予的定額補償）的金額。 衛統53-2表： 30．門診補償人次數：指本年度內，參合人員獲得門診補償的人次數。門診統籌和家庭賬戶兩種形式分別統計。 31．門診統籌總費用：指本年度內，以門診統籌形式獲得門診補償的參合人員門診發生的總費用。 32．門診補償金額：指本年度內，參合人員獲得的門診補償金額。門診統籌和家庭賬戶兩種形式分別統計。 衛統53-3表： 33．住院正常分娩補償人次：指根據本地新農合實施方案，本年度內，對參合孕產婦計劃內住院正常分娩給予定額補償的人次數。 34．住院正常分娩的住院總費用：指本年度內，獲得補償的計劃內住院正常分娩的參合孕產婦住院發生的總費用。 35．住院正常分娩補償金額：指根據本地新農合實施方案，本年度內，參合孕產婦計劃內住院正常分娩獲得的定額補償金額。 36．特殊病種大額門診補償人次：指根據本地新農合實施方案，本年度內，對參合人員患有特殊病種所產生的大額門診費用進行補償的人次數。特殊病種補償范圍參照本地新農合實施方案。 37．特殊病種大額門診總費用：指本年度內，參合人員中，獲得特殊病種大額門診補償的人員發生的大額門診費用。 38．特殊病種大額門診補償金額：指根據本地新農合實施方案，本年度內，參合人員獲得特殊病種大額門診補償的金額。 39．體檢：指根據本地新農合實施方案，本年度內，對參合人員進行體檢的人次數及從新農合基金中支出的費用。 40．其他補償：指根據本地新農合實施方案，本年度內，從新農合基金中支出的，除住院、門診、住院正常分娩、體檢以及特殊病種大額門診之外，對參合人員的某些項目按規定補償的情況。 衛統54表： 41．定編人數：指由編辦行文確定的全縣（包括鄉鎮）新農合經辦機構工作人員數。 縣級定編人數是指縣本級經辦機構定編人數，不含派出到鄉鎮的定編人員。 42．實有人數：指全縣（包括鄉鎮）新農合經辦機構現有專（兼）職工作人員數。 縣級實有人數是指縣本級經辦機構專（兼）職工作人員人數，不含派出到鄉鎮的專（兼）職工作人員。 43．人員支出：指用于支付全縣（包括鄉鎮）新農合經辦機構人員工資、獎金等的支出。 44．公用支出：指用于支付全縣新農合日常管理的辦公費、業務費等支出。 45．專項支出：指用于支付全縣新農合建設專項資金的支出。 四、表式 新型農村合作醫療縣（區、縣級市）社會經濟與參合情況調查表 年 季 表 號：衛統50表 制表機關：衛生部 批準機關：國家統計局 批準文號：國統制[2007]121號 填報單位（簽章）： 有效期至：2009年 序號 縣（區、縣級市） 名 新農合啟動時間（年） 鄉(鎮、街道)數(個) 行政村數(個) 農村總戶數(戶) 總人口數（人） 農業人口數(人) 貧困人口數（人） 參加新農合戶數（戶） 參加新農合人數（人） 參加新農合貧困人口數（人） 上年生產總值 (萬元) 上年財政收入 (萬元) 上年財政支出 (萬元) 上年農民人均純收入(元) 五保戶人口 五保戶人口 甲 乙 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 1 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 2 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 3 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 4 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 5 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 6 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 合 計 　 　 　 　 　 　 　 　 　 ---- ---- ---- ----　 注：季度報表只填寫1欄、5-8欄、10-12欄。 單位負責人 填表人 報出日期 年 月 日 聯系電話 新型農村合作醫療縣（區、縣級市）基金籌集情況調查表 年 季 表 號：衛統51表 制表機關：衛生部 批準機關：國家統計局 批準文號：國統制[2007]121號 填報單位（簽章）： 有效期至：2009年 序號 縣（區、縣級市）名 基金總額（萬元） 本年度籌資總額（萬元） 上年結轉（萬元） 合計 中央財政 地方財政 個人繳納 利息收入 其他 家庭賬戶基金結轉 風險基金結轉 合計 省級財政 市級財政 縣級財政 鄉級財政 合計 個人自付 醫療救助繳納 其他資助 甲 乙 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 1 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　　 　 　 2 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　　 　 　 3 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　　 　 　 4 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　　 　 　 5 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　　 　 　 6 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　　 　 　 合 計 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　　 　 　 注：1．1欄=2欄+15欄；2欄=3欄+4欄+9欄+13欄+14欄；4欄=5欄+6欄+7欄+8欄；9欄=10欄+11欄+12欄。 2．季度報表只填寫2-14欄，為本年內截止到本季度末的累計數。 單位負責人 填表人 報出日期 年 月 日 聯系電話 新型農村合作醫療縣（區、縣級市）基金分配與支出情況調查表 年 表 號：衛統52表 制表機關：衛生部 批準機關：國家統計局 批準文號：國統制[2007]121號 填報單位（簽章）： 有效期至：2009年 序號 縣（區、縣級市）名 本年度基金分配（萬元） 本年度基金支出（萬元） 本年度籌資總額 統籌基金 　 門診家庭賬戶基金 本年度基金支出總額 　統籌基金支出 　 門診家庭賬戶基金支出 計提風險基金 動用風險基金 甲 乙 1 2 3 4 5 6 7 8 1 　 　 　 　 　 　 　 　 　 2 　 　 　 　 　 　 　 　 　 3 　 　 　 　 　 　 　 　 　 4 　 　 　 　 　 　 　 　 　 5 　 　 　 　 　 　 　 　 　 6 　 　 　 　 　 　 　 　 　 合 計 　 　 　 　 　 　 　 　 注：1欄=2欄+4欄；5欄=6欄+8欄； 5欄=“衛統53-1表”11欄+“衛統53-2表”7欄+“衛統53-2表”13欄+“衛統53-3表”3欄+“衛統53-3表”6欄+“衛統53-3表”8欄+“衛統53-3表”10欄。 單位負責人 填表人 報出日期 年 月 日 聯系電話 新型農村合作醫療縣（區、縣級市）補償情況調查表 （住院補償） 年 季 表 號：衛統53-1表 制表機關：衛生部 批準機關：國家統計局 批準文號：國統制[2007]121號 填報單位（簽章）： 有效期至：2009年 序號 縣（區、縣級市）名 參合農民住院 參合農民住院補償人次數 （人次） 總費用 （萬元） 補償人次數(人次) 住院總費用(萬元) 補償金額(萬元) 合計 縣外 醫療機構 縣級醫療機構 鄉級醫療機構 合計　 縣外 醫療機構 縣級醫療機構 鄉級醫療機構 合計　 縣外 醫療機構 縣級醫療機構 鄉級醫療機構 甲 乙 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 1 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 2 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 3 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 4 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 5 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 6 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 合 計 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 注：1．3欄=4欄+5欄+6欄；7欄=8欄+9欄+10欄；11欄=12欄+13欄+14欄；1欄≥3欄；2欄≥7欄。 2．季度報表只填寫1-3欄、7欄、11欄，為本季度當季發生數。 單位負責人 填表人 報出日期 年 月 日 聯系電話 新型農村合作醫療縣（區、縣級市）補償情況調查表 （門診補償） 年 季 表 號：衛統53-2表 制表機關：衛生部 批準機關：國家統計局 批準文號：國統制[2007]121號 填報單位（簽章）： 有效期至：2009年 序號 縣（區、縣級市）名 門診統籌形式 家庭賬戶形式 補償人次數(人次) 總費用(萬元) 補償金額(萬元) 補償人次數(人次) 補償金額(萬元) 鄉級醫療機構 村級醫療機構 鄉級醫療機構 村級醫療機構 鄉級醫療機構 村級醫療機構 鄉級醫療機構 村級醫療機構 鄉級醫療機構 村級醫療機構 甲 乙 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 1 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 2 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 3 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 4 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 5 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 6 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 合 計 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 注：季度報表只填寫1欄、4欄、7欄、10、13欄，為本季度當季發生數。 單位負責人 填表人 報出日期 年 月 日 聯系電話 新型農村合作醫療縣（區、縣級市）補償情況調查表 （其他補償） 年 季 表 號：衛統53-3表 制表機關：衛生部 批準機關：國家統計局 批準文號：國統制[2007]121號 填報單位（簽章）： 有效期至：2009年 序號 縣（區、縣級市）名 住院正常分娩 特殊病種大額門診 體檢 其他 補償人次數（人次） 總費用（萬元） 補償金額（萬元） 補償人次數（人次） 總費用（萬元） 補償金額（萬元） 人次數（人次） 支出（萬元） 補償人次數（人次） 補償金額（萬元） 項目（請注明） 甲 乙 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 2 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 3 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 4 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 5 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 6 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 合 計 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 注：季度報表請填寫本季度當季發生數。 單位負責人 填表人 報出日期 年 月 日 聯系電話 新型農村合作醫療縣（區、縣級市）經辦機構人員及收支情況調查表 年 表 號：衛統54表 制表機關：衛生部 批準機關：國家統計局 批準文號：國統制[2007]121號 填報單位（簽章）： 有效期至：2009年 序號 縣（區、縣級市）名 定編人數(人) 實有人數(人) 經費收入(萬元) 經費支出(萬元) 縣級 縣級 合計 財政撥款 其他收入 合計 人員支出 公用支出 專項支出 其他支出 甲 乙 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 2 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 3 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 4 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 5 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 6 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 合 計 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 注：5欄=6欄+7欄；8欄=9欄+10欄+11欄+12欄。 單位負責人 填表人 報出日期 年 月 日 聯系電話 附件2 新型農村合作醫療 基本信息縣級調查表 一、目錄 表 號 表 名 報告 期別 報送單位 報送日期 報送方式 主管單位 B1 新型農村合作醫療鄉（鎮、街道）社會經濟與參合情況調查表 季報/年報 新型農村合作醫療縣級經辦機構 季后15日內/次年1月20日前 逐級上報 省級衛生行政部門農村衛生/合作醫療處 B2 新型農村合作醫療鄉（鎮、街道）基金籌集情況調查表 季報/年報 同上 季后15日內/次年1月20日前 同上 同上 B3 新型農村合作醫療鄉（鎮、街道）基金分配與支出情況調查表 年報 同上 次年1月20日前 同上 同上 B4-1 新型農村合作醫療鄉（鎮、街道）補償情況調查表（住院補償） 月報/季報/年報 同上 月后10日/季后15日內/次年1月20日前 同上 同上 B4-2 新型農村合作醫療鄉（鎮、街道）補償情況調查表（門診補償） 月報/季報/年報 同上 月后10日/季后15日內/次年1月20日前 同上 同上 B4-3 新型農村合作醫療鄉（鎮、街道）補償情況調查表（其他補償） 月報/季報/年報 同上 月后10日/季后15日內/次年1月20日前 同上 同上 B5 新型農村合作醫療鄉（鎮、街道）經辦機構/人員情況調查表 年報 同上 次年1月20日前 同上 同上 二、指標解釋（以年報為例） B1表： 1．行政村數、農村總戶數、總人口數：指相應行政區域內上一年度的行政村數、農村總戶數、總人口數，以當地統計局公布數據為準。 2．農業人口數：指相應行政區域內上一年度的農業人口數，以當地統計局公布數據為準。無農業人口統計數字的鄉（鎮、街道）可按當地統計局公布的鄉村人口數填報。 3．貧困人口數：指相應行政區域內上一年度由民政部門確定的貧困人口人數（包括五保戶、貧困人口、特困人口、農村居民最低生活保障人口、重點優撫對象等），以當地民政部門公布數據為準。 4．參加新農合的戶數：指根據本地新農合的實施方案，到本年度新農合籌資截止時，實際參加新農合的戶數。 5．參加新農合的人數：指根據本地新農合的實施方案，到本年度新農合籌資截止時，已繳納參加新農合資金的人口數。 B2表： 6．基金總額：指本年度的籌資總額（包括中央及地方財政配套資金、農民個人繳納資金、新農合基金本年度產生的全部利息收入、其他來源的資金）、新農合基金上一年結轉金額（含家庭賬戶基金結轉、風險基金結轉）的合計數。 7．本年度籌資總額：指為本年度籌集的，實際進入新農合專用賬戶的基金數額，包括本年的中央及地方財政配套資金、農民個人繳納資金（包含民政部門及其他相關部門代繳的救助資金）、新農合基金本年度產生的全部利息收入及其他渠道實際籌集到的新農合基金額，籌資數額以進入新農合專用賬戶的基金數額為準，不含上年結轉資金。 8．中央財政、地方財政：指本年度籌資總額中，中央、地方財政（包括省、市、縣、鄉各級財政撥款）實際撥付進入新農合專用賬戶的基金數額。 9．個人繳納：指本年度籌資總額中，實際應由個人繳納的基金數額，包括農民個人自付金額、由民政等相關部門代救助對象繳納的及由鄉鎮或村集體代農民繳納的應由個人繳納的資金等。 10．醫療救助繳納：指本年度內，由民政部門為符合規定的救助對象（如五保戶、貧困人口、特困人口、農村居民最低生活保障人口、重點優撫對象等）代繳參合費的資金總額。 11．其它資助：指本年度內，由民政以外的其他政府相關部門、村集體、社會團體、企事業單位、個人等為參合農民代繳參合費的資金總額。 12．利息收入：指新農合基金在本年度所產生的全部利息收入。 13．其他：本年度籌資總額中，除各級財政補助、個人繳納的資金、利息收入外，其他所有來源的新農合資金數額，如社會捐贈、鄉村集體出資等。 14．上年結轉：指上一年度新農合基金結余額，轉入本年度新農合基金的資金數額（上年新農合基金總額減去上年新農合基金支出總額），含家庭賬戶基金結轉和風險基金結轉。 15．家庭賬戶基金結轉：指根據新農合基金管理辦法，上一年度新農合家庭賬戶基金結余額，轉入本年度新農合家庭賬戶基金的資金數額。 16．風險基金結轉：指根據新農合基金管理辦法，上一年度新農合風險基金結余額，轉入本年度新農合風險基金賬戶的資金數額。 B3表： 17．本年度基金分配：指根據本縣（區、縣級市）新農合實施方案，對本年度實際到位的新農合基金（即本年度籌資總額）按其不同使用目的劃分到統籌基金、門診家庭賬戶基金和風險基金的情況。 18．統籌基金：指根據本縣（區、縣級市）新農合實施方案，從新農合基金中劃分出來，以統籌的形式進行管理，用于對參合人員住院、門診或某些特殊項目進行補償的基金數額。 19．門診家庭賬戶基金：指根據本縣（區、縣級市）新農合實施方案，從新農合基金中劃分出來，以家庭賬戶的形式進行管理，用于對參合人員門診進行補償的基金數額。 20．本年度計提風險基金：指根據本縣（區、縣級市）新農合實施方案，本年度按規定比例從籌集的新農合基金中提取的風險基金數額。 21．本年度基金支出：指本年度內，實際從新農合基金賬戶中支出用于新農合補償的金額。 22．統籌基金支出：指本年度內，統籌基金實際支出金額。包括因統籌基金超支而使用的上年結轉。 23．門診家庭賬戶基金支出：指本年度內，門診家庭賬戶基金的實際支出金額。 24．本年度動用風險基金：本年度由于新農合基金非正常超支而造成新農合基金臨時周轉困難而動用風險基金數。發生基金超支，但從基金歷年結余中列支而沒有動用風險基金的，不填寫該項。 B4-1表： 25．住院人次數：指本年度內，參合人員因疾病住院（不包括參合孕產婦計劃內住院正常分娩）的人次數，包括獲得住院補償和未獲得住院 補償的參合人員的住院人次數。 26．住院總費用：指本年度內，參合人員因疾病住院（不包括參合孕產婦計劃內住院正常分娩）發生的總費用，包括獲得住院補償和未獲得 住院補償的參合人員的住院總費用。 27．住院補償人次數：指本年度內，參合人員因疾病住院獲得補償（不包括對參合孕產婦計劃內住院正常分娩給予的定額補償）的人次數。 28．獲得補償的參合人員住院總費用：指本年度內，參合人員中因疾病住院獲得補償（不包括對參合孕產婦計劃內住院正常分娩給予的定額 補償）的人員住院發生的醫療總費用。 29．住院補償金額：指本年度內，參合人員因疾病住院獲得補償（不包括對參合孕產婦計劃內住院正常分娩給予的定額補償）的金額。 B4-2表： 30．門診補償人次數：指本年度內，參合人員獲得門診補償的人次數。門診統籌和家庭賬戶兩種形式分別統計。 31．門診統籌總費用：指本年度內，以門診統籌形式獲得門診補償的參合人員門診發生的總費用。 32．門診補償金額：指本年度內，參合人員獲得的門診補償金額。門診統籌和家庭賬戶兩種形式分別統計。 B4-3表： 33．住院正常分娩補償人次：指根據本地新農合實施方案，本年度內，對參合孕產婦計劃內住院正常分娩給予定額補償的人次數。 34．住院正常分娩的住院總費用：指本年度內，獲得補償的計劃內住院正常分娩的參合孕產婦住院發生的總費用。 35．住院正常分娩補償金額：指根據本地新農合實施方案，本年度內，參合孕產婦計劃內住院正常分娩獲得的定額補償金額。 36．特殊病種大額門診補償人次：指根據本地新農合實施方案，本年度內，對參合人員患有特殊病種所產生的大額門診費用進行補償的人次數。特殊病種補償范圍參照本地新農合實施方案。 37．特殊病種大額門診總費用：指本年度內，參合人員中，獲得特殊病種大額門診補償的人員發生的大額門診費用。 38．特殊病種大額門診補償金額：指根據本地新農合實施方案，本年度內，參合人員獲得特殊病種大額門診補償的金額。 39．體檢：指根據本地新農合實施方案，本年度內，對參合人員進行體檢的人次數及從新農合基金中支出的費用。 40．其他補償：指根據本地新農合實施方案，本年度內，從新農合基金中支出的，除住院、門診、住院正常分娩、體檢以及特殊病種大額門診之外，對參合人員的某些項目按規定補償的情況。 B5表： 41．定編人數：指由編辦行文確定的新農合鄉鎮級經辦機構工作人員數，包括新農合縣級經辦機構下派到本鄉鎮的定編人員。 42．實有人數：指新農合鄉鎮級經辦機構現有專（兼）職工作人員數，包括新農合縣級經辦機構下派到本鄉鎮的專（兼）職工作人員。 43．人員支出：指用于支付新農合鄉鎮級經辦機構人員工資、獎金等的支出。 三、表式 新型農村合作醫療鄉（鎮、街道）社會經濟與參合情況調查表 年 季 表 號： B1 制表機關：衛生部 省（自治區、直轄市） 地區（市、州、盟） 縣（區、市、旗） 填報單位（簽章）： 序號 鄉（鎮、街道）名 行政村數(個) 農村總戶數(戶) 總人口數（人） 農業人口數(人) 貧困人口數（人） 參加新農合戶數（戶） 參加新農合人數（人） 參加新農合貧困人口數（人） 鄉級財政補助資金（萬元） 個人繳費（萬元） 其他渠道籌集金額（萬元） 五保戶人口數 五保戶人口數 合計 個人自付 醫療救助繳納 其他資助 甲 乙 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 1 　 　 　 　 　 　 　 　 　 2 　 　 　 　 　 　 　 　 　 3 　 　 　 　 　 　 　 　 　 4 　 　 　 　 　 　 　 　 　 5 　 　 　 　 　 　 　 　 　 6 　 　 　 　 　 　 　 　 　 合 計 　 　 　 　 　 　 　 　 其他資料：本縣（區、市、旗）新農合啟動時間 年，上年縣生產總值 萬元，上年縣財政收入 萬元，上年縣財政支出 萬元，上年農民人均純收入 元。 注：12欄=13欄+14欄+15欄。 單位負責人 填表人 報出日期 年 月 日 聯系電話 新型農村合作醫療鄉（鎮、街道）基金籌集情況調查表 年 季 表 號：B2 制表機關：衛生部 省（自治區、直轄市） 地區（市、州、盟） 縣（區、市、旗） 填報單位（簽章）： 縣（區、縣級市） 名 基金總額（萬元） 本年度籌資總額（萬元） 上年結轉（萬元） 合計 中央財政 地方財政 個人繳納 利息收入 其他 合計 家庭賬戶基金結轉 風險基金結轉 合計 省級財政 市級財政 縣級財政 鄉級財政 合計 個人自付 醫療救助繳納 其他資助 甲 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　　 　 注：1欄=2欄+15欄；2欄=3欄+4欄+9欄+13欄+14欄；4欄=5欄+6欄+7欄+8欄；9欄=10欄+11欄+12欄；15欄=16欄+17欄 單位負責人 填表人 報出日期 年 月 日 聯系電話 新型農村合作醫療鄉（鎮、街道）基金分配與支出情況調查表 年 表 號：B3 制表機關：衛生部 省（自治區、直轄市） 地區（市、州、盟） 縣（區、市、旗） 填報單位（簽章）： 縣（區、縣級市）名 本年度基金分配（萬元） 本年度基金支出（萬元） 本年度籌資總額 統籌基金 　 門診家庭賬戶基金 本年度基金支出總額 統籌基金支出 　 門診家庭賬戶基金支出 計提風險基金 動用風險基金 甲 1 2 3 4 5 6 7 8 　 　 　 　 　 　 　 　 注：1欄=2欄+4欄；5欄=6欄+8欄。 單位負責人 填表人 報出日期 年 月 日 聯系電話 新型農村合作醫療鄉（鎮、街道）補償情況調查表 （住院補償） 年 季 月 表 號：B4-1 制表機關：衛生部 省（自治區、直轄市） 地區（市、州、盟） 縣（區、市、旗） 填報單位（簽章）： 序號 鄉（鎮、街道）名 參合農民住院 參合農民住院補償 人次數 （人次） 總費用 （萬元） 補償人次數(人次) 住院總費用(萬元) 補償金額(萬元) 合計 縣以上 醫療機構 縣級醫療機構 鄉級醫療機構 合計　 縣以上 醫療機構 縣級醫療機構 鄉級醫療機構 合計　 縣以上 醫療機構 縣級醫療機構 鄉級醫療機構 甲 乙 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 1 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 2 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 3 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 4 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 5 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 6 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 合 計 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 注：1．3欄=4欄+5欄+6欄；7欄=8欄+9欄+10欄；11欄=12欄+13欄+14欄；1欄≥3欄；2欄≥7欄。 2．月度/季度報表只填寫本月度/季度發生數。 單位負責人 填表人 報出日期 年 月 日 聯系電話 新型農村合作醫療鄉（鎮、街道）補償情況調查表 （門診補償） 年 季 月 表 號：B4-2 制表機關：衛生部 省（自治區、直轄市） 地區（市、州、盟） 縣（區、市、旗） 填報單位（簽章）： 序號 鄉（鎮、街道）名 門診統籌形式 家庭賬戶形式 補償人次數(人次) 總費用(萬元) 補償金額(萬元) 補償人次數(人次) 補償金額(萬元) 鄉級醫療機構 村級醫療機構 鄉級醫療機構 村級醫療機構 鄉級醫療機構 村級醫療機構 鄉級醫療機構 村級醫療機構 鄉級醫療機構 村級醫療機構 甲 乙 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 1 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 2 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 3 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 4 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 5 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 6 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 合 計 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 注：月度/季度報表只填寫本月度/季度發生數。 單位負責人 填表人 報出日期 年 月 日 聯系電話 新型農村合作醫療鄉（鎮、街道）補償情況調查表 （其他補償） 年 季 月 表 號：B4-3 制表機關：衛生部 省（自治區、直轄市） 地區（市、州、盟） 縣（區、市、旗） 填報單位（簽章）： 序號 鄉（鎮、街道）名 住院正常分娩 特殊病種大額門診 體檢 其他 補償人次數（人次） 總費用（萬元） 補償金額（萬元） 補償人次數（人次） 總費用（萬元） 補償金額（萬元） 人次數（人次） 支出（萬元） 補償人次數（人次） 補償金額（萬元） 項目 （請注明） 甲 乙 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 2 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 3 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 4 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 5 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 6 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 合 計 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 注：月度/季度報表只填寫本月度/季度發生數。 單位負責人 填表人 報出日期 年 月 日 聯系電話 新型農村合作醫療鄉（鎮、街道）經辦機構/人員情況調查表 年 表 號：B5 制表機關：衛生部 省（自治區、直轄市） 地區（市、州、盟） 縣（區、市、旗） 填報單位（簽章）： 序號 鄉（鎮、街道）名 定編人數(人) 實有人數(人) 經費收入(萬元) 經費支出(萬元) 縣級 縣級 合計 財政撥款 其他收入 合計 人員支出 公用支出 專項支出 其他支出 甲 乙 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 　 　 —— —— 　 　 　 　 　 　 　 　 2 　 　 —— —— 　 　 　 　 　 　 　 　 3 　 　 —— —— 　 　 　 　 　 　 　 　 4 　 　 —— —— 　 　 　 　 　 　 　 　 5 　 　 —— —— 　 　 　 　 　 　 　 　 6 　 　 —— —— 　 　 　 　 　 　 　 　 合 計 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 注：3欄=4欄+5欄。 單位負責人 填表人 報出日期 年 月 日 聯系電話 附件3 新型農村合作醫療 基本信息登記表 新型農村合作醫療參合人員及繳費情況登記表 年 表 號：C1 制表機關：衛生部 填報單位： 省（自治區、直轄市） 地區（市、州、盟） 縣（區、市、旗） 鄉（鎮、街道） 村（居委會） 組 序號 參合屬性 戶、人屬性 戶編號 人編號 姓名 家庭關系代碼 性別 民族 出生年月 身份證號 聯系電話 個人繳費（元） 合作醫療證號 領證人（簽字） 自付額 資助額 資助部門 1 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 2 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 3 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 4 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 5 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 6 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 本頁小計：參加新農合的戶數： 戶；參加新農合人數： 人；其中：五保戶____戶____人，農村最低生活保障對象____戶____人；　實收金額： 元 ；收款人（簽字）： 　　 注：1．本表由負責參合繳費的單位按村組填寫； 2．“參合屬性”分為：（1）新參加，（2）曾經參加，（3）連續參加； 3．“戶、人屬性”分為：（1）一般農戶，（2）五保戶，（3）農村最低生活保障對象，（4）重點優撫對象 （5）特困戶 （9）其他； 4．“戶編號”為村民組內的流水號，取值范圍0001-9999；人編號為戶內流水號，取值范圍01-99； 5．“家庭關系代碼”：（0）本人或戶主，（1）配偶，（2）子，（3）女，（4）孫子、孫女或外孫子、外孫女，（5）父母，（6）祖父母或外祖父母， （7）兄弟姐妹，（9）其他； 6．“資助部門”：（1）民政部門，（2）計生部門，（3）殘聯，（4）紅十字會，（5）鄉村集體，(6)企業，（9）其他； 7．合作醫療證號的編號方法：共16位，前6位為行政區劃代碼（GB/T2260-1999）中本縣的代碼，7-12位為鄉村組的編碼，13-16位為“戶編號”。 審核人 填表人 填寫日期 年 月 日 聯系電話 新型農村合作醫療參合人員住院補償審核表 年 月 表 號： C2 制表機關：衛生部 省（自治區、直轄市） 地區（市、州、盟） 縣（區、市、旗） 住院醫療機構： 住院醫療機構級別： 住院號 　 聯系電話 　 患者姓名 　 性別 　 年齡 　 身份證號 　 合作醫療證號 　 戶、人屬性 出院診斷 　 手術名稱 　 入院日期 　 出院日期 　 住院天數 　 縣外住院者，轉診(批準)機構 　 轉診單號 　 住 院 費 用 及 補 償 明 細 項目 住院費用（元） 合計（元） 床位費 護理費 西藥費 中藥費 化驗費 診療費 手術費　 　檢查費 其他費用　 實際住院醫藥費 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 補償范圍內費用 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 核算補償機構 　 核算人（簽字） 　 核算實際補償金額（元） 　 核算實際補償金額(大寫)： 萬 仟 佰 拾 元 角 分 累計已補償金額（元） 　 付款人（簽字） 　 領款人（簽字） 　 以下內容由審核機構填寫 審核機構 　 審核人（簽字） 　 增減補償金額（元） 　 增減原因 　 審核同意給付金額（元） 　 審核同意給付金額(大寫)： 萬 仟 佰 拾 元 角 分 　 　 注：1．本表由發生住院的定點醫療機構或相關人員填寫，一式三聯，縣合管辦、補償機構和患者各持一聯，參合人員憑此登記表獲得補償；如病人在縣外醫療機構就診，本表也可由補償機構填寫（如縣合醫辦，參照各地具體住院補償規定）； 2．“出院診斷”使用《新型農村合作醫療疾病分類代碼》。參見衛生部《新型農村合作醫療信息系統基本規范》； 3．“手術名稱”根據衛生部《新型農村合作醫療信息系統基本規范》； 4．住院費用中各子項目的劃分如與醫院收費項目有差別，請按相近項歸類，不能歸入的列入其它。常見費用項目歸并如下：“床位費”包括“陪護費”；“中藥費”包括“中草藥”及“中成藥”；“診療費”包括“診察費”和“治療費”，其中“治療費”包括“輸血費”、“輸氧費”、“理療費”、“煎藥費”；“手術費”包括“麻醉費”、“接生費”；“檢查費”包括“放射費”、“B超費”、“CT費”、“MRI費”、“鏡檢費”、“同位素”、“心腦電圖”、“心電監護費”；其它各項不能歸并費用，如“救護車”“特殊材料”等均歸入“其他費用”； 5．、“補償范圍內的費用”：即“非自費項目費用”，包括“起付線”以下和“封頂線”以上的非自費項目費用。 審核人 填表人 填寫日期 年 月 日 聯系電話 新型農村合作醫療參合人員疾病住院登記表 年 月 表 號： C3 制表機關：衛生部 省（自治區、直轄市） 地區（市、州、盟） 縣（區、市、旗） 住院醫療機構： 住院醫療機構級別： 序號 入院日期(年月日) 出院日期(年月日) 合作醫療證號 患者姓名 性別 診斷 住院總費用（元） 補償范圍內費用（元） 補償金額（元） 領款人（簽字） 經辦人（簽字） 其中：藥費 1 2 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 3 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 4 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 5 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 6 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 注：1．本表由發生住院補償的機構填寫，參照當地新農合實施方案規定執行，未獲得住院補償的參合人員發生住院一并登記本表； 2．本表中的信息不包括住院正常分娩定額補償的信息； 3． “補償范圍內的費用”：即“非自費項目費用”，包括“起付線”以下和“封頂線”以上的非自費項目費用； 4．序號為住院流水號。 審核人 填表人 填寫日期 年 月 日 聯系電話 新型農村合作醫療參合人員住院正常分娩補償登記表 年 月 表 號： C4 制表機關：衛生部 省（自治區、直轄市） 地區（市、州、盟） 縣（區、市、旗） 住院醫療機構： 住院醫療機構級別： 序號 入院日期(年月日) 出院日期(年月日) 合作醫療證號 患者姓名 住院正常分娩總費用（元） 補償金額（元） 領款人（簽字） 經辦人（簽字） 其中：藥費 1 　 　 　 　 　 　 　 　 　 2 　 　 　 　 　 　 　 　 　 3 　 　 　 　 　 　 　 　 　 4 　 　 　 　 　 　 　 　 　 5 　 　 　 　 　 　 　 　 　 6 　 　 　 　 　 　 　 　 　 注：1．本表由對住院正常分娩予以定額補償的醫療機構或經辦機構填寫，參照當地新農合實施方案規定執行； 2．異常分娩請填寫疾病住院登記表； 3．序號為住院正常分娩流水號。 審核人 填表人 填寫日期 年 月 日 聯系電話 新型農村合作醫療參合人員門診補償登記表 年 月 表 號：C5 制表機關：衛生部 省（自治區、直轄市） 地區（市、州、盟） 縣（區、市、旗） 門診醫療機構： 門診醫療機構級別： 序號 就診日期(年月日) 合作醫療證號 患者姓名 性別 診斷 門診補償形式 門診總費用（元） 補償范圍內費用（元） 補償金額（元） 領款人（簽字） 經辦人（簽字） 其中：藥費 1 2 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 3 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 4 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 5 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 6 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 注：1．本表由發生門診補償的機構填寫，參照當地新農合實施方案規定執行； 2．本表中的信息不包括特殊病種大額門診補償的信息； 3． “門診補償形式”（可多選）：（1）門診統籌，（2）家庭賬戶，（9）其它（請注明）； 4．“補償范圍內的費用”：即“非自費項目費用”，包括“起付線”以下和“封頂線”以上的非自費項目費用； 5．序號為門診流水號。 審核人 填表人 填寫日期 年 月 日 聯系電話 新型農村合作醫療參合人員特殊病種大額門診補償登記表 年 月 表 號：C6 制表機關：衛生部 省（自治區、直轄市） 地區（市、州、盟） 縣（區、市、旗） 門診醫療機構： 門診醫療機構級別： 序號 就診日期(年月日) 合作醫療證號 患者姓名 性別 診斷 特殊病種大額門診總費用（元） 補償范圍內費用（元） 補償金額（元） 領款人（簽字） 經辦人（簽字） 其中：藥費 1 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 2 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 3 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 4 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 5 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 6 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 注：1．本表由對特殊病種大額門診進行補償的醫療機構或經辦機構填寫，參照當地新農合實施方案規定執行； 2．“補償范圍內的費用”：即“非自費項目費用”，包括“起付線”以下和“封頂線”以上的非自費項目費用； 3．序號為特殊病種大額門診流水號。 審核人 填表人 填寫日期 年 月 日 聯系電話 新型農村合作醫療參合人員體檢登記表 年 表 號：C7 制表機關：衛生部 省（自治區、直轄市） 地區（市、州、盟） 縣（區、市、旗） 體檢機構： 體檢機構級別： 體檢項目： 序號 體檢日期(年月日) 合作醫療證號 姓名 性別 體檢人（簽字） 體檢醫生（簽字） 1 2 3 4 5 6 注：1．本表由發生體檢的機構填寫，參照當地新農合實施方案規定執行； 2．序號為體檢流水號。 單位負責人 填表人 報出日期 年 月 日 聯系電話 新型農村合作醫療體檢情況匯總表 年 表 號：C8 制表機關：衛生部 省（自治區、直轄市） 地區（市、州、盟） 縣（區、市、旗） 序號 體檢機構 體檢機構級別 體檢人次數（人次） 體檢支出（元） 體檢資金來源 1 2 3 4 5 6 注：1．本表由新農合縣級經辦機構填寫，參照當地新農合實施方案規定執行； 2．“體檢資金來源”（可多選）：（1）門診家庭賬戶，（2）統籌基金，（9）其他（請注明）。 審核人 填表人 填寫日期 年 月 日 聯系電話 新型農村合作醫療參合人員二次補償登記表 年 表 號： C9 制表機關：衛生部 省（自治區、直轄市） 地區（市、州、盟） 縣（區、市、旗） 序號 出院日期（年月日） 合作醫療證號 患者姓名 性別 年內住院總費用 （元） 年內已補償金額（元） 二次補償金額（元） 二次補償日期（年月日） 領款人（簽字） 經辦人（簽字） 1 　 　 　 　 　 　 　 　 　 2 　 　 　 　 　 　 　 　 　 3 　 　 　 　 　 　 　 　 　 4 　 　 　 　 　 　 　 　 　 5 　 　 　 　 　 　 　 　 　 6 　 　 　 　 　 　 　 　 　 注: 1．本表由新農合縣級經辦機構在對部分參合農民進行二次補償時填寫，具體補償范圍與補償規定依據當地新農合實施方案； 2．如參合人員年內住院超過一次，“出院日期”以年內最后一次住院情況為準； 3．序號為二次補償流水號。 審核人 填表人 填寫日期 年 月 日 聯系電話