韶關(guān)市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法

　　韶府令第108號(hào)

　　《韶關(guān)市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》(韶府規(guī)審〔2013〕6號(hào))已經(jīng)2013年9月4日韶關(guān)市人民政府第十三屆29次政府常務(wù)會(huì)議通過，現(xiàn)予發(fā)布，自發(fā)布之日起執(zhí)行，有效期5年。原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、原新農(nóng)合政策執(zhí)行至2013年12月31日。

　　市長(zhǎng) 艾學(xué)峰

　　2013年9月16日

　　韶關(guān)市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法

　　第一章 總則

　　第一條 為完善我市醫(yī)療保障體系，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展與社會(huì)和諧，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》和《省人民政府關(guān)于印發(fā)“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實(shí)施方案的通知》(粵府〔2012〕154號(hào))等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。

　　第二條 建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保)制度遵循下列原則：

　　(一)堅(jiān)持廣覆蓋、保基本、多層次、可持續(xù)的原則;

　　(二)堅(jiān)持籌資及保障水平與社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)的原則;

　　(三)堅(jiān)持個(gè)人繳費(fèi)與政府補(bǔ)助相結(jié)合的原則;

　　(四)堅(jiān)持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則;

　　(五)堅(jiān)持市級(jí)統(tǒng)籌、分級(jí)核算、風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)的原則。

　　第三條 本辦法適用于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍以外的本市戶籍居民和在本市就讀的非本市戶籍學(xué)生。

　　非本市戶籍非從業(yè)人員的常住人口(學(xué)生除外)可參照本辦法規(guī)定參加我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，其醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)包括個(gè)人繳費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助部分均由個(gè)人負(fù)擔(dān)。

　　第四條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)行“四統(tǒng)一分”的管理模式，即全市實(shí)行統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)政策、業(yè)務(wù)管理模式、醫(yī)保基金管理、信息系統(tǒng)管理，業(yè)務(wù)分級(jí)經(jīng)辦。

　　第五條 韶關(guān)市人力資源和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的行政管理工作，縣(市、區(qū))人力資源和社會(huì)保障局在市人力資源和社會(huì)保障局指導(dǎo)下負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的行政管理工作，市、縣(市、區(qū))醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)(以下簡(jiǎn)稱醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu))負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的經(jīng)辦管理和業(yè)務(wù)指導(dǎo)。鎮(zhèn)(街道)人力資源和社會(huì)保障服務(wù)所具體負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)居民參保登記、信息錄入、繳費(fèi)確認(rèn)、待遇核發(fā)和業(yè)務(wù)咨詢等工作。

　　第六條 縣級(jí)人民政府為本轄區(qū)內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作的第一責(zé)任人。各鎮(zhèn)(街道)人民政府以及村(居)委會(huì)負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的宣傳發(fā)動(dòng)和組織參保繳費(fèi)工作。

　　財(cái)政、衛(wèi)生、人口和計(jì)生、食品藥品監(jiān)管、民政、教育、農(nóng)業(yè)、公安、殘聯(lián)、審計(jì)等部門要加強(qiáng)溝通聯(lián)系，實(shí)現(xiàn)信息互通、資源共享，并按照各自職責(zé)協(xié)同實(shí)施本辦法。

　　第七條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的人員工資、工作經(jīng)費(fèi)(包括市級(jí)專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)和按參保人數(shù)人均不低于1.5元的配套經(jīng)費(fèi))和信息系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)運(yùn)行資金，列入同級(jí)政府財(cái)政預(yù)算。

　　第八條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保結(jié)算年度為自然年度，即每年1月1日起至12月31日止。

　　第二章 基金的籌集和管理

　　第九條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金由以下組成：

　　(一)參保居民個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi);

　　(二)各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助;

　　(三)原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金及新農(nóng)合基金的歷年結(jié)余;

　　(四)利息收入;

　　(五)社會(huì)捐贈(zèng);

　　(六)其他收入。

　　第十條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)分兩檔：一檔為每人每年60元;二檔為每人每年120元，按以下方式繳納：

　　(一)城鄉(xiāng)居民應(yīng)以家庭(戶籍)為單位參保，且須選擇同一繳費(fèi)檔次。

　　(二)全日制大學(xué)、中職、技校學(xué)生以學(xué)校為單位，統(tǒng)一按60元標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

　　(三)五保戶、重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象、低保對(duì)象、重度殘疾人、精神殘疾人、農(nóng)村殘疾人及上述殘疾人所生的新生兒、普通市民所生殘疾新生兒、低收入家庭60歲以上的老年人和未成年人等特殊人群的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按60元標(biāo)準(zhǔn)由政府全額資助。

　　各級(jí)財(cái)政補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)按國(guó)家、省、市、縣的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　第十一條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金主要用于支付參保居民符合醫(yī)保規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用、建立市級(jí)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金、籌集大病保險(xiǎn)資金。

　　大病保險(xiǎn)資金在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金結(jié)余中籌集并控制在當(dāng)年基金收入的5%左右，結(jié)余不足或沒有結(jié)余時(shí)，通過提高當(dāng)年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保籌資水平解決，參保居民個(gè)人不繳費(fèi)。市級(jí)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金為當(dāng)年籌資總額的3%。

　　第十二條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金及其利息免征稅、費(fèi)。其利息計(jì)算方法為：當(dāng)年籌集的部分，按活期存款利率計(jì)息;上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息，按3個(gè)月期整存整取銀行存款利率計(jì)息;存入社會(huì)保障財(cái)政專戶的沉淀資金，比照3年期零存整取儲(chǔ)蓄存款利率計(jì)息，并不低于該檔次利率水平。

　　第十三條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金實(shí)行財(cái)政專戶管理，專款專用，收支兩條線，任何部門、單位和個(gè)人不得擠占、挪用。

　　第十四條 縣級(jí)財(cái)政部門應(yīng)在每年第一季度按上年度實(shí)際參保繳費(fèi)人數(shù)所承擔(dān)的補(bǔ)助費(fèi)用上解到韶關(guān)市財(cái)政專戶。

　　第三章 參保繳費(fèi)

　　第十五條 辦理城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保或續(xù)保時(shí)間為每年9月1日至11月30日。保費(fèi)按年征收，一經(jīng)繳費(fèi)，待遇期內(nèi)不予退費(fèi)。未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)辦理參保或續(xù)保手續(xù)的，只能于下一年度辦理。

　　新生兒參保可不受時(shí)間限制。

　　參保居民醫(yī)保轉(zhuǎn)職工醫(yī)保或外地醫(yī)保、戶籍等發(fā)生變化需及時(shí)到原戶籍所在地人力資源和社會(huì)保障服務(wù)所辦理減員相關(guān)手續(xù)。

　　第十六條 城鄉(xiāng)居民參保繳費(fèi)以戶籍為單位到就近的人力資源和社會(huì)保障服務(wù)所辦理,并提供戶口簿原件、第二代居民身份證和可支持銀行代扣的銀行存折原件等資料。也可直接登錄韶關(guān)12333人力資源社會(huì)保障服務(wù)網(wǎng)(www.e12345.gov.cn)首頁(yè)“網(wǎng)上城居醫(yī)保”窗口辦理參保和繳費(fèi)手續(xù)。還可以選擇以下參保繳費(fèi)方法：

　　(一)農(nóng)村居民繳費(fèi)可以由村委會(huì)具體負(fù)責(zé)，統(tǒng)一向農(nóng)戶收取或從村集體經(jīng)濟(jì)收益分配中代扣代繳城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費(fèi)。村委會(huì)將本村收繳的醫(yī)保費(fèi)存入指定的專用賬戶，并將存款單據(jù)和按實(shí)名制統(tǒng)一建立的參保登記花名冊(cè)報(bào)送鎮(zhèn)(街道)人力資源和社會(huì)保障服務(wù)所。

　　(二)全日制大學(xué)、中職、技校學(xué)生以學(xué)校為單位到學(xué)校所在地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保繳費(fèi)登記手續(xù)。

　　(三)五保戶、重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象、低保對(duì)象、重度殘疾人、精神殘疾人、農(nóng)村殘疾人及上述殘疾人所生的新生兒、普通市民所生殘疾新生兒、低收入家庭60歲以上的老年人和未成年人等特殊人群由各縣(市、區(qū))民政、殘聯(lián)于每年9月1日前審核確認(rèn)后統(tǒng)一報(bào)送紙質(zhì)及電子名單到當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一錄入。

　　(四)新生兒參保繳費(fèi)到戶籍所在醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或鎮(zhèn)(街道)人力資源和社會(huì)保障服務(wù)所辦理。辦理參保繳費(fèi)須提供以下資料：

　　1、參保居民戶口簿;

　　2、新生兒出生證、參保居民與監(jiān)護(hù)人的關(guān)系證明;

　　3、新生兒父母或其他合法監(jiān)護(hù)人可支持代扣的本市銀行存折原件及復(fù)印件;

　　4、新生兒父母或其他合法監(jiān)護(hù)人參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的證明原件一份;

　　5、符合特殊人群中的新生兒參保還須提供監(jiān)護(hù)人的《廣東省城鄉(xiāng)(村)居民最低生活保障金領(lǐng)取證》、低保金存折、民政部門或殘聯(lián)的相關(guān)證明文件。

　　第十七條 本市居民參加了職工醫(yī)保或外地居民醫(yī)保的，可以不隨戶籍參加我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，但必須提供參保的繳費(fèi)憑證或相關(guān)證明。

　　第十八條 參保居民可直接到市人力資源和社會(huì)保障局直屬社保卡受理窗口、各社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、各合作銀行服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)申請(qǐng)辦理第二代社會(huì)保障卡。辦卡手續(xù)按《韶關(guān)市社會(huì)保障卡管理辦法》(韶府規(guī)審〔2012〕10號(hào))執(zhí)行。首次辦卡不收取辦卡工本費(fèi)。

　　第四章 醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

　　第十九條 城鄉(xiāng)居民參保繳費(fèi)后，從次年1月1日起享受年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。

　　出生三個(gè)月內(nèi)參保繳費(fèi)的新生兒享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇時(shí)限為從出生起至當(dāng)年度12月31日止;出生三個(gè)月后參保繳費(fèi)的，從繳費(fèi)次月起至當(dāng)年度12月31日止。

　　第二十條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇主要包括：住院、門診特定項(xiàng)目、門診特殊病種、普通門診醫(yī)保待遇及大病保險(xiǎn)待遇。城鄉(xiāng)居民普通門診統(tǒng)籌、大病保險(xiǎn)具體辦法由韶關(guān)市力資源和社會(huì)保障局會(huì)同有關(guān)部門另行制訂。

　　第二十一條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支付范圍按《廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》、《廣東省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目》、《廣東省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)》等文件規(guī)定執(zhí)行。

　　第二十二條 參保居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生下列項(xiàng)目須由個(gè)人先自付部分費(fèi)用：

　　1、使用乙類藥品的，個(gè)人先自付5%;

　　2、使用全血、血漿、成分血的，個(gè)人先自付20%;

　　3、使用城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療目錄范圍內(nèi)的部分診療項(xiàng)目，個(gè)人先自付20%;

　　4、使用醫(yī)用進(jìn)口材料的，個(gè)人先自付40%;

　　5、使用人血白蛋白時(shí)，因肝臟疾病導(dǎo)致重度低蛋白血癥的，個(gè)人先自付50%。

　　第二十三條 符合政策規(guī)定的一般診療費(fèi)項(xiàng)目納入城鄉(xiāng)居民普通門診支付范圍，基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)一般診療費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)10元，村衛(wèi)生站標(biāo)準(zhǔn)5元，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支付比例為70%。

　　第二十四條 參保居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院所發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用符合本辦法規(guī)定的起付標(biāo)準(zhǔn)以上，統(tǒng)籌基金年度最高支付線以內(nèi)部分，按比例由城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支付：

　　(一)住院起付標(biāo)準(zhǔn)：一級(jí)及未定級(jí)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)100元，二級(jí)專科醫(yī)療機(jī)構(gòu)300元，二級(jí)綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)400元，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)800元，市外三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1000元。

　　五保戶、重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象、低保對(duì)象、重度殘疾人、精神殘疾人、農(nóng)村殘疾人及上述殘疾人所生的新生兒、普通市民所生殘疾新生兒、低收入家庭60歲以上的老年人和未成年人等特殊人群的起付標(biāo)準(zhǔn)減半。

　　患同種疾病在15日內(nèi)二次住院的，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批后，只需繳交一次起付標(biāo)準(zhǔn)。

　　(二)參保居民住院醫(yī)療費(fèi)用在起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支

　　付限額以下的部分，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支付比例見下表：

　　醫(yī)院級(jí)別

　　繳費(fèi)檔次

　　城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支付比例

　　一級(jí)

　　二級(jí)

　　三級(jí)

　　一檔

　　90%

　　75%

　　50%

　　二檔

　　90%

　　80%

　　60%

　　(三)參保居民患病住院期間，不得同時(shí)享受特殊病種門診和普通門診統(tǒng)籌待遇。

　　第二十五條 參保居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)所發(fā)生符合門診特定項(xiàng)目范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，按比例由城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支付：

　　(一)門診特定項(xiàng)目范圍：

　　1、在醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)休克、昏迷、嚴(yán)重呼吸困難、自發(fā)性氣胸、血?dú)庑亍?nèi)外大量出血、心臟驟停、急性心衰、急性腎衰、急性中毒等進(jìn)行的急癥搶救治療;

　　2、惡性腫瘤的化學(xué)治療、放射治療;

　　3、尿毒癥的透析治療;

　　4、器官、造血干細(xì)胞移植術(shù)后進(jìn)行的抗排異治療及相關(guān)的檢查;

　　5、再生障礙性貧血、血友病的治療;

　　6、珠蛋白生成障礙(地中海貧血或海洋性貧血)的治療;

　　7、乳腺癌、前列腺癌的內(nèi)分泌治療;

　　8、艾滋病病毒感染者、艾滋病患者的治療;

　　9、部分醫(yī)療康復(fù)項(xiàng)目：殘疾人的運(yùn)動(dòng)療法、偏癱肢體綜合訓(xùn)練、腦癱肢體綜合訓(xùn)練、作業(yè)療法、認(rèn)知感覺功能障礙訓(xùn)練、言語(yǔ)訓(xùn)練、吞咽功能障礙訓(xùn)練、日常生活能力評(píng)定康復(fù)項(xiàng)目;

　　10、精神分裂癥、分裂情感性精神障礙、偏執(zhí)性精神病、雙相障礙(含躁狂癥、抑郁癥)、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙等重性精神疾病的治療。

　　(二)支付比例：

　　1、透析治療需使用進(jìn)口醫(yī)用材料和一次性國(guó)產(chǎn)材料的，免個(gè)人先自付部分;

　　2、透析治療需使用人血白蛋白的，個(gè)人先自付30%;

　　3、其他項(xiàng)目按照住院報(bào)銷比例支付。

　　終生只自付首次起付標(biāo)準(zhǔn)。

　　乳腺癌和前列腺癌參保患者門診使用激素類藥物治療年度最高支付限額為1萬(wàn)元。

　　第二十六條 參保居民在本市指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)所發(fā)生符合門診特殊病種范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，按比例由城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支付。

　　(一)門診特殊病種范圍：

　　1、高血壓病(Ⅱ期);

　　2、冠心病;

　　3、慢性心功能不全;

　　4、肝硬化(失代償期);

　　5、慢性病毒性肝炎(乙型、丙型，活動(dòng)期);

　　6、中度及中度以上慢性阻塞性肺疾病;

　　7、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎;

　　8、糖尿病;

　　9、帕金森病;

　　10、腦血管疾病后遺癥(腦栓塞、腦出血和腦梗塞等疾病引起的后遺癥);

　　11、系統(tǒng)性紅斑狼瘡;

　　12、肺結(jié)核;

　　13、癲癇。

　　(二)支付比例：符合上述門診特殊病種有關(guān)的費(fèi)用按照一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)55%、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)40%、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)35%的報(bào)銷比例支付。

　　符合上述門診特殊病種的年度限額為2萬(wàn)元，并累計(jì)到城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金年度最高支付限額。

　　第二十七條 符合計(jì)劃生育政策規(guī)定的生育或終止妊娠在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按照住院、普通門診報(bào)銷比例支付。

　　參保居民在指定的婚檢機(jī)構(gòu)發(fā)生的婚檢費(fèi)用，按120元/人的標(biāo)準(zhǔn)由城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金列支。

　　第二十八條 參保居民在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因急診、搶救、留院觀察并收治入院治療的醫(yī)療費(fèi)用，符合政策范圍內(nèi)的由城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支付，所發(fā)生的門診和住院醫(yī)療費(fèi)用合并計(jì)算，按一次住院處理。

　　第二十九條 參保居民跨年度住院為一次住院，只扣減一次起付線，按出院所屬年度的醫(yī)療待遇標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算，住院醫(yī)療費(fèi)用超過統(tǒng)籌基金年度累計(jì)最高支付限額的，按實(shí)際發(fā)生費(fèi)用所屬年度的醫(yī)療待遇標(biāo)準(zhǔn)分別結(jié)算。

　　第三十條 參保居民在市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)所發(fā)生的住院、門診特定項(xiàng)目醫(yī)療費(fèi)用，屬于以下情形的，先由個(gè)人自付5%，再按本辦法有關(guān)規(guī)定由城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支付：

　　(一)已辦理了長(zhǎng)期異地就醫(yī)手續(xù)的參保居民，在異地選定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的;

　　(二)經(jīng)審批同意轉(zhuǎn)診到市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的;

　　(三)異地急診、搶救的;

　　(四)異地求學(xué)的在當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的;

　　(五)在本市就讀學(xué)生寒暑假、因病休學(xué)期間，回到戶籍所在地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的。

　　除上述情形外在市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院、門診特定項(xiàng)目治療的，先由個(gè)人自付25%，再按本辦法有關(guān)規(guī)定支付。

　　第三十一條 縣(市)參保居民在韶關(guān)市區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，需辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)，無(wú)正當(dāng)理由要求前往的，先由個(gè)人自付10%，再按本辦法有關(guān)規(guī)定支付。

　　第三十二條 城鄉(xiāng)居民就業(yè)后應(yīng)當(dāng)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。同一繳費(fèi)年度內(nèi)同時(shí)參加了職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的，不能同時(shí)享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和職工醫(yī)保待遇，只能在兩者中任選一個(gè)險(xiǎn)種報(bào)銷。

　　第三十三條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金年度最高支付限額為：繳費(fèi)一年的8萬(wàn)元，連續(xù)繳費(fèi)兩年的12萬(wàn)元，連續(xù)繳費(fèi)三年的16萬(wàn)元，連續(xù)繳費(fèi)四年及四年以上的20萬(wàn)元，最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金不予支付。

　　原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、原新農(nóng)合連續(xù)參保繳費(fèi)年限累計(jì)計(jì)算。中斷后重新參保的，按新參保居民享受待遇。

　　第三十四條 下列醫(yī)療費(fèi)用不納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支付范圍：

　　(一)應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的;

　　(二)應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的;

　　(三)應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的;

　　(四)在境外就醫(yī)的;

　　(五)除急診、急救外，在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的;

　　(六)不符合計(jì)劃生育政策的;

　　(七)國(guó)家、省、市規(guī)定不予支付的其他情形。

　　醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或者無(wú)法 確定第三人的，由城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付。城鄉(xiāng)基本 醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償。

　　第五章 醫(yī)保服務(wù)管理

　　第三十五條 參保居民到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，須提供社會(huì)保障卡就診(辦卡期間可使用臨時(shí)社會(huì)保障卡或參保憑證)。臨時(shí)社會(huì)保障卡可到社會(huì)保險(xiǎn)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理。

　　對(duì)符合計(jì)劃生育規(guī)定的生育或終止妊娠的，需提供計(jì)劃生育部門的計(jì)生證明原件及復(fù)印件。

　　第三十六條 經(jīng)我市人力資源和社會(huì)保障局確認(rèn)并公布的醫(yī)療機(jī)構(gòu)為我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

　　第三十七條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂包括服務(wù)人群、醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)范圍、費(fèi)用結(jié)算方式、費(fèi)用的支付標(biāo)準(zhǔn)以及費(fèi)用審核和控制等內(nèi)容的協(xié)議，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。

　　第三十八條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)信息化管理，并與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)信息平臺(tái)聯(lián)網(wǎng)。

　　第三十九條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格按照協(xié)議提供醫(yī)療服務(wù)，嚴(yán)格把握出入院標(biāo)準(zhǔn)，做到因病施治、合理診療、合理用藥、合理收費(fèi)、優(yōu)質(zhì)服務(wù)。

　　第四十條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)認(rèn)真核實(shí)患者資料，按照醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的要求及時(shí)將醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)表錄入信息系統(tǒng)。在使用自費(fèi)藥、自費(fèi)項(xiàng)目等時(shí)，應(yīng)事先告知患者，并由患者或家屬簽名同意。

　　第四十一條 實(shí)行分級(jí)診療轉(zhuǎn)院制度。參保居民因病情需要轉(zhuǎn)往上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治的，須經(jīng)轉(zhuǎn)出醫(yī)療機(jī)構(gòu)的副主任醫(yī)師以上或科主任提出轉(zhuǎn)院意見，并經(jīng)轉(zhuǎn)出醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保部門或醫(yī)務(wù)部門審核，主管院長(zhǎng)簽署意見，然后報(bào)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。對(duì)于急、危重病例可視病情先行轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院，但應(yīng)在3個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)辦上述手續(xù)。

　　第四十二條 參保居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，實(shí)行即時(shí)結(jié)算，參保居民結(jié)清個(gè)人自付部分的醫(yī)療費(fèi)用后，屬城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支付的，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。積極探索城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與醫(yī)療救助即時(shí)結(jié)算相銜接。

　　第四十三條 參保居民憑本市定點(diǎn)二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)(含二級(jí))疾病診斷書到戶籍、本市學(xué)校所在地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理門診特殊病種申請(qǐng)，經(jīng)審批后方能享受待遇，審批三年有效。

　　第四十四條 對(duì)在境內(nèi)同一異地居住三個(gè)月以上的參保居民，按長(zhǎng)期異地就醫(yī)管理，應(yīng)當(dāng)?shù)綉艏诘蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理長(zhǎng)期異地就醫(yī)手續(xù)，填寫《韶關(guān)市居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員異地定點(diǎn)醫(yī)院登記表》，規(guī)范異地就醫(yī)信息記錄。

　　第四十五條 符合以下條件發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用可作返回結(jié)算：

　　(一)經(jīng)核準(zhǔn)，參保居民確因急診或搶救，在非本市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用;

　　(二)出生三個(gè)月內(nèi)參保的新生兒在參保前所發(fā)生的住院費(fèi)用;

　　(三)符合本辦法第三十、三十一條規(guī)定的異地就醫(yī)范圍的基本醫(yī)療費(fèi)用。

　　第四十六條 參保居民符合返回結(jié)算條件的，應(yīng)當(dāng)自醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算之日起3個(gè)月內(nèi)向戶籍所在地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或人力資源和社會(huì)保障服務(wù)所提出申請(qǐng)，并提供以下資料：

　　(一)社會(huì)保障卡原件及復(fù)印件;

　　(二)財(cái)稅部門統(tǒng)一監(jiān)制的住院票據(jù)、疾病診斷證明、住院費(fèi)用匯總清單的原件;門診急診病歷、醫(yī)院住院病歷、特殊檢查報(bào)告等的復(fù)印件。所有材料須蓋醫(yī)院公章;

　　(三)轉(zhuǎn)市外就診的需提供轉(zhuǎn)院的特殊情況審批表;

　　(四)異地求學(xué)的需提供學(xué)校證明;

　　(五)本人銀行帳戶原件及復(fù)印件。

　　第四十七條 建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保公示制度，各居(村)委會(huì)須每月公示轄區(qū)內(nèi)參保居民就醫(yī)報(bào)賬情況，尤其對(duì)大額費(fèi)用等進(jìn)行重點(diǎn)公示，保證參保居民的參與權(quán)、知情權(quán)和監(jiān)督權(quán)。公示制度由各縣(市、區(qū))人力資源和社會(huì)保障局監(jiān)督實(shí)施。

　　第四十八條 深化醫(yī)保支付制度改革，以基金預(yù)算管理下總額控制為基礎(chǔ)，實(shí)行總額預(yù)付、按人頭、按服務(wù)單元、按病種付費(fèi)等復(fù)合支付方式改革，有效控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。具體辦法由市人力資源和社會(huì)保障局會(huì)同市物價(jià)局、市財(cái)政局、市衛(wèi)生局另行研究制訂。

　　第六章 基金監(jiān)督管理

　　第四十九條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度和預(yù)結(jié)算制度，建立健全內(nèi)部管理制度，建立財(cái)政、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和銀行的收繳對(duì)賬制度，加強(qiáng)基金收支管理。財(cái)政、審計(jì)、監(jiān)察等部門按照各自職責(zé)，依法對(duì)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)施監(jiān)督;社會(huì)保險(xiǎn)行政部門對(duì)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支、管理和使用情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，檢查結(jié)果應(yīng)定期向社會(huì)公開，接受社會(huì)監(jiān)督。

　　第五十條 韶關(guān)市社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)督委員會(huì)聽取和審議同級(jí)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)基金的收支、管理的專項(xiàng)報(bào)告，組織對(duì)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支出、監(jiān)督的重大事項(xiàng)進(jìn)行研究，督促落實(shí)社會(huì)保險(xiǎn)基金安全責(zé)任制。

　　第五十一條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要建立信息互通制度，有責(zé)任共同維護(hù)統(tǒng)籌基金合理使用和安全運(yùn)作。

　　第五十二條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金建立周轉(zhuǎn)金制度，財(cái)政部門按上年度基金月均支付額的標(biāo)準(zhǔn)，給予經(jīng)辦機(jī)構(gòu)2個(gè)月的周轉(zhuǎn)金，確保醫(yī)保待遇按時(shí)足額支付。

　　第五十三條 當(dāng)年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金收支平衡時(shí)，出現(xiàn)赤字的縣(市、區(qū))政府按赤字5%的比例承擔(dān)。

　　當(dāng)年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金收不抵支時(shí)，由出現(xiàn)赤字的縣(市、區(qū))政府按赤字比例共同承擔(dān)40%;剩余的60%由城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金歷年結(jié)余和風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金承擔(dān)，仍不足以解決時(shí)，由市、縣兩級(jí)政府共同解決。

　　第七章 法律責(zé)任

　　第五十四條 任何組織或個(gè)人均有權(quán)舉報(bào)、投訴定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、相關(guān)部門工作人員及參保居民違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定的行為。

　　第五十五條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及藥品經(jīng)營(yíng)單位等醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的，由醫(yī)療保險(xiǎn)行政主管部門依據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》第八十七條的規(guī)定處理。

　　第五十六條 城鄉(xiāng)居民以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的，由醫(yī)療保險(xiǎn)行政主管部門依據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》第八十八條的規(guī)定處理。

　　第五十七條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列行為之一的，由醫(yī)療保險(xiǎn)行政主管部門依據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》第八十九條的規(guī)定處理：

　　(一)未履行醫(yī)療保險(xiǎn)法定職責(zé)的;

　　(二)未將醫(yī)療保險(xiǎn)基金存入財(cái)政專戶的;

　　(三)克扣或者拒不按時(shí)支付醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的;

　　(四)丟失或者篡改繳費(fèi)記錄、享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇記錄等醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)、個(gè)人權(quán)益記錄的;

　　(五)有違反社會(huì)保險(xiǎn)法律、法規(guī)的其他行為的。

　　第五十八條 違反《社會(huì)保險(xiǎn)法》有關(guān)規(guī)定，隱匿、轉(zhuǎn)移、侵占、挪用醫(yī)療保險(xiǎn)基金或者違規(guī)投資運(yùn)營(yíng)的，由醫(yī)療保險(xiǎn)行政主管部門、財(cái)政部門、審計(jì)機(jī)關(guān)依據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》第九十一條的規(guī)定處理。

　　第八章 附則

　　第五十九條 城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的招標(biāo)由市人力資源和社會(huì)保障局按照《中華人民共和國(guó)政府采購(gòu)法》以及政府公開招標(biāo)程序規(guī)定等法律法規(guī)，委托具有資質(zhì)的機(jī)構(gòu)組織公開招標(biāo)活動(dòng)，隨機(jī)抽取15個(gè)參保單位和居(村)委會(huì)代表參與評(píng)標(biāo)，財(cái)政、紀(jì)檢監(jiān)察等韶關(guān)市社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)督委員會(huì)代表全程參與監(jiān)督。實(shí)行政府主導(dǎo)、專業(yè)運(yùn)作的模式引入市場(chǎng)機(jī)制。

　　第六十條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和待遇標(biāo)準(zhǔn)隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金運(yùn)作狀況適時(shí)調(diào)整。調(diào)整方案由市人力資源和社會(huì)保障局會(huì)同有關(guān)部門提出，報(bào)市政府批準(zhǔn)后實(shí)施。

　　第六十一條 突發(fā)性流行疾病和自然災(zāi)害等因素造成城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金缺口的，由地方政府綜合協(xié)調(diào)解決。

　　第六十二條 本辦法自發(fā)布之日起實(shí)施，有效期5年。原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、原新農(nóng)合政策執(zhí)行至2013年12月31日。