韶關市城鎮居民基本醫療保險實施辦法(韶府令第101號)

　　《韶關市城鎮居民基本醫療保險實施辦法》(韶府規審〔2012〕11號)已經2012年12月21日韶關市人民政府第十三屆16次政府常務會議通過，現予發布，自發布之日起執行，有效期5年。

　　市長 艾學峰

　　2012年12月28日

　　韶關市城鎮居民基本醫療保險實施辦法

　　第一條 為保障我市城鎮居民的基本醫療，減輕城鎮居民在保險期限內因患病、意外事故以及符合計劃生育規定的生育或終止妊娠發生的住院醫療費用和門診特定項目醫療費用負擔。根據國家和省有關規定，結合本市實際，制定本實施辦法。

　　第二條 本辦法所稱城鎮居民基本醫療保險，是指政府主導，財政資助和居民個人繳費相結合，以住院醫療統籌為主的社會醫療保險制度。

　　第三條 城鎮居民基本醫療保險的實施范圍是城鎮職工基本醫療保險覆蓋范圍以外的具有本市戶籍的居民，包括：未成年人(未滿十八周歲的居民以及十八周歲以上的中學生)，十八周歲及以上無業居民，在我市就讀并以學校為單位參保的大學生以及中等職業技術學校和技工學校學生，征地后轉為城鎮居民的被征地農民等。

　　第四條 城鎮居民基本醫療保險只設統籌基金，不設個人帳戶。城鎮居民基本醫療保險基金實行獨立核算。

　　第五條 韶關市人力資源和社會保障行政主管部門為城鎮居民基本醫療保險的行政主管部門，負責本市城鎮居民基本醫療保險工作的實施。財政、衛生、教育、民政、殘聯、公安等有關部門要積極協作，密切配合，共同努力，確保城鎮居民基本醫療保險制度改革工作的順利進行。

　　第六條 韶關市社會保險基金管理中心及其分支機構負責城鎮居民基本醫療保險基金征收，韶關市醫療保險服務管理中心及其分支機構負責城鎮居民基本醫療保險待遇支付和管理工作。街道(鄉鎮)人力資源和社會保障服務所負責具體辦理轄區內城鎮居民參保資格認證、參保登記造冊和業務咨詢工作。我市對所轄縣(市、區)的城鎮居民基本醫療保險實行市級統籌，即統一繳費標準，統一待遇計發標準，基金實行全市統一管理，分級核算。

　　第七條 城鎮居民基本醫療保險基金的組成：

　　(一)參保人員個人繳納的城鎮居民基本醫療保險費;

　　(二)各級財政補助;

　　(三)利息收入;

　　(四)社會捐贈;

　　(五)其他合法收入。

　　第八條 城鎮居民基本醫療保險實行個人繳費與政府補貼相結合，各級財政補助標準按國家、省、市的有關規定執行，城鎮居民基本醫療保險個人繳費標準為：

　　(一)本市戶籍的未成年人、大中專及技工學校全日制在校學生每人每年60元;其他城鎮居民每人每年120元;

　　(二)對于低保對象、重度殘疾人、低收入家庭60歲以上的老年人及未成年人，享受最低生活保障家庭、低收入家庭、重度殘疾家庭的新生兒和殘疾新生兒，其基本醫療保險費個人繳費部分由政府補貼給予全額補助。

　　城鎮居民基本醫療保險個人繳費標準根據基金結余情況和醫療費用適時調整。

　　第九條 大中專及技校學生以學校為單位繳費,其他居民符合參保條件的家庭成員以家庭為單位全員繳費。

　　有條件的用人單位對職工供養直系親屬參加城鎮居民基本醫療保險可以給予補助，單位補助資金在成本列支。

　　第十條 財政補助資金按實際繳費人數于每年的6月30日之前劃入城鎮居民基本醫療保險基金財政專戶。

　　第十一條 城鎮居民基本醫療保險費按年繳納。每年7月1日至次年6月30日為一個醫療保險年度。辦理參保或續保手續時間為每年4月1日至6月30日，并繳納下一年度基本醫療保險費，在保險年度內享受相應的醫療保險待遇。

　　大中專及技工學校新入學學生，每年9月辦理參保手續，征收當年度基本醫療保險費。

　　未在規定時間內辦理參保手續的，只能于下一年度辦理參保、繳費手續。中斷期間發生的醫療費用，醫療保險基金不予支付。

　　第十二條 城鎮居民首次參保時，由人力資源和社會保障部門為其制發社會保障卡，作為城鎮參保居民辦理續保、就醫、結算醫療費用的專用憑證。

　　第十三條 街道(鄉鎮)人力資源和社會保障服務所應設立醫療保險服務網點，具體負責辦理轄區內居民參保資格認證、協助參保登記、申報繳費手續和業務咨詢等工作。

　　第十四條 城鎮居民基本醫療保險基金及其利息免征稅、費。

　　第十五條 社會保險經辦機構應建立城鎮居民基本醫療保險費專用帳戶，并定期劃入城鎮居民基本醫療保險基金財政專戶。

　　第十六條 城鎮居民基本醫療保險費繳費標準和醫療待遇標準隨著社會經濟發展和基本醫療保險基金運作狀況適時調整。調整標準和操作方案由市人力資源和社會保障局會同有關部門提出，報市政府批準后實施。

　　第十七條 城鎮居民基本醫療保險費納入居民基本醫療保險基金財政專戶，專款專用，實行收支兩條線管理，任何部門、單位和個人不得擠占、挪用。

　　第十八條 城鎮居民基本醫療保險統籌基金的支付范圍，參照城鎮職工基本醫療保險有關規定執行：

　　(一)參保居民患病到定點醫療機構住院或緊急搶救所發生的醫療費用，符合《廣東省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《廣東省城鎮職工基本醫療保險診療項目》、《廣東省城鎮職工基本醫療保險服務設施標準》等管理辦法所規定的，起付標準以上，最高支付限額以下，個人自付比例以后的費用。

　　(二)經醫療保險經辦機構批準，因門診特定項目范圍內發生的醫療費用。門診特定項目范圍：

　　1.在醫療機構門診急救室對休克、昏迷、嚴重呼吸困難、自發性氣胸、血氣胸、內外大量出血、心臟驟停、急性心衰、急性腎衰、急性中毒等進行的急癥搶救治療;

　　2.惡性腫瘤的化學治療、放射治療;

　　3.尿毒癥的透析治療;

　　4.器官移植術后進行的抗排異治療及相關的檢查;

　　5.再生障礙性貧血、血友病。

　　第十九條 城鎮居民基本醫療保險統籌基金支付的起付標準為：省級醫院1600元，三級醫院1000元，二級醫院500元(縣二級專科醫院300元)，一級及以下醫院200元。未成年人及享受低保人員、重度殘疾人、低收入家庭60歲以上老人的起付標準按成年人起付標準的50%執行。

　　第二十條 城鎮居民基本醫療保險統籌基金年度最高支付限額為：繳費一年以內的40000元，連續繳費兩年以上的60000元，連續繳費三年的80000元，連續繳費四年至五年的100000萬元，連續繳費六年及以上的160000萬元，最高支付限額以外的醫療費用，基本醫療保險統籌基金不予支付。

　　第二十一條 參保居民住院醫療費用在起付標準以上、最高支付限額以下的部分，統籌基金支付比例見下表：

　　報銷水平

　　繳費年限

　　醫療保險統籌基金報銷水平

　　省級

　　三級

　　二級

　　一級

　　未定級

　　繳費一年內

　　40%

　　50%

　　55%

　　連續繳費二年

　　45%

　　55%

　　60%

　　連續繳費三年

　　48%

　　58%

　　63%

　　連續繳費四年及以上

　　每多繳費一年，在上年基礎上增加3%的報銷比例，增加部分最高不超過30%

　　第二十二條 城鎮居民市外就醫的醫療費用，個人先自付10%(學生因轉學或升學在保險期限內在外地就醫發生的醫療費用除外)，余下部分按有關規定支付。

　　第二十三條 實施城鎮居民基本醫療保險普通門診統籌。

　　(一)居民醫保普通門診統籌享受對象：全市統籌區域內參加城鎮居民基本醫療保險并按規定繳納基本醫療保險費的居民(在我市就讀并以學校為單位參保的大學生以及中等職業技術學校和技工學校學生除外)，均可享受門診統籌醫療保險待遇。

　　(二)居民醫保普通門診統籌金來源：按每人每年30元標準從城鎮居民基本醫療保險基金中提取，參保居民個人不繳費。

　　(三)支付標準：單次普通門診醫療費用在20元以上部分由居民醫保普通門診統籌金支付比例為：基層醫療衛生機構50%，由約定基層醫療機構同意轉往二級醫院的40%，轉往三級醫院的30%。

　　(四)一個參保年度內居民醫保普通門診統籌金累計最高支付限額為120元。

　　第二十四條 統籌基金的起付標準、支付比例、最高支付限額由市人力資源和社會保障行政部門根據本市經濟發展狀況及基金運行情況，提出調整方案，報市人民政府批準后執行。

　　第二十五條 為了提高城鎮居民基本醫療保險保障能力，減輕參保人員的負擔，應建立補充醫療保險，具體辦法適時制定。

　　第二十六條 城鎮居民基本醫療保險實行定點醫療機構就醫。

　　第二十七條 城鎮居民基本醫療保險基金的支付范圍，按省、市規定的城鎮職工基本醫療保險和工傷保險藥品目錄、診療項目目錄和醫療服務設施標準等執行。

　　第二十八條 醫療保險經辦機構與定點醫療機構的醫療費用的結算辦法由市人力資源和社會保障部門另行制定。

　　第二十九條 韶關市社會保險基金監督委員會是城鎮居民住院基本醫療保險的監督組織，依法監督統籌基金的籌集、管理和使用。

　　第三十條 審計機關依法對統籌基金收支情況進行審計監督。醫療保險經辦機構根據國家和省的有關規定，建立健全統籌基金的財務、會計、統計和內部審計等管理制度。

　　第三十一條 醫療保險經辦機構、醫療保險定點服務機構和參保人，有責任共同維護統籌基金合理使用和安全運作，防止貪污、冒領或套取統籌基金等行為的發生，人力資源和社會保障局行政部門對醫療保險經辦機構、定點醫療機構進行監督管理;衛生行政部門負責對定點醫療機構醫療服務進行監督管理。

　　第三十二條 醫療保險經辦機構實行公開辦事制度，定期聽取定點醫療機構、參保人等意見，定期向社會公布統籌基金的收支情況。

　　第三十三條 因突發性疾病、流行性疾病和自然災害等因素造成急、危、重病人劇增，使統籌基金難以支付救治所發生的費用，由市政府協調視具體情況解決。

　　第三十四條 各級政府要根據城鎮居民醫療保險管理服務對象的數量，按1:8000的比例配備醫療保險管理人員，財政預算要安排和保證醫療保險管理人員經費和信息系統建設及維護等各項事業經費。

　　第三十五條 非本市戶籍常駐人口(指學生和兒童)、宗教教職人員可參照本辦法，參加韶關市城鎮居民基本醫療保險，基本醫療保險費由個人全額負擔。

　　第三十六條 出生3個月內參加城鎮居民醫保的新生兒，其出生到參保前所發生的醫藥費用給予報銷。

　　第三十七條 本辦法自印發之日起執行，有效期五年。