各縣(市)人民政府，地區各有關部門(單位)：

　　《哈密地區城鎮居民基本醫療保險實施辦法(試行)》及《哈密地區城鎮居民基本醫療保險實施細則》、《哈密地區城鎮居民基本醫療保險費用結算暫行辦法》、《哈密地區城鎮居民基本醫療保險參保居民首診及轉診暫行辦法》、《哈密地區城鎮居民基本醫療保險定點醫療機構管理暫行辦法》已經地區行署研究同意，現印發給你們，請認真貫徹執行。

　　二○○八年五月二十八日

哈密地區城鎮居民基本醫療保險實施細則

　　第一章　總　則

　　第一條　根據《哈密地區城鎮居民基本醫療保險實施辦法(試行)》，制定本實施細則。

　　第二條　城鎮居民基本醫療保險基金籌集以年度為單位，按照“以個人和家庭繳費為主，政府補助為輔，以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，實行地區級統籌，屬地化管理。

　　第三條　地區勞動保障和財政部門負責地區城鎮居民基本醫療保險風險儲備金的管理工作。各縣(市)負責本轄區城鎮居民基本醫療保險參保人員的參保登記、基金征繳和待遇支付工作。

　　第二章　適用范圍

　　第四條　本實施細則適用范圍為哈密市、巴里坤縣和伊吾縣的城鎮居民(以下稱參保人員)。參保人員按戶籍隸屬關系參加所在地城鎮居民基本醫療保險。三道嶺礦區的城鎮居民參保，由地區社會保險管理局直接管理。

　　第三章　參保登記與申報繳費

　　第五條　2008年6月至12月參保為首次參保，基本醫療保險費統一按半年收取。今后續保，應在當年第一季度繳納一年的基本醫療保險費。2009年以后參保人員，應在每季度首月辦理參保手續。

　　第六條　城鎮居民以家庭或個人為單位參加城鎮居民基本醫療保險。

　　教育部門負責為在校學生辦理參保登記手續;民政部門負責為低保人員(不包括低保學生，下同)辦理參保登記手續;勞動保障站負責為除上述人員外的其他城鎮居民辦理參保登記手續。

　　參保人員須填報《哈密地區城鎮居民參加基本醫療保險登記表》，并根據實際情況分別提供以下資料：

　　(一)普通城鎮居民

　　1.戶口簿原件及家庭成員戶口簿復印件，戶籍為集體戶口的居民持集體戶口復印件;

　　2.經街道勞動保障所公示確認人均收入低于所在縣(市)最低工資標準的60周歲以上老年人的材料;

　　3.《中華人民共和國殘疾人證》;

　　4.使用銀行卡的家庭提供與銀行簽訂費用代收的協議。

　　(二)在校學生

　　1.《哈密地區城市居民最低生活保障待遇領取證》;

　　2.《中華人民共和國殘疾人證》;

　　3.進城務工人員子女須提供《暫住證》或公安派出所開具的居住證明;

　　4.按要求提供的相關信息材料。

　　(三)低保人員

　　1.戶口簿原件及家庭成員戶口簿復印件，戶籍為集體戶口的居民持集體戶口復印件;

　　2.按要求提供的相關信息材料。

　　第七條　勞動保障站負責將參保人員相關數據錄入信息系統。

　　第八條　申報繳費

　　(一)社會保險經辦機構在學校的統一組織下，按年向在校學生一次性收取基本醫療保險費，一次性收取IC卡工本費。

　　(二)社會保險經辦機構在民政部門的統一組織下，按年度一次性或分三次收取低保家庭的基本醫療保險費，一次性收取IC卡工本費。對特殊家庭繳費有困難的，由民政部門從醫療救助金中補足。

　　(三)對于其他城鎮居民，由社區勞動保障站對參保人員資料審核后，發放醫療保險繳費通知書。首次參保人員憑醫療保險繳費通知書，攜帶身份證到指定銀行或社會保險經辦機構按年一次性繳納基本醫療保險費和IC卡工本費，參保人員憑繳費憑據到社區勞動保障站領取IC卡。

　　參保繳費后，其繳納的醫療保險費不予退還。

　　第九條　對于家庭參保成員發生變化的，按年到社區勞動保障站申請變更。

　　第四章　基金籌集和管理

　　第十條　城鎮居民基本醫療保險籌資標準

　　(一)成年人繳費標準為每人每年160元。具體如下：

　　1.男年滿60周歲、女年滿55周歲的參保人員參加基本醫療保險，個人每年繳費120元，財政補助40元;男不滿60周歲、女年不滿55周歲的參保人員，個人每年繳費160元。

　　2.享受城市最低生活保障的參保人員，個人每年繳費60元，財政補助100元。

　　3.殘疾等級為1級和2級的殘疾人員個人每年繳費60元，財政補助100元。

　　4.家庭人均收入低于戶籍所在地最低工資標準且男年滿60周歲、女年滿55周歲以上的參保人員，個人每年繳費60元，財政補助100元。

　　(二)學齡前兒童、中小學階段學生及中專(技校)學生繳費標準為每人每年60元。具體如下：

　　1.學齡前兒童、中小學生及中專(技校)學生，個人每年繳費20元，財政補助40元。

　　2.低保家庭中的學齡前兒童、中小學生及中專(技校)學生個人不繳費，財政除按規定補助50元外，個人繳納的10元由財政納入“兩免一補”政策范疇解決。

　　3. 殘疾等級為1級和2級的殘疾學生(含特殊教育學生)和學齡前兒童由財政補助50元，傷殘人就業保障金補助10元，個人不繳費。

　　具備兩項或兩項以上補助條件的參保居民，按照就高不就低的原則享受補助，但不得重復享受。

　　第十一條　參加城鎮職工基本醫療保險的個體從業人員和靈活就業人員，轉而參加城鎮居民基本醫療保險的，原參加城鎮職工基本醫療保險的繳費年限自然中斷。再次參加城鎮職工基本醫療保險的，前后繳費年限可以合并計算。

　　第十二條　繳費期結束，各縣(市)勞動保障部門編制居民參保情況表，經縣(市)財政部門審驗后，報地區勞動保障和財政部門審核。

　　第十三條　地區財政部門統一歸集財政補助款，在按個人繳費和財政補助為標準提取10%的風險儲備金后，將其余資金撥付各縣(市)社會保險經辦機構。

　　第十四條　城鎮居民基本醫療保險基金由居民個人繳費、財政補助資金、利息及其它補助資金等組成。基金設立財政專戶，實行收支兩條線，單獨核算，專款專用，任何單位和個人不得擠占挪用。利息標準參照城鎮職工基本醫療保險有關規定執行。

　　第十五條　地區勞動保障和財政部門于每年第四季度末對城鎮居民基本醫療保險上年度基金的征收和支付情況進行評估分析。當城鎮居民基本醫療保險基金出現較大結余或不足支付的情況，經向地區行署提交調整政策的報告，由地區行署做出是否政策調整的決定。

　　第五章　基本醫療保險待遇

　　第十六條　參保人員在繳納基本醫療保險費后的次月享受參保當年的基本醫療保險待遇。

　　第十七條　城鎮居民基本醫療保險的服務范圍和標準，參照新疆維吾爾自治區城鎮職工基本醫療保險《藥品目錄》、《診療項目目錄》和《醫療服務設施標準》執行。兒童用藥范圍按新疆維吾爾自治區《關于城鎮居民基本醫療保險兒童用藥有關問題的通知》(新勞社醫字[2007]52號)文件執行。城鎮居民不適用藥品目錄中乙類藥品自付比例和診療項目目錄中部分支付比例的規定。

　　第十八條　城鎮居民基本醫療保險在統籌年度內設立統籌基金起付標準、支付比例和最高申報限額。

　　(一)起付標準

　　在統籌年度內首次住院的參保人員，統籌基金起付標準為：三級醫院600元，二級醫院400元，社區衛生服務中心及基層醫療機構200元;再次住院的患者，則按前次起付標準的70%遞減;患惡性腫瘤的患者起付標準統籌年度內只收一次。轉院至上級定點醫療機構的，應補足相對應起付標準的差額部分;從上級定點醫療機構轉回的，不再加收起付標準。

　　(二)支付比例

　　1.參保居民住院，統籌基金按定點醫療機構的等級不同分別確定各自的支付比例，具體支付標準如下：

　　一級醫療機構(含社區衛生服務中心)統籌基金支付60%;

　　二級醫療機構統籌基金支付55%;

　　因轉診、轉院在三級醫院就診的，統籌基金支付50%.

　　2.參保人員因探親、旅游等原因，在地區區域外因急診住院發生的住院費用，憑住院發票、費用明細清單及其它相關材料到社會保險經辦機構結算。社會保險經辦機構按其就診醫療機構的等級，在原統籌基金標準的基礎上下調5%.對于在一、二級醫療機構就診，但不能提供就診醫療機構等級標準的，按三級醫療機構的標準確定。

　　(三)統籌基金最高申報限額

　　參保人員在繳費年度內統籌基金最高申報限額統一為1.5萬元。

　　第十九條　先行建立在校學生普通門診統籌基金，學生普通門診統籌基金由個人繳費部分的全部以及財政補助的部分資金共同組成，用以解決學生門診患病就醫的問題。在校學生普通門診統籌基金的標準一年一定，第一年學生普通門診統籌基金暫按人均20元的標準提取。

　　第二十條　門診特殊病種費用支付標準

　　參保人員在一個統籌年度內除住院外，患惡性腫瘤(含白血病)的化療，腎功衰竭、尿毒癥門診透析，肝硬化的治療這三類病癥的，成年人在門診累計發生的醫療費用最高可支付3000元;學齡前兒童及學生在門診累計發生的醫療費用最高可支付10000元。治療門診特殊病種的費用由個人先行墊付，然后到社會保險經辦機構結算。經確診患有上述病癥的參保人員，應在所指定的定點醫療機構就診。

　　第二十一條　享受城鎮最低生活保障的人員，起付標準以上個人自付部分超過500元的，由醫療救助基金對起付標準和個人自付部分分別給予30%的補助;對于在起付標準以上，最高申報限額以下個人自付部分超過1000元以上的，由醫療救助基金對起付標準和個人自付部分分別給予50%的補助。

　　第二十二條　異地居住的參保人員應在居住地街道，選擇有能力提供城鎮居民住院服務的一級定點醫療機構(包括社區衛生服務中心)。因病需要住院治療的，應在選擇的定點醫療機構或按規定轉診的定點醫療機構就醫，其醫療費用先由本人墊付，醫療終結后憑醫療費用票據、出院證明、醫療費用清單等材料在醫療保險關系所在社會保險經辦機構審核報銷。異地參保人員的待遇標準參照本地區標準執行。

　　經居住地社會保險經辦機構證明，確屬無一級醫療機構或一級醫療機構不具備提供基本醫療保險服務的，可選擇二級醫療機構作為定點醫療機構。

　　第二十三條　參保人員每連續繳費滿一年的，統籌基金支付比例上調2個百分點，最高申報限額增加2%，統籌基金支付上調最多不超過20個百分點，最高申報限額增加最多不超過20%.繳費中斷的，按上述標準同比例下調，調整到原標準為止。

　　第二十四條　參保人員在縣(市)發生戶籍轉移的，應到戶籍遷出地社會保險經辦機構開具醫療保險關系轉移單，再到戶籍遷入地社會保險經辦機構辦理變更手續，統籌年度內基本醫療保險待遇可以繼續享受。

　　第二十五條　參保人員在本參保年度死亡的，醫療保險關系自動終止，已繳納的醫療保險費不予退還。

　　第二十六條　下列情況發生的醫療費用，統籌基金不予支付：

　　(一)在國外或港、澳、臺地區治療發生的醫療費用;

　　(二)未在定點醫療機構就醫所發生的醫療費用;

　　(三)未辦理轉診轉院手續自行外出就醫的醫療費用;

　　(四)因打架、斗毆、酗酒、自殘自殺、吸毒、犯罪及醫療事故、交通事故、意外傷害等由他方承擔醫療費用賠償責任所發生的醫療費用;

　　(五)按有關規定不予支付的其它情形。

　　第六章　醫療管理

　　第二十七條　城鎮居民基本醫療保險實行定點醫療機構管理。定點醫療機構由地區勞動保障行政部門審核批準，由社會保險經辦機構與定點醫療機構簽訂包括服務人群、醫療保險服務范圍、費用結算方式、費用的支付標準以及費用審核和控制等內容的服務協議。社會保險經辦機構每月預留參保人員在定點醫療機構所發生的住院醫療費用的10%作為質量保證金，與年度檢查考核考評結果掛鉤。

　　第二十八條　城鎮居民基本醫療保險實行首診制，首診范圍應根據定點醫療機構的服務范圍和標準確定，對于不在服務范圍的病癥，參保人員可直接到二級定點醫療機構就診。

　　第二十九條　參保人員入院時，接診的定點醫療服務機構憑IC卡為其辦理住院手續，并可根據病情收取一定數額押金，用于支付住院起付費和應由本人承擔部分的醫療費用。醫療終結辦理出院時，參保人員住院期間發生的醫療費用中屬于參保人員自付的部分，由定點醫療機構向參保人員全額收取;屬城鎮居民基本醫療保險統籌基金支付的，由定點醫療機構先記帳，之后定期與社會保險經辦機構結算。

　　第三十條　參保人員住院或對門診特殊病種治療期間，定點醫療機構須按照社會保險經辦機構的要求及時將醫療費用明細錄入信息系統。在使用目錄外藥品和診療項目時，應事先告知患者，并由患者或家屬簽名同意。

　　第三十一條　定點醫療機構為城鎮居民提供基本醫療保險服務時，應實行“兩免四減”(免收掛號費、診療費;減住院床位費;減物理檢查費;減化驗檢查費;減治療費)政策，減免比例不低于15%.

　　第三十二條　先行建立的在校學生普通門診的結算采取費用總額包干形式。參保的在校學生患病在確定的一級定點醫療機構發生的門診醫療費用，憑門診發票、復式處方和門診病歷在社會保險經辦機構結算。年度內未使用普通門診醫療費用的，可順延至下年度使用。

　　第三十三條　城鎮居民基本醫療保險住院費用結算采取“服務項目結算”及“定額結算” 復合結算模式，并以服務管理、綜合考評相掛鉤的辦法進行統籌基金的費用結算。城鎮居民基本醫療保險實施的第一年，一級定點醫療機構定額醫療費用暫定為1500元;巴里坤縣和伊吾縣醫院定額醫療費用暫定為2000元;哈密市醫院定額醫療費用暫定為2500元;其他二級醫療機構暫定為3200元。

　　第三十四條　參保人員出院時的帶藥量控制在一周以內，費用控制在300元以內。

　　第三十五條　納入定點范圍的一級醫療機構應逐步開展與二級定點醫療機構的雙向轉診工作。

　　第三十六條　二級定點醫療機構應無條件地接受一級定點醫療機構轉來的患者，同時也應按要求將病情緩解的患者轉回。一級定點醫療機構應根據患者的病情，及時將符合轉診條件的患者轉入指定的二級醫療機構，不得以任何借口截留患者，造成病情延誤，同時積極接受轉回一級定點醫療機構的患者。

　　第三十七條　有轉院資格的二級以上定點醫療機構應制定參保人員轉院管理辦法。參保人員經院內會診后確定符合轉院條件的，應由負責治療的科室提出轉院申請，醫務科批準后方可轉出。參保人員轉院醫療費用先由本人墊付，醫療終結后憑醫療費用票據、出院證、費用明細清單等材料到負責轉出的定點醫療機構結算。

　　第三十八條　定點醫療機構應設立專門的科室或確定專人負責居民醫保工作，確保各項政策措施貫徹落實到位。

　　第三十九條　參保人員或定點醫療機構工作人員有騙取基本醫療保險基金行為的，除向直接責任人追回已騙取基金并通報外，并根據社會保險基金管理的相關規定予以處理。對于構成犯罪的，依照刑法有關規定追究刑事責任。

　　第四十條　定點醫療機構應向社會公布診療服務項目和收費標準，接受參保居民和有關部門的監督檢查。

　　第七章　部門職責

　　第四十一條　地區成立由政府相關部門、參保居民、社會團體、醫療服務機構等各方面代表組成的社會監督組織，社會保險經辦機構每年向社會監督組織報告基金收支情況，并定期向社會公布，接受社會監督。

　　第四十二條　各縣(市)人民政府要高度重視城鎮居民基本醫療保險制度的實施，將其列入重要議事日程，實行一把手負責制，建立獎勵制度，確保目標任務完成。

　　第四十三條　勞動和社會保障局負責城鎮居民基本醫療保險試點工作領導小組辦公室日常工作，做好地區城鎮居民基本醫療保險試點工作的統籌協調;負責地區城鎮居民基本醫療保險改革方案的組織實施;負責確定城鎮居民基本醫療保險定點醫療機構;審核城鎮居民基本醫療保險基金預、決算;負責辦理參保人員有關醫療保險的業務，協調醫療保險運作中發生的有關爭議。

　　第四十四條　財政部門負責將參保人員補助資金納入財政預算;設立城鎮居民基本醫療保險財政專戶，加強基金管理;保證開展城鎮居民基本醫療保險工作所需的必要工作經費。

　　第四十五條　教育部門負責在校學生參加城鎮居民基本醫療保險的政策宣傳、身份確定、協助辦理參保登記工作。

　　第四十六條　民政部門負責城鎮低保人員參加城鎮居民基本醫療保險的政策宣傳、身份認定、參保登記和協助費用收取工作;負責對城鎮低保參保人員患病住院進行醫療救助。

　　第四十七條　衛生部門負責城鎮居民醫療衛生政策的管理，負責制定城鎮居民首診和轉診管理暫行辦法、雙向轉診管理暫行辦法的制定;負責搭建社區首診平臺，監督檢查定點醫療機構首診和雙向轉診政策的貫徹落實;負責加強對定點醫療服務機構醫療行為的監督管理。

　　第八章　附　則

　　第四十八條　本實施細則由地區勞動和社會保障局負責解釋。

　　第四十九條　本實施細則自2008年6月1日起施行。

　　新疆維吾爾自治區哈密地區行政公署