漯政[2008]68號 各縣區人民政府,經濟開發區管委會,市人民政府各部門,直屬及駐漯各單位: 　　《漯河市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法》已經市政府常務會議通過,并經省政府批準,現印發給你們,請遵照執行。 二○○八年七月十五日 漯河市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法 第一章　總　則 　　第一條　為建立健全我市多層次的社會醫療保障體系,保障城鎮居民的基本醫療需求,根據《國務院關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》(國發〔2007〕20號)和《河南省人民政府關于建立城鎮居民基本醫療保險制度的實施意見》(豫政〔2007〕68號)等有關規定,結合我市實際,制定本暫行辦法。 　　第二條　城鎮居民基本醫療保險(以下簡稱居民醫保)應遵循以下原則:堅持低水平起步,籌資水平、保障標準與我市經濟發展水平和各方面承受能力相適應;堅持重點保障城鎮居民大病醫療需求的同時,建立居民門診賬戶;堅持參保自愿,充分尊重居民意愿;堅持屬地管理,實行定點就醫;堅持統籌協調,促進各類醫療保障制度相互銜接、共同發展;堅持權利與義務相對應;城鎮居民醫保基金以收定支,收支平衡,略有結余。 　　第三條　全市執行統一的居民醫保政策,實行市、縣區分級統籌管理,逐步過渡到全市統籌。 　　市人民政府統籌協調全市城鎮居民醫保工作,各縣區人民政府、經濟開發區管委會負責組織協調本轄區城鎮居民醫保工作。 　　第四條　市、縣區勞動保障行政部門是居民醫保工作的主管部門,負責所屬轄區居民醫保的行政管理工作。市醫療保險經辦機構負責全市居民醫保的業務指導、培訓工作及漯河經濟開發區居民、全日制普通高等學校(以下簡稱普通高校)、市屬學校(幼兒園)在校學生(兒童)的醫保經辦工作,各縣區醫療保險經辦機構負責本轄區城鎮居民醫保經辦工作。 　　街道辦事處(社區)和鄉(鎮)人民政府勞動保障工作機構按照本暫行辦法規定,具體承辦居民醫保的入戶調查、申報登記、材料初審、信息錄入和醫療保險證(卡)發放管理服務工作。同時,充分發揮社區衛生服務機構的作用。 　　第五條　財政部門負責居民醫保政府補助資金的籌集、撥付和監管工作。 　　衛生部門負責定點醫療機構的監督管理,建立健全衛生行業標準體系,規范醫療服務行為,為參保居民提供質優價廉的醫療衛生服務。 　　食品藥品監管部門負責做好對藥品的生產、流通和質量的監督管理工作。 　　民政部門負責低保人員及低收入家庭60周歲以上老年人的身份認定,做好這類群體的參保登記和繳費工作。 　　教育部門負責在校學生(含幼兒園兒童)參加居民醫保的宣傳動員,做好這類群體的參保登記和繳費工作。殘聯負責重度殘疾人員的身份認定,做好這類群體的參保登記和繳費工作。 　　價格主管部門負責做好藥品、醫療服務價格的監督管理工作。 　　公安部門負責參保人員的戶籍認定工作,及時提供相關的基礎數據。 　　新聞媒體要廣泛宣傳城鎮居民醫保政策,努力營造有利于城鎮居民參保的良好氛圍。 第二章　參保范圍和條件 　　第六條　參保對象 　　(一)具有漯河市城鎮戶籍的非從業居民。 　　(二)城鎮中小學階段的在校學生(包括職業高中、中專、技校學生),少年兒童。 　　(三)本市普通高校在校學生。 　　(四)異地戶籍(含農村戶籍)在本市、縣區就讀的中小學階段的在校學生(含幼兒園兒童)。 　　第七條　轉為本市城鎮戶籍的被征地農民和人均耕地小于0.3畝的城郊農村居民,可以選擇繼續參加新型農村合作醫療,也可以選擇參加居民醫保。 　　第八條　參加居民醫保的人員,不得同時參加城鎮職工基本醫療保險和新型農村合作醫療。 　　第九條　參加居民醫保的人員,可同時參加城鎮居民大額補充醫療保險。 第三章　基金籌集 　　第十條　居民醫保以家庭(個人)繳費為主,政府適當補助。籌集標準為: 　　(一)普通高校學生、中小學階段在校學生、少年兒童和其他18周歲以下城鎮居民籌資標準為每人每年90元。其中,個人繳納10元,中央財政補助40元,省級財政補助20元,市、縣區財政補助20元〔對普通高校學生、市屬中小學階段在校學生(含市屬職業高中、中專、技校學生)、市屬幼兒園兒童市級財政補助20元,其他人員市級財政補助8元,縣區財政補助12元〕。 　　屬于低保對象的或重度殘疾的學生和兒童,個人不繳費,由財政全額負擔。其中,中央財政補助45元,省級財政補助20元,市級財政補助10元,縣區財政補助15元。 　　(二)18周歲以上(含18周歲)非學生城鎮居民籌資標準為每人每年170元。其中,個人繳納90元,中央財政補助40元,省級財政補助20元,市級財政補助8元,縣區財政補助12元。 　　屬于低保對象、喪失勞動能力的重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人等困難居民,個人繳納30元,財政補助140元。其中,中央財政補助70元,省級財政補助20元,市級財政補助20元,縣區財政補助30元。 　　同時具備兩項或兩項以上補助條件的,按照就高原則享受補助,不得重復補助。 　　第十一條　有條件的用人單位可以對職工家屬參保給予適當補助。個人繳費和單位補助資金享受國家稅收優惠政策。 　　第十二條　居民醫保財政補助資金中應由市、縣區兩級負擔的資金分別由市、縣區兩級財政列入年度預算。 　　第十三條　大額補充醫療保險繳費標準為:普通高校學生、中小學階段在校學生(包括職業高中、中專、技校學生)、少年兒童和其他18周歲以下城鎮居民每人每年10元;18周歲以上(含18周歲)非學生城鎮居民每人每年30元。 第四章　參保程序和繳費辦法 　　第十四條　參保登記 　　(一)教育部門負責統一組織所屬中小學階段在校學生(包括職業高中、中專、幼兒園兒童)的參保登記和繳費工作。普通高校及非教育部門所屬的在校學生(含技校學生、幼兒園兒童)等由所在學校負責統一組織參保登記繳費。 　　(二)其他城鎮居民以家庭為單位,持戶口薄、身份證等材料到戶籍所在地街道辦事處(社區)或鄉(鎮)人民政府勞動保障工作機構申報登記。凡參加城鎮職工基本醫療保險、新型農村合作醫療以及通過教育部門和學校、幼兒園統一組織參保的,應提供參保證明,不再由家庭申報登記。 　　屬于低保人員、重度殘疾人及低收入家庭60周歲以上老年人的,在參保登記時,還應攜帶相關證件及其復印件。 　　第十五條　參保審核 　　(一)街道辦事處(社區)或鄉(鎮)人民政府勞動保障工作機構及學校、幼兒園應在申報登記后5個工作日內完成初審,并報當地醫療保險經辦機構。 　　(二)當地醫療保險經辦機構收到資料后,應當在10個工作日內完成復審。對不符合參保條件的,應當說明理由。 　　(三)當地醫療保險經辦機構根據審核結果,編制《城鎮居民醫療保險費征繳計劃表》,制作醫療保險IC卡。 　　第十六條　醫療保險費個人部分繳納辦法 　　(一)經審核符合參保條件的城鎮居民,應持街道辦事處(社區)或鄉(鎮)人民政府勞動保障工作機構出具的《城鎮居民醫療保險繳費通知單》,到指定銀行網點繳納一個自然年度內應由個人負擔的醫療保險費。普通高校學生、中小學生和幼兒園兒童的醫保費由所在學校代收后到指定銀行網點繳納。 　　第十七條　參保登記、繳費的時間 　　(一)城鎮居民醫療保險年度為自然年度,居民醫療保險費(個人部分)按年度一次性預繳。每年的10月31日前為居民參保登記和繳納下一自然年度醫療保險費的時間,按時足額繳費的參保居民,次年1月1日起享受醫療保險待遇。 　　(二)制度啟動當年7月1日至10月31日為參保登記繳費時間,參保居民應按規定繳納2008年下半年和2009年全年的醫療保險費,繳費次月開始享受醫療保險待遇。 　　第十八條　已參保居民未按時繳費的,視為自動退保。再次要求參保的,按首次參保對待,其繳費年限不累積計算,中斷期間發生的醫療費用,居民醫保基金不予支付。 第五章　醫療保險待遇 　　第十九條　居民醫保門診賬戶每人每年20元,用于支付參保居民普通門診醫療費用。 　　第二十條　居民醫保統籌基金用于參保居民的住院和門診規定病種的醫療支出。 　　參保居民在定點醫療機構發生的符合規定的住院醫療費用,起付標準以下的由個人支付;起付標準以上最高支付限額以下的,由居民醫保統籌基金和參保居民個人按比例承擔。 　　參保居民住院起付標準為:一級定點醫療機構(含社區衛生服務機構)200元,二級定點醫療機構400元,三級定點醫療機構500元。 　　一個自然年度內居民醫保基金最高支付限額暫定為40000元。其中,居民醫保基金支付20000元,大額補充醫療保險支付20000元。城鎮居民連續參保繳費滿5年后,最高支付限額提高到50000元。其中,居民醫保基金支付25000元,大額補充醫療保險支付25000元。 　　參保居民在不同級別定點醫療機構住院發生的符合醫療保險規定的醫療費用,在起付標準以上最高支付限額以下,居民醫保統籌基金支付比例為:社區衛生服務機構,居民醫保基金支付65%;一級定點醫療機構,居民醫保基金支付60%;二級定點醫療機構,居民醫保基金支付55%;三級定點醫療機構,居民醫保基金支付50%。經批準轉診到異地定點醫療機構就醫的,居民醫保基金支付比例按三級定點醫療機構的支付比例降低5%支付。 　　第二十一條　參保居民經鑒定符合條件的門診規定病種醫療費用,居民醫保基金支付50%。 　　一個自然年度內居民醫保基金支付住院費用和門診規定病種費用合計金額,不超過年度最高支付限額。 　　第二十二條　參保居民門診緊急治療后住院的,其符合規定的急診費用可并入住院費用;經門診搶救無效死亡的,其符合規定的急診費用由居民醫保統籌基金支付55%。 　　在本市非定點醫療機構發生的急診住院醫療費用,符合規定的,按三級定點醫療機構標準支付,但必須在2日內向本統籌地區醫療保險經辦機構備案,原則上病情穩定后或在3日內轉入定點醫療機構治療。同時,應提供原始發票、病歷復印件、醫療費用匯總明細表。參保居民外出、學生放假和探親期間等在外地因急診需住院治療的,必須5日內向本統籌地區醫療保險經辦機構備案,由醫院出具急診證明等有關材料,按異地轉診比例報銷。 　　第二十三條　跨年度住院的起付標準按一次住院計算,并以辦理出院手續時間確定其結算年度。在一個醫保結算年度內兩次及兩次以上住院的,起付標準按對應醫療機構起付標準的50%執行。 　　第二十四條　參加居民醫保的普通高校學生、中小學(含技校)階段在校學生、少年兒童發生意外傷害的住院治療費用,無其他責任人的,納入居民醫保基金支付范圍。 　　第二十五條　參保居民符合國家生育政策發生的生育住院醫療費用納入居民醫保基金支付范圍。 　　第二十六條　有下列情形之一的,參保居民就醫發生的醫療費用居民醫保基金不予支付: 　　(一)在國外或港、澳、臺地區治療的; 　　(二)自殺、自殘、斗毆、酗酒或因違法違規等造成傷害的; 　　(三)交通事故、意外傷害(第二十四條規定情形除外)、醫療事故等治療費用; 　　(四)因美容矯形、生理缺陷等進行治療的; 　　(五)戒毒、性傳播性疾病治療的; 　　(六)未使用醫保IC卡住院發生的費用; 　　(七)按規定不予支付的其他情形。 　　第二十七條　參保居民死亡的,其家屬須在15日內持戶口薄、死亡證明原件及復印件、醫療保險IC卡到參保登記機構辦理停保手續。 　　第二十八條　參保居民可通過商業健康保險、醫療救助、社會慈善捐助等途徑,解決超出基本醫療保險和大額補充醫療保險以外的醫療費用,采取多種措施保障自己的醫療需求。 第六章　就醫程序 　　第二十九條　參保居民因病到定點醫療機構就醫,經診斷確需住院治療的,應持本人身份證、醫保IC卡和住院證,到醫院醫保辦辦理相關手續后方可入院。 　　第三十條　參保居民所患疾病在本統籌地區定點醫院不能確診或無條件治療,需要轉往外地就診的,按照《漯河市居民醫保轉診轉院管理辦法》和《漯河市居民醫保零星報銷管理辦法》的規定執行。 第七章　醫療服務管理和費用結算 　　第三十一條　居民醫保定點醫療機構資格由統籌地區勞動保障行政部門認定并公布。 　　第三十二條　醫療保險經辦機構在獲得定點資格的醫療機構中,選定居民醫保定點醫療機構并與之簽訂協議,明確雙方的責任、權利和義務。中心城區定點醫療機構的選擇,由市級醫療保險經辦機構統一組織確認。 　　第三十三條　居民醫保的藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準,按城鎮職工基本醫療保險相關規定執行;醫保統籌基金支付的少年兒童用藥范圍,按照國家、省有關部門的相關規定執行。 　　第三十四條　經醫療保險經辦機構審核,符合居民醫保規定的醫療費用,每月與定點醫療機構結算一次,實際撥付醫療費用為應撥付金額的90%,預留10%的質量保證金。質量保證金根據年度考核結果返還,醫療服務質量監督考核參照城鎮職工基本醫療保險相關辦法執行。 　　第三十五條　參保居民在定點醫療機構就醫發生的醫療費用,個人負擔部分,由個人用現金支付;居民醫保統籌基金支付部分,采用記賬方式由醫保經辦機構對定點醫療機構結算。 　　第三十六條　參保居民門診賬戶基金,用作社區衛生服務機構門診費用支出,同一學校、同一家庭參保對象之間可互濟使用。 第八章　基金管理與監督 　　第三十七條　市、縣區醫療保險經辦機構根據本統籌地區參保居民繳費情況,向同級財政部門申請財政補助資金。在參保居民和縣區財政補助資金到位后,市財政部門及時撥付市級財政補助資金,并按時申請省、中央財政補助資金。 　　第三十八條　居民醫保基金的銀行計息辦法按照《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》(國發〔1998〕44號)有關規定執行。基金利息收入并入居民醫保基金。 　　第三十九條　居民醫保基金納入社會保障基金財政專戶,單獨建賬,實行收支兩條線管理,專款專用,任何單位或個人不得擠占挪用。 　　第四十條　醫療保險經辦機構要嚴格執行社會保險基金管理的各項制度。財政和勞動保障行政部門要加強對居民醫保基金的監督管理,審計部門要對居民醫保基金的收支和管理情況進行審計。 　　第四十一條　醫療保險經辦機構要定期向勞動保障行政部門、財政部門和社會保險基金監督部門報告居民醫保基金的籌集、管理和使用情況,及時反映存在的問題并提出解決辦法。 　　第四十二條　勞動保障行政部門、醫療保險經辦機構和定點醫療機構的工作人員濫用職權、徇私舞弊、玩忽職守,造成居民醫保基金損失的,由勞動保障行政部門予以追回;構成犯罪的,依法追究其刑事責任;尚不構成犯罪的,給予行政處分。 　　第四十三條　參保居民弄虛作假,采取隱瞞、欺詐等手段騙取醫療保險基金的,由勞動保障行政部門追回所發生的費用,并暫停其醫療保險待遇;構成犯罪的,依法追究其刑事責任。 第九章　附　則 　　第四十四條　市勞動保障行政部門可根據基金運行情況,對居民醫保基金籌集標準、地方財政補助標準、居民醫保基金起付標準、最高支付限額和支付比例等提出調整意見,報市人民政府批準后執行。 　　第四十五條　為減少基金支付風險,保障參保居民按時足額享受醫保待遇,提高保障能力,探索建立全市居民醫保基金調劑制度,調劑金按當年基金籌集總額的3%提取。 　　第四十六條　勞動保障部門和財政部門要建立居民醫保基金預警制度,如因發生重大疫情、災情及突發事件而導致居民醫保基金出現預警指標或超支時,應及時向同級人民政府報告,由同級人民政府采取措施,予以解決。 　　第四十七條　開展居民醫保所需工作人員和經費由同級人民政府解決。 　　第四十八條　市勞動保障行政部門根據本暫行辦法制定相應的具體實施細則和有關辦法。 　　第四十九條　本辦法由市人民政府法制辦公室負責解釋。 　　第五十條　本辦法自發布之日起施行。