《云南省城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)管理辦法》已經(jīng)于2008年3月7日通過(guò)，現(xiàn)予公布，自2008年6月1日起施行。

　　二○○八年三月七日

　　云南省城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)管理辦法

　　第一章　總則

　　第一條　為了加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的服務(wù)管理，建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入和退出機(jī)制，根據(jù)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于保留部分非行政許可審批項(xiàng)目的通知》(國(guó)辦發(fā)(2004)62號(hào))、《云南省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定》(省政府86號(hào)令)及勞動(dòng)和社會(huì)保障部有關(guān)規(guī)定，制定本辦法。

　　第二條　基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)(下稱　定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu))是指經(jīng)統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門批準(zhǔn)，取得定點(diǎn)資格后，與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，為參保的城鎮(zhèn)居民(含職工)提供基本醫(yī)療和購(gòu)藥服務(wù)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(以下稱　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu))和基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店(以下稱　定點(diǎn)零售藥店)。

　　第三條　確定定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的目的是：保障基本醫(yī)療保險(xiǎn)的服務(wù)需求，維護(hù)參保人員的基本醫(yī)療權(quán)益，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，確保基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全和正確使用。

　　第四條　審查確定定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的原則是：

　　(一)方便參保人員就醫(yī)購(gòu)藥，促進(jìn)公平競(jìng)爭(zhēng)，將符合條件的各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店納入定點(diǎn)范圍；

　　(二)合理布局，提高醫(yī)療資源的優(yōu)化配置，兼顧專科與綜合、中醫(yī)與西醫(yī)，注重發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和院店(企)合作的醫(yī)藥服務(wù)機(jī)構(gòu)作用；

　　(三)完善醫(yī)療保險(xiǎn)的內(nèi)審和外控措施，有利于控制醫(yī)療服務(wù)成本和提高服務(wù)質(zhì)量。

　　第二章　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的申請(qǐng)與確定

　　第五條　經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的各類所有制醫(yī)療機(jī)構(gòu)和實(shí)行院(企)店合作的醫(yī)藥服務(wù)組織，以及經(jīng)軍隊(duì)主管部門批準(zhǔn)開展對(duì)外服務(wù)的軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可以申請(qǐng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格。

　　第六條　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)具備以下條件：

　　(一)符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌地區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)劃和標(biāo)準(zhǔn)的要求;

　　(二)醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》和《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》;

　　(三)遵守國(guó)家和省有關(guān)醫(yī)療服務(wù)管理的法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，有健全完善的醫(yī)療服務(wù)管理制度，配有相應(yīng)的管理機(jī)構(gòu)、人員和設(shè)備;

　　(四)兩年內(nèi)無(wú)行政部門的違規(guī)處罰記錄在案的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

　　第七條　申請(qǐng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格應(yīng)提供以下材料：

　　(一)《云南省城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書》(由省勞動(dòng)和社會(huì)保障廳統(tǒng)一制作)；

　　(二)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》和《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》的正本復(fù)印件和副本；

　　(三)單件(套)在50萬(wàn)元以上的大型醫(yī)療儀器設(shè)備清單；

　　(四)藥品監(jiān)督管理部門和物價(jià)部門監(jiān)督檢查合格的證明材料；

　　(五)勞動(dòng)保障執(zhí)法年度審驗(yàn)證；

　　(六)衛(wèi)生行政部門對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的等級(jí)評(píng)定證明；

　　(七)勞動(dòng)保障行政部門規(guī)定的其它材料。

　　第八條　確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的程序：

　　(一)勞動(dòng)保障行政部門在決定受理資格申報(bào)前30日內(nèi)通過(guò)勞動(dòng)保障網(wǎng)等媒體向社會(huì)公告；

　　(二)公告期滿后受理申報(bào)材料；

　　(三)勞動(dòng)保障行政部門對(duì)申報(bào)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行審查；

　　(四)勞動(dòng)保障行政部門按照本辦法第六條規(guī)定的條件確定名單并向社會(huì)公布；

　　(五)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依據(jù)勞動(dòng)保障行政部門確定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，并開通醫(yī)療保險(xiǎn)支付系統(tǒng)。

　　第三章　定點(diǎn)零售藥店的申請(qǐng)與確定

　　第九條　申報(bào)定點(diǎn)零售藥店應(yīng)具備以下條件：

　　(一)符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌地區(qū)定點(diǎn)零售藥店的規(guī)劃和標(biāo)準(zhǔn)要求；

　　(二)持有《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》和《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》，達(dá)到國(guó)家《藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規(guī)范》標(biāo)準(zhǔn)；

　　(三)遵守《中華人民共和國(guó)藥品管理法》及有關(guān)法規(guī)，有健全完善的藥品質(zhì)量保證制度，能確保供藥安全、有效和服務(wù)質(zhì)量；

　　(四)連鎖藥店管理規(guī)范，其門店銷售的藥品全部由公司統(tǒng)一配送，門店無(wú)自行購(gòu)進(jìn)藥品;零售藥店購(gòu)貨渠道正規(guī)、合法，賬、票、貨相符；

　　(五)嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家、省規(guī)定的藥品價(jià)格政策，有健全的財(cái)務(wù)制度，并經(jīng)物價(jià)部門監(jiān)督檢查合格；

　　(六)具備24小時(shí)提供服務(wù)的能力，營(yíng)業(yè)時(shí)間內(nèi)有一名以上藥師在崗，夜間有明顯的售藥標(biāo)志和售藥窗口。營(yíng)業(yè)人員必須持有藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)的《上崗證》和取得勞動(dòng)保障行政部門培訓(xùn)合格的《中華人民共和國(guó)職業(yè)資格證書》；

　　(七)營(yíng)業(yè)場(chǎng)所整潔衛(wèi)生，配有相應(yīng)的管理人員和計(jì)算機(jī)等軟硬件設(shè)備。藥品經(jīng)營(yíng)面積不得少于100平方米(縣市區(qū)級(jí)的不少于70平方米、鄉(xiāng)鎮(zhèn)不少于40平方米)；

　　(八)嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定及配套管理辦法，兩年內(nèi)無(wú)行政部門的違規(guī)處罰，未出現(xiàn)重大藥品質(zhì)量問題。

　　第十條　申請(qǐng)定點(diǎn)零售藥店資格應(yīng)提供以下材料：

　　(一)《云南省城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店申請(qǐng)書》(由省勞動(dòng)和社會(huì)保障廳統(tǒng)一制作)；

　　(二)藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證和營(yíng)業(yè)執(zhí)照副本；

　　(三)藥師以上藥學(xué)技術(shù)人員的職稱、執(zhí)業(yè)證件的原件及復(fù)印件；

　　(四)藥品監(jiān)督管理部門和物價(jià)部門監(jiān)督檢查合格的證明材料；

　　(五)《藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規(guī)范》認(rèn)證證書復(fù)印件；

　　(六)本店所處的地理位置簡(jiǎn)介和聯(lián)系方式；

　　(七)勞動(dòng)保障執(zhí)法年度審驗(yàn)證；

　　(八)藥品經(jīng)營(yíng)品種清單并附藥品價(jià)格；

　　(九)勞動(dòng)保障行政部門規(guī)定的其他材料。

　　第十一條　確定定點(diǎn)零售藥店的程序：

　　(一)勞動(dòng)保障行政部門在決定受理資格申報(bào)前30日內(nèi)通過(guò)勞動(dòng)保障網(wǎng)等媒體向社會(huì)公告；

　　(二)公告期滿后受理申報(bào)材料；

　　(三)勞動(dòng)保障行政部門按照合理布局，擇優(yōu)定點(diǎn)，方便購(gòu)藥，醫(yī)藥分開，保證質(zhì)量，院店(企)合作的要求，在自愿申報(bào)并符合本辦法第九條規(guī)定條件的零售藥店中合理確定，并向社會(huì)公布;

　　(四)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依據(jù)勞動(dòng)保障行政部門確定的定點(diǎn)零售藥店簽訂服務(wù)協(xié)議，開通醫(yī)療保險(xiǎn)支付系統(tǒng)。

　　第十二條　定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)資格半年審批一次，勞動(dòng)保障行政部門確定定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的審批時(shí)間和審批數(shù)量時(shí)，應(yīng)考慮參保人員數(shù)量、基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付能力、醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)的承受能力等因素。

　　第十三條　各統(tǒng)籌地區(qū)要將確定的定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的名稱、醫(yī)院等級(jí)和收費(fèi)類別等信息維護(hù)到云南勞動(dòng)保障網(wǎng)公布，以方便各統(tǒng)籌地區(qū)參保人員的查詢。

　　第十四條　勞動(dòng)保障行政部門及醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對(duì)異地安置人員和轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院等異地就醫(yī)人員的管理和服務(wù)，可通過(guò)跨地區(qū)確定定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)、委托異地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用審核和支付。

　　第四章　定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)管理

　　第十五條　勞動(dòng)保障行政部門確定定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)后，頒發(fā)資格證書和標(biāo)牌。資格證書由省勞動(dòng)和社會(huì)保障廳統(tǒng)一定樣、制作，各統(tǒng)籌地區(qū)負(fù)責(zé)發(fā)放和管理;標(biāo)牌樣式由省勞動(dòng)和社會(huì)保障廳統(tǒng)一定樣，各統(tǒng)籌地區(qū)負(fù)責(zé)制作、發(fā)放和管理。

　　第十六條　定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的地址在500米范圍以內(nèi)變更的，應(yīng)自變更之日起15個(gè)工作日內(nèi)到勞動(dòng)保障行政部門和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理變更手續(xù);在500米范圍以外發(fā)生變更的，停止醫(yī)療保險(xiǎn)支付系統(tǒng)，向勞動(dòng)保障行政部門重新申請(qǐng)定點(diǎn)資格。

　　定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)名稱、法定代表人等變更的，向勞動(dòng)保障行政部門重新申請(qǐng)定點(diǎn)資格。

　　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院等級(jí)、床位數(shù)量和科室、50萬(wàn)元以上設(shè)備等發(fā)生變化的，應(yīng)自變化之日起15個(gè)工作日內(nèi)到勞動(dòng)保障行政部門和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理變更登記手續(xù)。

　　第十七條　定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)資格證書有效期為兩年。期滿前兩個(gè)月，定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)向勞動(dòng)保障行政部門提出申請(qǐng)，勞動(dòng)保障行政部門驗(yàn)證續(xù)效，逾期三個(gè)月未驗(yàn)證的，定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)資格失效，服務(wù)協(xié)議終止。

　　被撤銷或停業(yè)的定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)，原持有的定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)資格證書和標(biāo)牌自動(dòng)失效，勞動(dòng)保障行政部門予以廢止。

　　第十八條　醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)進(jìn)一步分解、細(xì)化、量化定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“五率”技術(shù)控制指標(biāo)，重點(diǎn)控制住院率、住院天數(shù)和人均住院費(fèi)用的指標(biāo)。

　　第十九條　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)(簡(jiǎn)稱“三個(gè)目錄”)，若診療中使用“三個(gè)目錄”規(guī)定以外的藥品、診療和服務(wù)項(xiàng)目，應(yīng)根據(jù)病情需要，并充分尊重參保病人的知情權(quán)和選擇權(quán)，由病人或家屬同意后才能使用。

　　第二十條　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)認(rèn)真落實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)療行為：

　　(一)嚴(yán)格履行服務(wù)協(xié)議，與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共同做好參保人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理工作；

　　(二)嚴(yán)格遵循基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算辦法，進(jìn)行合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費(fèi)；

　　(三)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)對(duì)參保人員就醫(yī)情況進(jìn)行調(diào)查和審核，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)予配合，并有義務(wù)提供診治資料及相關(guān)帳目清單。

　　第二十一條　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得有下列行為：

　　(一)違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定，利用有關(guān)特殊疾病或醫(yī)療照顧等規(guī)定超量開藥、以藥易物，造成基金損失；

　(二)違反藥品使用范圍、診療服務(wù)項(xiàng)目等醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)規(guī)定；

　　(三)將應(yīng)由參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用計(jì)入統(tǒng)籌基金支付；

　　(四)不按參保患者實(shí)際病情提供醫(yī)療服務(wù)或超出協(xié)議約定的服務(wù)范圍；

　　(五)提供虛假醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算單據(jù)、發(fā)票和報(bào)表；

　　(六)擅自給參保病人做未經(jīng)批準(zhǔn)的部分支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目(搶救可先做后補(bǔ))；

　　(七)不按規(guī)定驗(yàn)證患者身份，導(dǎo)致他人冒名住院結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用；

　　(八)限制參保人員處方外配；

　　(九)將不符合入院條件的病人收治入院或無(wú)故拒絕、推諉、滯留病人；

　　(十)違反勞動(dòng)保障行政部門規(guī)定的其他行為。

　　第二十二條　定點(diǎn)零售藥店為參保人員提供的基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥服務(wù)包括處方藥品外配服務(wù)和非處方藥品自購(gòu)服務(wù)。

　　處方藥品外配服務(wù)是指定點(diǎn)零售藥店藥師根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的外配處方，為參保人員提供處方藥品的行為。

　　非處方藥品自購(gòu)服務(wù)是指定點(diǎn)零售藥店藥師根據(jù)參保人員醫(yī)療需要，指導(dǎo)其購(gòu)買使用“國(guó)藥準(zhǔn)字號(hào)”藥品范圍內(nèi)非處方藥品的行為。

　　第二十三條　定點(diǎn)零售藥店應(yīng)認(rèn)真落實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的有關(guān)規(guī)定，規(guī)范供藥行為。向參保人員提供處方外配服務(wù)時(shí)，應(yīng)有藥師審核簽字。

　　凡發(fā)現(xiàn)無(wú)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽章、有配伍禁忌或字跡不清、涂改，以及違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥規(guī)定的處方，應(yīng)予退回。

　　對(duì)參保人員用藥服務(wù)的處方，應(yīng)保存2年以上備查。

　　第二十四條　定點(diǎn)零售藥店應(yīng)嚴(yán)格履行服務(wù)協(xié)議，與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共同做好參保人員的醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作。不得發(fā)生下列行為：

　　(一)向參保人員出售假藥、劣藥和過(guò)期藥品;

　　(二)弄虛作假，以藥換藥、以物易藥、以物代藥，允許用社會(huì)保障卡購(gòu)買非“國(guó)藥準(zhǔn)字號(hào)”的藥品;

　　(三)用參保人員的個(gè)人帳戶基金購(gòu)買化妝品、日用品或以個(gè)人帳戶套取現(xiàn)金;

　　(四)擅自更改、代用外配處方或由非藥學(xué)技術(shù)人員直接配方;

　　(五)虛傳藥品明細(xì)或不上傳藥品明細(xì);

　　(六)使用個(gè)人帳戶基金購(gòu)買藥品未開具醫(yī)保專用收據(jù)及購(gòu)藥明細(xì)單據(jù);

　　(七)違反國(guó)家及省物價(jià)部門規(guī)定的零售藥品最高限價(jià);

　　(八)違反勞動(dòng)保障行政部門規(guī)定的其他行為。

　　第二十五條　醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)依法簽訂協(xié)議書，并按照協(xié)議約定履行雙方義務(wù)，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要按照協(xié)議約定的時(shí)間與定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)結(jié)算應(yīng)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的費(fèi)用。

　　醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)基礎(chǔ)建設(shè)，完善管理制度，提高工作效率，規(guī)范和簡(jiǎn)化業(yè)務(wù)流程。

　　第二十六條　醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)加強(qiáng)對(duì)參保人員持卡購(gòu)藥發(fā)生的費(fèi)用進(jìn)行日常稽核和定期檢查，定點(diǎn)零售藥店應(yīng)予配合，有義務(wù)提供與費(fèi)用審核相關(guān)的資料及帳目清單。

　　對(duì)違反醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的費(fèi)用，不予支付;已經(jīng)支付的，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)予以追回;情節(jié)嚴(yán)重的，報(bào)請(qǐng)勞動(dòng)保障行政部門按有關(guān)規(guī)定處理。

　　第二十七條　勞動(dòng)保障行政部門根據(jù)資格證有效期，對(duì)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)行年檢制度。對(duì)年檢考核中制度健全、服務(wù)規(guī)范的定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)予以通報(bào)表彰;對(duì)年檢不合格的，限期3個(gè)月進(jìn)行整改，整改后驗(yàn)收仍不合格的定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)，取消定點(diǎn)資格。被取消定點(diǎn)資格的服務(wù)機(jī)構(gòu)兩年內(nèi)不予以重新定點(diǎn)。

　　第二十八條　勞動(dòng)保障行政部門要不斷完善對(duì)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的考核考評(píng)制度，明確考核指標(biāo)和辦法，考核結(jié)果要與醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)掛鉤，建立定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入和退出等獎(jiǎng)懲機(jī)制。

　　第五章　監(jiān)管

　　第二十九條　醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)利用醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)實(shí)施醫(yī)藥費(fèi)用動(dòng)態(tài)監(jiān)控，也可聘請(qǐng)社會(huì)義務(wù)督查員，開展違規(guī)違約行為有獎(jiǎng)舉報(bào)活動(dòng)。

　　第三十條　定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)規(guī)定的，根據(jù)省政府86號(hào)令第二十五條規(guī)定，由縣以上勞動(dòng)保障行政部門責(zé)令改正，給予警告，扣回不應(yīng)由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的費(fèi)用;情節(jié)嚴(yán)重的，取消定點(diǎn)資格。

　　第三十一條　定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)有下列行為之一的，給以警告并限期整改，年度出現(xiàn)三種情形的，取消定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)資格：

　　(一)醫(yī)療收費(fèi)與醫(yī)療文件記錄不符，醫(yī)務(wù)人員搭車配藥或故意多記多收醫(yī)療費(fèi)用的；

　　(二)參保人員投訴查實(shí)后仍不及時(shí)處理的；

　　(三)不使用規(guī)定的專用病歷、處方或處方嚴(yán)重超量的；

　　(四)拒絕為參保人員提供每日費(fèi)用明細(xì)清單的；

　　(五)“五率”控制指標(biāo)不符合規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的。

　　第三十二條　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列行為之一的，給予警告，暫停定點(diǎn)資格3個(gè)月，并限期整改;年度內(nèi)出現(xiàn)兩種情形的，取消定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格：

　　(一)不認(rèn)真查驗(yàn)醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)憑證，發(fā)生冒名門診、冒名住院，未及時(shí)制止的；

　　(二)擅自提高醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，分解住院人次、分解醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目，轉(zhuǎn)嫁基金支付和個(gè)人負(fù)擔(dān)；

? ??(三)將明確規(guī)定的自費(fèi)項(xiàng)目和未經(jīng)勞動(dòng)保障行政部門審定的醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目列入醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金結(jié)付；

　　(四)通過(guò)不正當(dāng)藥品促銷手段，獲取醫(yī)保藥品回扣被查實(shí)的；

　　(五)多收多記醫(yī)療費(fèi)用，提供虛假單、票據(jù)，出據(jù)虛擬證明造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的；

　　(六)其它違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的行為。

　　第三十三條　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列行為之一的，取消定點(diǎn)資格：

　　(一)偽造門診或住院病歷、掛名住院、將非參保病人按參保病人納入醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的；

　　(二)通過(guò)分解住院、虛擬住院、降低住院標(biāo)準(zhǔn)，套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的；

　　(三)將醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算系統(tǒng)延伸至本院外，擅自為承租科室、分支機(jī)構(gòu)和未取得定點(diǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供社會(huì)保障卡結(jié)算服務(wù)；

　　(四)以藥易藥、以藥易物，將自費(fèi)藥品、保健品、食品、生活用品換成醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、診療和服務(wù)項(xiàng)目支付的;

　　(五)其它嚴(yán)重違反社會(huì)保障、醫(yī)療衛(wèi)生、藥品和物價(jià)等有關(guān)政策法規(guī)的行為。

　　第三十四條　定點(diǎn)零售藥店有下列行為之一的，給以警告，暫停定點(diǎn)資格一個(gè)月并限期整改：

　　(一)營(yíng)業(yè)期間無(wú)藥師在崗；

　　(二)《藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證》內(nèi)容變更未及時(shí)上報(bào)；

　　(三)未取得《中華人民共和國(guó)職業(yè)資格證書》、藥監(jiān)部門培訓(xùn)合格的營(yíng)業(yè)員或廠方產(chǎn)品推銷員在藥品柜銷售藥品；

　　(四)處方藥、非處方藥、外用藥、內(nèi)服藥混放，非藥品的商品沒有分柜擺放。

　　第三十五條　定點(diǎn)零售藥店有下列行為之一的，取消定點(diǎn)零售藥店資格：

　　(一)將醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算系統(tǒng)延伸至本藥店外提供社會(huì)保障卡個(gè)人帳戶劃卡服務(wù)；

　　(二)搭車配藥、以藥易藥、以藥易物；

　　(三)違反藥品管理規(guī)定，出售假冒、偽劣、過(guò)期、失效藥品；

　　(四)將本藥店承包、出租、轉(zhuǎn)讓給其他單位或個(gè)人經(jīng)營(yíng)；

　　(五)嚴(yán)重違反醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄管理和藥品價(jià)格管理政策；

　　(六)其它嚴(yán)重違反社會(huì)保障、醫(yī)療衛(wèi)生、藥品和物價(jià)等有關(guān)政策法規(guī)的行為。

　　第三十六條　勞動(dòng)保障行政部門和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員玩忽職守、不履行職責(zé)，或者違法行使職權(quán)的應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任，對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員，依法給予行政處分，構(gòu)成犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。

　　第三十七條　定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)騙取醫(yī)療保險(xiǎn)待遇或者騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出的，按照《勞動(dòng)保障監(jiān)察條例》規(guī)定，由勞動(dòng)保障行政部門責(zé)令退還，并處騙取金額1倍以上3倍以下罰款;構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

　　第六章　附則

　　第三十八條　醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)之間發(fā)生協(xié)議內(nèi)爭(zhēng)議的，可由雙方協(xié)商解決，也可提請(qǐng)勞動(dòng)保障行政部門協(xié)調(diào)解決。確實(shí)難以協(xié)調(diào)解決的，可通過(guò)仲裁或者訴訟途徑解決。

　　第三十九條　勞動(dòng)保障行政部門確定定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)資格，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)訂立、履行、變更、解除或者終止服務(wù)協(xié)議的，法律、行政法規(guī)或者國(guó)家另有規(guī)定的，依照其規(guī)定執(zhí)行;未作規(guī)定的依照本辦法規(guī)定執(zhí)行。

　　第四十條　本《辦法》自2008年6月1日起施行。

　　云南省勞動(dòng)和社會(huì)保障廳