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　　福州市基本醫療保險違法行為查處辦法

　　福州市基本醫療保險違法行為查處辦法

　　福建省福州市人民政府

　　福州市基本醫療保險違法行為查處辦法

　　福州市人民政府令第57號

　　《福州市基本醫療保險違法行為查處辦法》已經2013年市人民政府第14次常務會議通過，現予公布，自2013年8月1日起施行。

　　市　長:　　楊益民

　　2013年6月10日

　　福州市基本醫療保險違法行為查處辦法

　　第一條　為了預防和查處違反基本醫療保險制度規定的行為，保障基本醫療保險基金的安全，根據《中華人民共和國社會保險法》、《勞動保障監察條例》等法律法規規定，結合本市實際，制定本辦法。

　　第二條　本辦法所稱基本醫療保險包括職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療。基本醫療保險基金由職工基本醫療保險基金、城鎮居民基本醫療保險基金、新型農村合作醫療統籌基金等構成。

　　本市行政區域內基本醫療保險違法行為的查處適用本辦法。

　　第三條　人力資源和社會保障、衛生行政管理部門(以下統稱“基本醫療保險主管部門”)按照下列分工承擔基本醫療保險的監督管理職責：

　　(一)市人力資源和社會保障行政管理部門負責本市行政區域內的職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險的監督管理。各縣(市)、馬尾區人力資源和社會保障行政管理部門負責本區域內職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險的監督管理。

　　(二)市衛生行政管理部門負責本市行政區域內的新型農村合作醫療的監督管理。各縣(市)、倉山區、晉安區、馬尾區負責本區域內的新型農村合作醫療的監督管理。

　　民政、財政、食品藥品、工商、物價等行政管理部門應當密切配合，按照各自職責分工，共同做好本辦法的實施工作。

　　第四條　各級基本醫療保險經辦機構具體負責本區域內基本醫療保險的日常管理和稽核工作。各級基本醫療保險經辦機構應當與定點醫療機構、定點零售藥店簽訂《醫療保險定點服務協議》，規范定點醫療機構、定點零售藥店的基本醫療保險服務。

　　第五條　基本醫療保險主管部門及基本醫療保險經辦機構在實施監督管理、日常稽核的過程中，可采取下列措施：

　　(一)依法進入用人單位、定點醫療機構、定點零售藥店等場所開展調查、檢查工作;

　　(二)調查、詢問有關人員，要求被調查、檢查的單位和個人提供與調查、檢查事項相關的文件資料，并作出解釋和說明;

　　(三)查閱與基本醫療保險有關的人員花名冊、會計賬簿、會計報表、工資發放表以及其他資料;

　　(四)采取記錄、錄音、錄像、照相或者復制等方式收集證據材料;

　　(五)依法可以采取的其他措施。

　　第六條　用人單位應當根據《中華人民共和國社會保險法》、《社會保險費征繳暫行條例》、《福建省社會保險費征繳辦法》的規定，及時為本單位職工辦理基本醫療保險，并足額繳納基本醫療保險費。

　　第七條　用人單位不得出具虛假的勞動關系、財務會計報表等證明材料，為不符合條件的人員參加基本醫療保險或者騙取基本醫療保險待遇提供便利。

　　第八條　參保(合)人員不得有下列行為：

　　(一)將本人社會保障卡出(轉)借他人使用;

　　(二)偽造社會保障卡就醫或持他人社會保障卡冒名就醫;

　　(三)偽造、變造檔案等證明材料，逃避基本醫療保險費繳費義務;

　　(四)偽造、變造醫療文書、醫療費票據等與基本醫療保險有關的材料;

　　(五)變賣由基本醫療保險費用結算的藥品、醫療器械、醫用材料或者診療項目;

　　(六)與基本醫療保險定點服務機構串通，串換醫保項目、空刷社會保障卡;

　　(七)享受醫療保險待遇的條件發生變更或喪失享受基本醫療保險待遇資格，未按規定到醫療保險經辦機構辦理相關的變更、注銷手續;

　　(八)其他違反基本醫療保險制度規定的行為。

　　參保(合)人員發生工傷、交通事故等應由第三方支付醫療費用的情形，在第三方支付醫療費用后的60日內應當將基本醫療保險基金先行墊付的醫療費用返還。

　　第九條　定點醫療機構、定點零售藥店應當按照《醫療保險定點服務協議》的規定，建立符合基本醫療保險制度運行要求的信息管理系統，并對診療項目、藥品、醫療器械等實行信息化管理，按照基本醫療保險經辦機構的要求保存、傳送信息。

　　定點醫療機構在接診時，應當校驗就診人員的社會保障卡，確認社會保障卡信息與持卡人一致，按照處方管理規定開具處方，并將診治情況記載于病歷。

　　第十條　定點醫療機構不得有下列行為：

　　(一)采用為參保(合)人員重復掛號，重復或者無指征化驗、檢查、治療，分解或者無指征住院等方式，提供不必要的醫療服務，并將費用納入基本醫療保險費用結算;

　　(二)將非住院人員或掛床住院人員的醫療費用納入住院基本醫療保險基金結算;

　　(三)將不屬于基本醫療保險基金支付范圍的藥品、診療項目、醫療器械、生活用品、保健品等費用，或者應由個人自付的醫療費用納入基本醫療保險基金結算;

　　(四)違反基本醫療保險用藥范圍或者用藥品種規定，以超量用藥、重復用藥、違規使用無適應癥的藥品，或者以分解、更改處方等方式，為參保(合)人員配藥，進行基本醫療保險費用結算;

　　(五)違反基本醫療保險制度規定的支付比例進行基本醫療保險費用結算;

　　(六)偽造、變造醫療文書或者提供虛假醫療費用結算憑證，騙取或者協助他人騙取基本醫療保險基金支出;

　　(七)替非定點醫療機構代結算費用;

　　(八)其他違反基本醫療保險制度規定的行為。

　　第十一條　定點零售藥店不得有下列行為：

　　(一)協助套現基本醫療保險基金或者將生活用品納入基本醫療保險基金結算;

　　(二)替非定點零售藥店代結算費用;

　　(三)其他違反基本醫療保險制度規定的行為。

　　第十二條　基本醫療保險經辦機構及其工作人員不得有下列行為：

　　(一)違規為參保單位或個人辦理參保登記;

　　(二)擅自減免或者不按規定程序核銷用人單位和參保(合)人員應當繳納的基本醫療保險費;

　　(三)擅自更改基本醫療保險繳費標準，或者不按規定執行基本醫療保險基金支付標準;

　　(四)利用職務和工作便利協助參保單位、定點單位或個人騙取城鎮基本醫療保險基金支出;

　　(五)泄露用人單位或者參保(合)人員信息;

　　(六)其他違反基本醫療保險法律、法規規定的行為。

　　第十三條　拒絕、阻撓基本醫療保險主管部門或基本醫療保險經辦機構依據本辦法第五條規定實施檢查稽核的，由基本醫療保險主管部門處以500元以上1000元以下罰款。

　　第十四條　違反本辦法第七條、第八條、第九條、第十條、第十一條規定之一，騙取基本醫療保險基金支出的，由基本醫療保險主管部門責令退回騙取的基本醫療保險基金支出，處以騙取金額二倍以上五倍以下的罰款;未騙得基本醫療保險基金支出的，由基本醫療保險主管部門處以1000元罰款。

　　違反本辦法第九條、第十條、第十一條規定之一的，基本醫療保險經辦機構可以對相關定點醫療機構、定點零售藥店、醫保醫師暫停醫保結算1至12個月;情節嚴重的，基本醫療保險經辦機構應當解除與其簽訂的醫療保險定點服務協議，基本醫療保險主管部門應當取消其定點醫療機構、定點零售藥店資格。

　　第十五條　參保(合)人員涉嫌違反本辦法第八條規定的，在調查處理期間，基本醫療保險經辦機構可以改變其基本醫療保險費用結算方式。

　　定點醫療機構、定點零售藥店涉嫌違反本辦法第十條、第十一條規定的，在調查處理期間，基本醫療保險經辦機構可以暫停支付費用。

　　第十六條　基本醫療保險經辦機構或其工作人員違反本辦法第十二條規定的，由基本醫療保險主管部門責令限期改正，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分;造成基本醫療保險基金損失的，責令追繳應當繳納的基本醫療保險費或者追回已支付的基本醫療保險基金;給用人單位、定點醫療機構、定點零售藥店、參保(合)人員造成損失的，依法承擔賠償責任。

　　第十七條　基本醫療保險經辦機構在日常稽核的過程中發現定點醫療機構、定點零售藥店或其工作人員有違反執業規范行為的，應當移送相關行政管理部門處理。

　　定點醫療機構、定點零售藥店、基本醫療保險經辦機構或其工作人員、參保(合)人員和其他人員騙取基本醫療保險基金支出，情節嚴重構成犯罪的，基本醫療保險主管部門應當及時移送司法機關，依法追究刑事責任。

　　第十八條　位于本市行政區域外，與本市各醫療保險經辦機構簽訂基本醫療保險服務協議的定點醫療機構、定點零售藥店違反本辦法規定的，基本醫療保險經辦機構可以暫停支付醫療費用，并移送所在地的相關行政部門依法處理。

　　第十九條　鼓勵單位和個人對違反基本醫療保險制度規定的行為進行舉報。對舉報屬實且為查處重大違法行為提供主要線索和證據的單位或者個人，基本醫療保險主管部門或基本醫療保險經辦機構應當給予獎勵。

　　第二十條 基本醫療保險經辦機構在日常稽核過程中發現基本醫療保險基金以外的城鄉醫療救助費、勞模醫療補助費等基本醫療保障基金被騙取的，應當移送相關的基金管理部門處理。

　　第二十一條　本辦法自2013年8月1日起施行。