韶關(guān)市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法

　　韶府令第108號

　　《韶關(guān)市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法》(韶府規(guī)審〔2013〕6號)已經(jīng)2013年9月4日韶關(guān)市人民政府第十三屆29次政府常務(wù)會議通過，現(xiàn)予發(fā)布，自發(fā)布之日起執(zhí)行，有效期5年。原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、原新農(nóng)合政策執(zhí)行至2013年12月31日。

　　市長 艾學(xué)峰

　　2013年9月16日

　　韶關(guān)市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法

　　第一章 總則

　　第一條 為完善我市醫(yī)療保障體系，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，促進經(jīng)濟發(fā)展與社會和諧，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》和《省人民政府關(guān)于印發(fā)“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實施方案的通知》(粵府〔2012〕154號)等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實際，制定本辦法。

　　第二條 建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保)制度遵循下列原則：

　　(一)堅持廣覆蓋、保基本、多層次、可持續(xù)的原則;

　　(二)堅持籌資及保障水平與社會經(jīng)濟發(fā)展水平相適應(yīng)的原則;

　　(三)堅持個人繳費與政府補助相結(jié)合的原則;

　　(四)堅持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則;

　　(五)堅持市級統(tǒng)籌、分級核算、風(fēng)險共擔(dān)的原則。

　　第三條 本辦法適用于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險覆蓋范圍以外的本市戶籍居民和在本市就讀的非本市戶籍學(xué)生。

　　非本市戶籍非從業(yè)人員的常住人口(學(xué)生除外)可參照本辦法規(guī)定參加我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，其醫(yī)療保險費包括個人繳費和財政補助部分均由個人負擔(dān)。

　　第四條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實行“四統(tǒng)一分”的管理模式，即全市實行統(tǒng)一的醫(yī)療保險政策、業(yè)務(wù)管理模式、醫(yī)保基金管理、信息系統(tǒng)管理，業(yè)務(wù)分級經(jīng)辦。

　　第五條 韶關(guān)市人力資源和社會保障局負責(zé)全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的行政管理工作，縣(市、區(qū))人力資源和社會保障局在市人力資源和社會保障局指導(dǎo)下負責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的行政管理工作，市、縣(市、區(qū))醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)(以下簡稱醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu))負責(zé)本轄區(qū)內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的經(jīng)辦管理和業(yè)務(wù)指導(dǎo)。鎮(zhèn)(街道)人力資源和社會保障服務(wù)所具體負責(zé)轄區(qū)內(nèi)居民參保登記、信息錄入、繳費確認、待遇核發(fā)和業(yè)務(wù)咨詢等工作。

　　第六條 縣級人民政府為本轄區(qū)內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作的第一責(zé)任人。各鎮(zhèn)(街道)人民政府以及村(居)委會負責(zé)本轄區(qū)內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的宣傳發(fā)動和組織參保繳費工作。

　　財政、衛(wèi)生、人口和計生、食品藥品監(jiān)管、民政、教育、農(nóng)業(yè)、公安、殘聯(lián)、審計等部門要加強溝通聯(lián)系，實現(xiàn)信息互通、資源共享，并按照各自職責(zé)協(xié)同實施本辦法。

　　第七條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的人員工資、工作經(jīng)費(包括市級專項經(jīng)費和按參保人數(shù)人均不低于1.5元的配套經(jīng)費)和信息系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)運行資金，列入同級政府財政預(yù)算。

　　第八條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保結(jié)算年度為自然年度，即每年1月1日起至12月31日止。

　　第二章 基金的籌集和管理

　　第九條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金由以下組成：

　　(一)參保居民個人繳納的基本醫(yī)療保險費;

　　(二)各級財政補助;

　　(三)原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金及新農(nóng)合基金的歷年結(jié)余;

　　(四)利息收入;

　　(五)社會捐贈;

　　(六)其他收入。

　　第十條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個人繳費標準分兩檔：一檔為每人每年60元;二檔為每人每年120元，按以下方式繳納：

　　(一)城鄉(xiāng)居民應(yīng)以家庭(戶籍)為單位參保，且須選擇同一繳費檔次。

　　(二)全日制大學(xué)、中職、技校學(xué)生以學(xué)校為單位，統(tǒng)一按60元標準執(zhí)行。

　　(三)五保戶、重點優(yōu)撫對象、低保對象、重度殘疾人、精神殘疾人、農(nóng)村殘疾人及上述殘疾人所生的新生兒、普通市民所生殘疾新生兒、低收入家庭60歲以上的老年人和未成年人等特殊人群的基本醫(yī)療保險費按60元標準由政府全額資助。

　　各級財政補貼標準按國家、省、市、縣的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　第十一條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金主要用于支付參保居民符合醫(yī)保規(guī)定的醫(yī)療費用、建立市級風(fēng)險調(diào)劑金、籌集大病保險資金。

　　大病保險資金在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金結(jié)余中籌集并控制在當(dāng)年基金收入的5%左右，結(jié)余不足或沒有結(jié)余時，通過提高當(dāng)年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保籌資水平解決，參保居民個人不繳費。市級風(fēng)險調(diào)劑金為當(dāng)年籌資總額的3%。

　　第十二條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金及其利息免征稅、費。其利息計算方法為：當(dāng)年籌集的部分，按活期存款利率計息;上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息，按3個月期整存整取銀行存款利率計息;存入社會保障財政專戶的沉淀資金，比照3年期零存整取儲蓄存款利率計息，并不低于該檔次利率水平。

　　第十三條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金實行財政專戶管理，專款專用，收支兩條線，任何部門、單位和個人不得擠占、挪用。

　　第十四條 縣級財政部門應(yīng)在每年第一季度按上年度實際參保繳費人數(shù)所承擔(dān)的補助費用上解到韶關(guān)市財政專戶。

　　第三章 參保繳費

　　第十五條 辦理城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保或續(xù)保時間為每年9月1日至11月30日。保費按年征收，一經(jīng)繳費，待遇期內(nèi)不予退費。未在規(guī)定時間內(nèi)辦理參保或續(xù)保手續(xù)的，只能于下一年度辦理。

　　新生兒參保可不受時間限制。

　　參保居民醫(yī)保轉(zhuǎn)職工醫(yī)保或外地醫(yī)保、戶籍等發(fā)生變化需及時到原戶籍所在地人力資源和社會保障服務(wù)所辦理減員相關(guān)手續(xù)。

　　第十六條 城鄉(xiāng)居民參保繳費以戶籍為單位到就近的人力資源和社會保障服務(wù)所辦理,并提供戶口簿原件、第二代居民身份證和可支持銀行代扣的銀行存折原件等資料。也可直接登錄韶關(guān)12333人力資源社會保障服務(wù)網(wǎng)(www.e12345.gov.cn)首頁“網(wǎng)上城居醫(yī)保”窗口辦理參保和繳費手續(xù)。還可以選擇以下參保繳費方法：

　　(一)農(nóng)村居民繳費可以由村委會具體負責(zé)，統(tǒng)一向農(nóng)戶收取或從村集體經(jīng)濟收益分配中代扣代繳城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費。村委會將本村收繳的醫(yī)保費存入指定的專用賬戶，并將存款單據(jù)和按實名制統(tǒng)一建立的參保登記花名冊報送鎮(zhèn)(街道)人力資源和社會保障服務(wù)所。

　　(二)全日制大學(xué)、中職、技校學(xué)生以學(xué)校為單位到學(xué)校所在地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理參保繳費登記手續(xù)。

　　(三)五保戶、重點優(yōu)撫對象、低保對象、重度殘疾人、精神殘疾人、農(nóng)村殘疾人及上述殘疾人所生的新生兒、普通市民所生殘疾新生兒、低收入家庭60歲以上的老年人和未成年人等特殊人群由各縣(市、區(qū))民政、殘聯(lián)于每年9月1日前審核確認后統(tǒng)一報送紙質(zhì)及電子名單到當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一錄入。

　　(四)新生兒參保繳費到戶籍所在醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)或鎮(zhèn)(街道)人力資源和社會保障服務(wù)所辦理。辦理參保繳費須提供以下資料：

　　1、參保居民戶口簿;

　　2、新生兒出生證、參保居民與監(jiān)護人的關(guān)系證明;

　　3、新生兒父母或其他合法監(jiān)護人可支持代扣的本市銀行存折原件及復(fù)印件;

　　4、新生兒父母或其他合法監(jiān)護人參加基本醫(yī)療保險的證明原件一份;

　　5、符合特殊人群中的新生兒參保還須提供監(jiān)護人的《廣東省城鄉(xiāng)(村)居民最低生活保障金領(lǐng)取證》、低保金存折、民政部門或殘聯(lián)的相關(guān)證明文件。

　　第十七條 本市居民參加了職工醫(yī)保或外地居民醫(yī)保的，可以不隨戶籍參加我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，但必須提供參保的繳費憑證或相關(guān)證明。

　　第十八條 參保居民可直接到市人力資源和社會保障局直屬社保卡受理窗口、各社會保險經(jīng)辦機構(gòu)、各合作銀行服務(wù)網(wǎng)點申請辦理第二代社會保障卡。辦卡手續(xù)按《韶關(guān)市社會保障卡管理辦法》(韶府規(guī)審〔2012〕10號)執(zhí)行。首次辦卡不收取辦卡工本費。

　　第四章 醫(yī)療保險待遇

　　第十九條 城鄉(xiāng)居民參保繳費后，從次年1月1日起享受年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。

　　出生三個月內(nèi)參保繳費的新生兒享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇時限為從出生起至當(dāng)年度12月31日止;出生三個月后參保繳費的，從繳費次月起至當(dāng)年度12月31日止。

　　第二十條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇主要包括：住院、門診特定項目、門診特殊病種、普通門診醫(yī)保待遇及大病保險待遇。城鄉(xiāng)居民普通門診統(tǒng)籌、大病保險具體辦法由韶關(guān)市力資源和社會保障局會同有關(guān)部門另行制訂。

　　第二十一條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支付范圍按《廣東省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《廣東省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目》、《廣東省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險服務(wù)設(shè)施標準》等文件規(guī)定執(zhí)行。

　　第二十二條 參保居民在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生下列項目須由個人先自付部分費用：

　　1、使用乙類藥品的，個人先自付5%;

　　2、使用全血、血漿、成分血的，個人先自付20%;

　　3、使用城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療目錄范圍內(nèi)的部分診療項目，個人先自付20%;

　　4、使用醫(yī)用進口材料的，個人先自付40%;

　　5、使用人血白蛋白時，因肝臟疾病導(dǎo)致重度低蛋白血癥的，個人先自付50%。

　　第二十三條 符合政策規(guī)定的一般診療費項目納入城鄉(xiāng)居民普通門診支付范圍，基層衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)一般診療費標準10元，村衛(wèi)生站標準5元，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支付比例為70%。

　　第二十四條 參保居民在定點醫(yī)療機構(gòu)住院所發(fā)生醫(yī)療費用符合本辦法規(guī)定的起付標準以上，統(tǒng)籌基金年度最高支付線以內(nèi)部分，按比例由城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支付：

　　(一)住院起付標準：一級及未定級基層醫(yī)療機構(gòu)100元，二級專科醫(yī)療機構(gòu)300元，二級綜合性醫(yī)療機構(gòu)400元，三級醫(yī)療機構(gòu)800元，市外三級醫(yī)療機構(gòu)1000元。

　　五保戶、重點優(yōu)撫對象、低保對象、重度殘疾人、精神殘疾人、農(nóng)村殘疾人及上述殘疾人所生的新生兒、普通市民所生殘疾新生兒、低收入家庭60歲以上的老年人和未成年人等特殊人群的起付標準減半。

　　患同種疾病在15日內(nèi)二次住院的，由定點醫(yī)療機構(gòu)申報，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審批后，只需繳交一次起付標準。

　　(二)參保居民住院醫(yī)療費用在起付標準以上、最高支

　　付限額以下的部分，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支付比例見下表：

　　醫(yī)院級別

　　繳費檔次

　　城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支付比例

　　一級

　　二級

　　三級

　　一檔

　　90%

　　75%

　　50%

　　二檔

　　90%

　　80%

　　60%

　　(三)參保居民患病住院期間，不得同時享受特殊病種門診和普通門診統(tǒng)籌待遇。

　　第二十五條 參保居民在定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)所發(fā)生符合門診特定項目范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，按比例由城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支付：

　　(一)門診特定項目范圍：

　　1、在醫(yī)療機構(gòu)對休克、昏迷、嚴重呼吸困難、自發(fā)性氣胸、血氣胸、內(nèi)外大量出血、心臟驟停、急性心衰、急性腎衰、急性中毒等進行的急癥搶救治療;

　　2、惡性腫瘤的化學(xué)治療、放射治療;

　　3、尿毒癥的透析治療;

　　4、器官、造血干細胞移植術(shù)后進行的抗排異治療及相關(guān)的檢查;

　　5、再生障礙性貧血、血友病的治療;

　　6、珠蛋白生成障礙(地中海貧血或海洋性貧血)的治療;

　　7、乳腺癌、前列腺癌的內(nèi)分泌治療;

　　8、艾滋病病毒感染者、艾滋病患者的治療;

　　9、部分醫(yī)療康復(fù)項目：殘疾人的運動療法、偏癱肢體綜合訓(xùn)練、腦癱肢體綜合訓(xùn)練、作業(yè)療法、認知感覺功能障礙訓(xùn)練、言語訓(xùn)練、吞咽功能障礙訓(xùn)練、日常生活能力評定康復(fù)項目;

　　10、精神分裂癥、分裂情感性精神障礙、偏執(zhí)性精神病、雙相障礙(含躁狂癥、抑郁癥)、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙等重性精神疾病的治療。

　　(二)支付比例：

　　1、透析治療需使用進口醫(yī)用材料和一次性國產(chǎn)材料的，免個人先自付部分;

　　2、透析治療需使用人血白蛋白的，個人先自付30%;

　　3、其他項目按照住院報銷比例支付。

　　終生只自付首次起付標準。

　　乳腺癌和前列腺癌參保患者門診使用激素類藥物治療年度最高支付限額為1萬元。

　　第二十六條 參保居民在本市指定的定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)所發(fā)生符合門診特殊病種范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，按比例由城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支付。

　　(一)門診特殊病種范圍：

　　1、高血壓病(Ⅱ期);

　　2、冠心病;

　　3、慢性心功能不全;

　　4、肝硬化(失代償期);

　　5、慢性病毒性肝炎(乙型、丙型，活動期);

　　6、中度及中度以上慢性阻塞性肺疾病;

　　7、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎;

　　8、糖尿病;

　　9、帕金森病;

　　10、腦血管疾病后遺癥(腦栓塞、腦出血和腦梗塞等疾病引起的后遺癥);

　　11、系統(tǒng)性紅斑狼瘡;

　　12、肺結(jié)核;

　　13、癲癇。

　　(二)支付比例：符合上述門診特殊病種有關(guān)的費用按照一級醫(yī)療機構(gòu)55%、二級醫(yī)療機構(gòu)40%、三級醫(yī)療機構(gòu)35%的報銷比例支付。

　　符合上述門診特殊病種的年度限額為2萬元，并累計到城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金年度最高支付限額。

　　第二十七條 符合計劃生育政策規(guī)定的生育或終止妊娠在定點醫(yī)療機構(gòu)所發(fā)生的醫(yī)療費用，按照住院、普通門診報銷比例支付。

　　參保居民在指定的婚檢機構(gòu)發(fā)生的婚檢費用，按120元/人的標準由城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金列支。

　　第二十八條 參保居民在本市定點醫(yī)療機構(gòu)因急診、搶救、留院觀察并收治入院治療的醫(yī)療費用，符合政策范圍內(nèi)的由城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支付，所發(fā)生的門診和住院醫(yī)療費用合并計算，按一次住院處理。

　　第二十九條 參保居民跨年度住院為一次住院，只扣減一次起付線，按出院所屬年度的醫(yī)療待遇標準結(jié)算，住院醫(yī)療費用超過統(tǒng)籌基金年度累計最高支付限額的，按實際發(fā)生費用所屬年度的醫(yī)療待遇標準分別結(jié)算。

　　第三十條 參保居民在市外定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)所發(fā)生的住院、門診特定項目醫(yī)療費用，屬于以下情形的，先由個人自付5%，再按本辦法有關(guān)規(guī)定由城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支付：

　　(一)已辦理了長期異地就醫(yī)手續(xù)的參保居民，在異地選定定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的;

　　(二)經(jīng)審批同意轉(zhuǎn)診到市外定點醫(yī)療機構(gòu)的;

　　(三)異地急診、搶救的;

　　(四)異地求學(xué)的在當(dāng)?shù)囟c醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的;

　　(五)在本市就讀學(xué)生寒暑假、因病休學(xué)期間，回到戶籍所在地定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的。

　　除上述情形外在市外定點醫(yī)療機構(gòu)住院、門診特定項目治療的，先由個人自付25%，再按本辦法有關(guān)規(guī)定支付。

　　第三十一條 縣(市)參保居民在韶關(guān)市區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，需辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)，無正當(dāng)理由要求前往的，先由個人自付10%，再按本辦法有關(guān)規(guī)定支付。

　　第三十二條 城鄉(xiāng)居民就業(yè)后應(yīng)當(dāng)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。同一繳費年度內(nèi)同時參加了職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的，不能同時享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和職工醫(yī)保待遇，只能在兩者中任選一個險種報銷。

　　第三十三條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金年度最高支付限額為：繳費一年的8萬元，連續(xù)繳費兩年的12萬元，連續(xù)繳費三年的16萬元，連續(xù)繳費四年及四年以上的20萬元，最高支付限額以上的醫(yī)療費用，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金不予支付。

　　原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、原新農(nóng)合連續(xù)參保繳費年限累計計算。中斷后重新參保的，按新參保居民享受待遇。

　　第三十四條 下列醫(yī)療費用不納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支付范圍：

　　(一)應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的;

　　(二)應(yīng)當(dāng)由第三人負擔(dān)的;

　　(三)應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負擔(dān)的;

　　(四)在境外就醫(yī)的;

　　(五)除急診、急救外，在非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的;

　　(六)不符合計劃生育政策的;

　　(七)國家、省、市規(guī)定不予支付的其他情形。

　　醫(yī)療費用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負擔(dān)，第三人不支付或者無法 確定第三人的，由城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險基金先行支付。城鄉(xiāng)基本 醫(yī)療保險基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償。

　　第五章 醫(yī)保服務(wù)管理

　　第三十五條 參保居民到定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，須提供社會保障卡就診(辦卡期間可使用臨時社會保障卡或參保憑證)。臨時社會保障卡可到社會保險保經(jīng)辦機構(gòu)辦理。

　　對符合計劃生育規(guī)定的生育或終止妊娠的，需提供計劃生育部門的計生證明原件及復(fù)印件。

　　第三十六條 經(jīng)我市人力資源和社會保障局確認并公布的醫(yī)療機構(gòu)為我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)。

　　第三十七條 醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂包括服務(wù)人群、醫(yī)療保險服務(wù)范圍、費用結(jié)算方式、費用的支付標準以及費用審核和控制等內(nèi)容的協(xié)議，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。

　　第三十八條 定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)實行醫(yī)療保險信息化管理，并與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)信息平臺聯(lián)網(wǎng)。

　　第三十九條 定點醫(yī)療機構(gòu)要嚴格按照協(xié)議提供醫(yī)療服務(wù)，嚴格把握出入院標準，做到因病施治、合理診療、合理用藥、合理收費、優(yōu)質(zhì)服務(wù)。

　　第四十條 定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)認真核實患者資料，按照醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的要求及時將醫(yī)療費用明細表錄入信息系統(tǒng)。在使用自費藥、自費項目等時，應(yīng)事先告知患者，并由患者或家屬簽名同意。

　　第四十一條 實行分級診療轉(zhuǎn)院制度。參保居民因病情需要轉(zhuǎn)往上級醫(yī)療機構(gòu)診治的，須經(jīng)轉(zhuǎn)出醫(yī)療機構(gòu)的副主任醫(yī)師以上或科主任提出轉(zhuǎn)院意見，并經(jīng)轉(zhuǎn)出醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保部門或醫(yī)務(wù)部門審核，主管院長簽署意見，然后報醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)備案。對于急、危重病例可視病情先行轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院，但應(yīng)在3個工作日內(nèi)補辦上述手續(xù)。

　　第四十二條 參保居民在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費用，實行即時結(jié)算，參保居民結(jié)清個人自付部分的醫(yī)療費用后，屬城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支付的，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算。積極探索城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與醫(yī)療救助即時結(jié)算相銜接。

　　第四十三條 參保居民憑本市定點二級以上醫(yī)療機構(gòu)(含二級)疾病診斷書到戶籍、本市學(xué)校所在地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理門診特殊病種申請，經(jīng)審批后方能享受待遇，審批三年有效。

　　第四十四條 對在境內(nèi)同一異地居住三個月以上的參保居民，按長期異地就醫(yī)管理，應(yīng)當(dāng)?shù)綉艏诘蒯t(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理長期異地就醫(yī)手續(xù)，填寫《韶關(guān)市居民醫(yī)療保險參保人員異地定點醫(yī)院登記表》，規(guī)范異地就醫(yī)信息記錄。

　　第四十五條 符合以下條件發(fā)生的醫(yī)療費用可作返回結(jié)算：

　　(一)經(jīng)核準，參保居民確因急診或搶救，在非本市醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)住院發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用;

　　(二)出生三個月內(nèi)參保的新生兒在參保前所發(fā)生的住院費用;

　　(三)符合本辦法第三十、三十一條規(guī)定的異地就醫(yī)范圍的基本醫(yī)療費用。

　　第四十六條 參保居民符合返回結(jié)算條件的，應(yīng)當(dāng)自醫(yī)療費用結(jié)算之日起3個月內(nèi)向戶籍所在地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)或人力資源和社會保障服務(wù)所提出申請，并提供以下資料：

　　(一)社會保障卡原件及復(fù)印件;

　　(二)財稅部門統(tǒng)一監(jiān)制的住院票據(jù)、疾病診斷證明、住院費用匯總清單的原件;門診急診病歷、醫(yī)院住院病歷、特殊檢查報告等的復(fù)印件。所有材料須蓋醫(yī)院公章;

　　(三)轉(zhuǎn)市外就診的需提供轉(zhuǎn)院的特殊情況審批表;

　　(四)異地求學(xué)的需提供學(xué)校證明;

　　(五)本人銀行帳戶原件及復(fù)印件。

　　第四十七條 建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保公示制度，各居(村)委會須每月公示轄區(qū)內(nèi)參保居民就醫(yī)報賬情況，尤其對大額費用等進行重點公示，保證參保居民的參與權(quán)、知情權(quán)和監(jiān)督權(quán)。公示制度由各縣(市、區(qū))人力資源和社會保障局監(jiān)督實施。

　　第四十八條 深化醫(yī)保支付制度改革，以基金預(yù)算管理下總額控制為基礎(chǔ)，實行總額預(yù)付、按人頭、按服務(wù)單元、按病種付費等復(fù)合支付方式改革，有效控制醫(yī)療費用不合理增長。具體辦法由市人力資源和社會保障局會同市物價局、市財政局、市衛(wèi)生局另行研究制訂。

　　第六章 基金監(jiān)督管理

　　第四十九條 醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)嚴格執(zhí)行社會保險基金財務(wù)會計制度和預(yù)結(jié)算制度，建立健全內(nèi)部管理制度，建立財政、經(jīng)辦機構(gòu)和銀行的收繳對賬制度，加強基金收支管理。財政、審計、監(jiān)察等部門按照各自職責(zé)，依法對城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金實施監(jiān)督;社會保險行政部門對城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金收支、管理和使用情況進行監(jiān)督檢查，檢查結(jié)果應(yīng)定期向社會公開，接受社會監(jiān)督。

　　第五十條 韶關(guān)市社會保險基金監(jiān)督委員會聽取和審議同級城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費征收機構(gòu)、經(jīng)辦機構(gòu)對基金的收支、管理的專項報告，組織對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支出、監(jiān)督的重大事項進行研究，督促落實社會保險基金安全責(zé)任制。

　　第五十一條 醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)療機構(gòu)、商業(yè)保險機構(gòu)要建立信息互通制度，有責(zé)任共同維護統(tǒng)籌基金合理使用和安全運作。

　　第五十二條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金建立周轉(zhuǎn)金制度，財政部門按上年度基金月均支付額的標準，給予經(jīng)辦機構(gòu)2個月的周轉(zhuǎn)金，確保醫(yī)保待遇按時足額支付。

　　第五十三條 當(dāng)年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金收支平衡時，出現(xiàn)赤字的縣(市、區(qū))政府按赤字5%的比例承擔(dān)。

　　當(dāng)年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金收不抵支時，由出現(xiàn)赤字的縣(市、區(qū))政府按赤字比例共同承擔(dān)40%;剩余的60%由城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金歷年結(jié)余和風(fēng)險調(diào)劑金承擔(dān)，仍不足以解決時，由市、縣兩級政府共同解決。

　　第七章 法律責(zé)任

　　第五十四條 任何組織或個人均有權(quán)舉報、投訴定點醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、相關(guān)部門工作人員及參保居民違反基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定的行為。

　　第五十五條 醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)以及藥品經(jīng)營單位等醫(yī)療保險服務(wù)機構(gòu)以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)療保險基金的，由醫(yī)療保險行政主管部門依據(jù)《社會保險法》第八十七條的規(guī)定處理。

　　第五十六條 城鄉(xiāng)居民以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)療保險待遇的，由醫(yī)療保險行政主管部門依據(jù)《社會保險法》第八十八條的規(guī)定處理。

　　第五十七條 醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)及其工作人員有下列行為之一的，由醫(yī)療保險行政主管部門依據(jù)《社會保險法》第八十九條的規(guī)定處理：

　　(一)未履行醫(yī)療保險法定職責(zé)的;

　　(二)未將醫(yī)療保險基金存入財政專戶的;

　　(三)克扣或者拒不按時支付醫(yī)療保險待遇的;

　　(四)丟失或者篡改繳費記錄、享受醫(yī)療保險待遇記錄等醫(yī)療保險數(shù)據(jù)、個人權(quán)益記錄的;

　　(五)有違反社會保險法律、法規(guī)的其他行為的。

　　第五十八條 違反《社會保險法》有關(guān)規(guī)定，隱匿、轉(zhuǎn)移、侵占、挪用醫(yī)療保險基金或者違規(guī)投資運營的，由醫(yī)療保險行政主管部門、財政部門、審計機關(guān)依據(jù)《社會保險法》第九十一條的規(guī)定處理。

　　第八章 附則

　　第五十九條 城鄉(xiāng)居民大病保險的招標由市人力資源和社會保障局按照《中華人民共和國政府采購法》以及政府公開招標程序規(guī)定等法律法規(guī)，委托具有資質(zhì)的機構(gòu)組織公開招標活動，隨機抽取15個參保單位和居(村)委會代表參與評標，財政、紀檢監(jiān)察等韶關(guān)市社會保險基金監(jiān)督委員會代表全程參與監(jiān)督。實行政府主導(dǎo)、專業(yè)運作的模式引入市場機制。

　　第六十條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費標準和待遇標準隨著社會經(jīng)濟發(fā)展和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金運作狀況適時調(diào)整。調(diào)整方案由市人力資源和社會保障局會同有關(guān)部門提出，報市政府批準后實施。

　　第六十一條 突發(fā)性流行疾病和自然災(zāi)害等因素造成城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金缺口的，由地方政府綜合協(xié)調(diào)解決。

　　第六十二條 本辦法自發(fā)布之日起實施，有效期5年。原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、原新農(nóng)合政策執(zhí)行至2013年12月31日。