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　　福州市基本醫(yī)療保險違法行為查處辦法

　　福州市基本醫(yī)療保險違法行為查處辦法

　　福建省福州市人民政府

　　福州市基本醫(yī)療保險違法行為查處辦法

　　福州市人民政府令第57號

　　《福州市基本醫(yī)療保險違法行為查處辦法》已經(jīng)2013年市人民政府第14次常務(wù)會議通過，現(xiàn)予公布，自2013年8月1日起施行。

　　市　長:　　楊益民

　　2013年6月10日

　　福州市基本醫(yī)療保險違法行為查處辦法

　　第一條　為了預(yù)防和查處違反基本醫(yī)療保險制度規(guī)定的行為，保障基本醫(yī)療保險基金的安全，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《勞動保障監(jiān)察條例》等法律法規(guī)規(guī)定，結(jié)合本市實際，制定本辦法。

　　第二條　本辦法所稱基本醫(yī)療保險包括職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療。基本醫(yī)療保險基金由職工基本醫(yī)療保險基金、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金、新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌基金等構(gòu)成。

　　本市行政區(qū)域內(nèi)基本醫(yī)療保險違法行為的查處適用本辦法。

　　第三條　人力資源和社會保障、衛(wèi)生行政管理部門(以下統(tǒng)稱“基本醫(yī)療保險主管部門”)按照下列分工承擔(dān)基本醫(yī)療保險的監(jiān)督管理職責(zé)：

　　(一)市人力資源和社會保障行政管理部門負(fù)責(zé)本市行政區(qū)域內(nèi)的職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的監(jiān)督管理。各縣(市)、馬尾區(qū)人力資源和社會保障行政管理部門負(fù)責(zé)本區(qū)域內(nèi)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的監(jiān)督管理。

　　(二)市衛(wèi)生行政管理部門負(fù)責(zé)本市行政區(qū)域內(nèi)的新型農(nóng)村合作醫(yī)療的監(jiān)督管理。各縣(市)、倉山區(qū)、晉安區(qū)、馬尾區(qū)負(fù)責(zé)本區(qū)域內(nèi)的新型農(nóng)村合作醫(yī)療的監(jiān)督管理。

　　民政、財政、食品藥品、工商、物價等行政管理部門應(yīng)當(dāng)密切配合，按照各自職責(zé)分工，共同做好本辦法的實施工作。

　　第四條　各級基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體負(fù)責(zé)本區(qū)域內(nèi)基本醫(yī)療保險的日常管理和稽核工作。各級基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店簽訂《醫(yī)療保險定點服務(wù)協(xié)議》，規(guī)范定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店的基本醫(yī)療保險服務(wù)。

　　第五條　基本醫(yī)療保險主管部門及基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在實施監(jiān)督管理、日常稽核的過程中，可采取下列措施：

　　(一)依法進(jìn)入用人單位、定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店等場所開展調(diào)查、檢查工作;

　　(二)調(diào)查、詢問有關(guān)人員，要求被調(diào)查、檢查的單位和個人提供與調(diào)查、檢查事項相關(guān)的文件資料，并作出解釋和說明;

　　(三)查閱與基本醫(yī)療保險有關(guān)的人員花名冊、會計賬簿、會計報表、工資發(fā)放表以及其他資料;

　　(四)采取記錄、錄音、錄像、照相或者復(fù)制等方式收集證據(jù)材料;

　　(五)依法可以采取的其他措施。

　　第六條　用人單位應(yīng)當(dāng)根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《社會保險費征繳暫行條例》、《福建省社會保險費征繳辦法》的規(guī)定，及時為本單位職工辦理基本醫(yī)療保險，并足額繳納基本醫(yī)療保險費。

　　第七條　用人單位不得出具虛假的勞動關(guān)系、財務(wù)會計報表等證明材料，為不符合條件的人員參加基本醫(yī)療保險或者騙取基本醫(yī)療保險待遇提供便利。

　　第八條　參保(合)人員不得有下列行為：

　　(一)將本人社會保障卡出(轉(zhuǎn))借他人使用;

　　(二)偽造社會保障卡就醫(yī)或持他人社會保障卡冒名就醫(yī);

　　(三)偽造、變造檔案等證明材料，逃避基本醫(yī)療保險費繳費義務(wù);

　　(四)偽造、變造醫(yī)療文書、醫(yī)療費票據(jù)等與基本醫(yī)療保險有關(guān)的材料;

　　(五)變賣由基本醫(yī)療保險費用結(jié)算的藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用材料或者診療項目;

　　(六)與基本醫(yī)療保險定點服務(wù)機(jī)構(gòu)串通，串換醫(yī)保項目、空刷社會保障卡;

　　(七)享受醫(yī)療保險待遇的條件發(fā)生變更或喪失享受基本醫(yī)療保險待遇資格，未按規(guī)定到醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理相關(guān)的變更、注銷手續(xù);

　　(八)其他違反基本醫(yī)療保險制度規(guī)定的行為。

　　參保(合)人員發(fā)生工傷、交通事故等應(yīng)由第三方支付醫(yī)療費用的情形，在第三方支付醫(yī)療費用后的60日內(nèi)應(yīng)當(dāng)將基本醫(yī)療保險基金先行墊付的醫(yī)療費用返還。

　　第九條　定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店應(yīng)當(dāng)按照《醫(yī)療保險定點服務(wù)協(xié)議》的規(guī)定，建立符合基本醫(yī)療保險制度運(yùn)行要求的信息管理系統(tǒng)，并對診療項目、藥品、醫(yī)療器械等實行信息化管理，按照基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的要求保存、傳送信息。

　　定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)在接診時，應(yīng)當(dāng)校驗就診人員的社會保障卡，確認(rèn)社會保障卡信息與持卡人一致，按照處方管理規(guī)定開具處方，并將診治情況記載于病歷。

　　第十條　定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得有下列行為：

　　(一)采用為參保(合)人員重復(fù)掛號，重復(fù)或者無指征化驗、檢查、治療，分解或者無指征住院等方式，提供不必要的醫(yī)療服務(wù)，并將費用納入基本醫(yī)療保險費用結(jié)算;

　　(二)將非住院人員或掛床住院人員的醫(yī)療費用納入住院基本醫(yī)療保險基金結(jié)算;

　　(三)將不屬于基本醫(yī)療保險基金支付范圍的藥品、診療項目、醫(yī)療器械、生活用品、保健品等費用，或者應(yīng)由個人自付的醫(yī)療費用納入基本醫(yī)療保險基金結(jié)算;

　　(四)違反基本醫(yī)療保險用藥范圍或者用藥品種規(guī)定，以超量用藥、重復(fù)用藥、違規(guī)使用無適應(yīng)癥的藥品，或者以分解、更改處方等方式，為參保(合)人員配藥，進(jìn)行基本醫(yī)療保險費用結(jié)算;

　　(五)違反基本醫(yī)療保險制度規(guī)定的支付比例進(jìn)行基本醫(yī)療保險費用結(jié)算;

　　(六)偽造、變造醫(yī)療文書或者提供虛假醫(yī)療費用結(jié)算憑證，騙取或者協(xié)助他人騙取基本醫(yī)療保險基金支出;

　　(七)替非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)代結(jié)算費用;

　　(八)其他違反基本醫(yī)療保險制度規(guī)定的行為。

　　第十一條　定點零售藥店不得有下列行為：

　　(一)協(xié)助套現(xiàn)基本醫(yī)療保險基金或者將生活用品納入基本醫(yī)療保險基金結(jié)算;

　　(二)替非定點零售藥店代結(jié)算費用;

　　(三)其他違反基本醫(yī)療保險制度規(guī)定的行為。

　　第十二條　基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員不得有下列行為：

　　(一)違規(guī)為參保單位或個人辦理參保登記;

　　(二)擅自減免或者不按規(guī)定程序核銷用人單位和參保(合)人員應(yīng)當(dāng)繳納的基本醫(yī)療保險費;

　　(三)擅自更改基本醫(yī)療保險繳費標(biāo)準(zhǔn)，或者不按規(guī)定執(zhí)行基本醫(yī)療保險基金支付標(biāo)準(zhǔn);

　　(四)利用職務(wù)和工作便利協(xié)助參保單位、定點單位或個人騙取城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險基金支出;

　　(五)泄露用人單位或者參保(合)人員信息;

　　(六)其他違反基本醫(yī)療保險法律、法規(guī)規(guī)定的行為。

　　第十三條　拒絕、阻撓基本醫(yī)療保險主管部門或基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依據(jù)本辦法第五條規(guī)定實施檢查稽核的，由基本醫(yī)療保險主管部門處以500元以上1000元以下罰款。

　　第十四條　違反本辦法第七條、第八條、第九條、第十條、第十一條規(guī)定之一，騙取基本醫(yī)療保險基金支出的，由基本醫(yī)療保險主管部門責(zé)令退回騙取的基本醫(yī)療保險基金支出，處以騙取金額二倍以上五倍以下的罰款;未騙得基本醫(yī)療保險基金支出的，由基本醫(yī)療保險主管部門處以1000元罰款。

　　違反本辦法第九條、第十條、第十一條規(guī)定之一的，基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以對相關(guān)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店、醫(yī)保醫(yī)師暫停醫(yī)保結(jié)算1至12個月;情節(jié)嚴(yán)重的，基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)解除與其簽訂的醫(yī)療保險定點服務(wù)協(xié)議，基本醫(yī)療保險主管部門應(yīng)當(dāng)取消其定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店資格。

　　第十五條　參保(合)人員涉嫌違反本辦法第八條規(guī)定的，在調(diào)查處理期間，基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以改變其基本醫(yī)療保險費用結(jié)算方式。

　　定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店涉嫌違反本辦法第十條、第十一條規(guī)定的，在調(diào)查處理期間，基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以暫停支付費用。

　　第十六條　基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或其工作人員違反本辦法第十二條規(guī)定的，由基本醫(yī)療保險主管部門責(zé)令限期改正，對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分;造成基本醫(yī)療保險基金損失的，責(zé)令追繳應(yīng)當(dāng)繳納的基本醫(yī)療保險費或者追回已支付的基本醫(yī)療保險基金;給用人單位、定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店、參保(合)人員造成損失的，依法承擔(dān)賠償責(zé)任。

　　第十七條　基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在日常稽核的過程中發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店或其工作人員有違反執(zhí)業(yè)規(guī)范行為的，應(yīng)當(dāng)移送相關(guān)行政管理部門處理。

　　定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店、基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或其工作人員、參保(合)人員和其他人員騙取基本醫(yī)療保險基金支出，情節(jié)嚴(yán)重構(gòu)成犯罪的，基本醫(yī)療保險主管部門應(yīng)當(dāng)及時移送司法機(jī)關(guān)，依法追究刑事責(zé)任。

　　第十八條　位于本市行政區(qū)域外，與本市各醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂基本醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店違反本辦法規(guī)定的，基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以暫停支付醫(yī)療費用，并移送所在地的相關(guān)行政部門依法處理。

　　第十九條　鼓勵單位和個人對違反基本醫(yī)療保險制度規(guī)定的行為進(jìn)行舉報。對舉報屬實且為查處重大違法行為提供主要線索和證據(jù)的單位或者個人，基本醫(yī)療保險主管部門或基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)給予獎勵。

　　第二十條 基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在日常稽核過程中發(fā)現(xiàn)基本醫(yī)療保險基金以外的城鄉(xiāng)醫(yī)療救助費、勞模醫(yī)療補(bǔ)助費等基本醫(yī)療保障基金被騙取的，應(yīng)當(dāng)移送相關(guān)的基金管理部門處理。

　　第二十一條　本辦法自2013年8月1日起施行。