許政[2008]44號 許昌市人民政府關于印發許昌市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法的通知 各縣(市、區)人民政府,市人民政府各部門: 現將《許昌市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法》印發給你們,請遵照執行。 二○○八年七月九日 許昌市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法 第一章總則 第一條為建立健全我市多層次醫療保障體系,保障城鎮居民的基本醫療需求,根據《國務院關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》(國發〔2007〕20號)和《河南省人民政府關于建立城鎮居民基本醫療保險制度的實施意見》(豫政〔2007〕68號)精神,結合我市實際,制定本暫行辦法。 第二條城鎮居民基本醫療保險(以下簡稱居民醫保)應遵循以下原則:堅持低水平起步,籌資水平、保障標準與我市經濟發展水平和各方面承受能力相適應;堅持重點保障,重點解決城鎮居民大病醫療需求;堅持參保自愿,充分尊重群眾意愿;堅持屬地管理,以設區市、縣(市、區)為統籌地區,逐步提高統籌層次;堅持統籌協調,促進各類醫療保障制度相互銜接、共同發展;居民醫保基金以收定支,收支平衡,略有結余。 第三條參保居民按規定繳納醫療保險費,享受相應的醫療保險待遇。參保居民繳納的醫療保險費和財政補助資金主要用于參保居民的住院和門診規定病種醫療支出。建立居民門診帳戶,用于支付普通門診醫療費用。 第四條在建立居民醫保的同時,建立城鎮居民大額補充醫療保險。大額補充醫療保險用于解決參保居民超出基本醫療保險最高支付限額以上的醫療費用。 第五條全市執行統一的居民醫保政策,實行分級管理。第六條勞動保障行政部門是居民醫保工作的主管部門,負責組織制定實施方案和配套政策措施,做好制度實施的相關管理工作。市醫療保險經辦機構負責經濟開發區、東城區居民和市屬各類學校學生醫保經辦工作,做好對縣(市、區)居民醫保經辦機構的業務指導工作;各縣(市、區)醫療保險經辦機構負責本地居民醫保經辦工作。 街道辦事處(社區)或鄉(鎮)人民政府勞動保障工作機構要在所屬縣(市、區)勞動保障部門的組織領導下,積極做好居民醫保的申報登記、資料審核、信息錄入、參保繳費、醫療保險卡發放工作;積極做好城鎮居民醫療保險關系變更信息的收集、整理、上報和政策宣傳等服務管理工作。 財政部門負責居民醫保政府補助資金的安排、撥付和監管工作;衛生部門負責加強對定點醫療機構的監督管理,規范醫療服務行為,為參保居民提供質優價廉的醫療衛生服務;公安部門負責參保居民的戶籍認定,及時提供相關的基礎數據;教育部門負責在校學生參加居民醫保的宣傳動員,協助做好參保登記、繳費工作;價格主管部門負責做好對醫療和藥品價格的監督管理工作;食品藥品監管部門負責做好藥品的生產、流通和質量的監督管理工作;民政部門負責低保人員及低收入家庭60周歲以上老年人的身份認定,并協助做好其參保工作;殘聯負責重度殘疾人員的身份認定,并協助做好其參保工作;新聞媒體要廣泛宣傳居民醫保政策,努力營造有利于城鎮居民參保的良好氛圍。 各有關部門要各司其責,密切配合,共同做好居民醫保工作。 第二章參保范圍和條件 第七條參保對象(一)具有許昌市城鎮戶籍、不屬于城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍的城鎮中小學階段的學生(包括職業高中、中專、技校學生)、少年兒童和其他非從業城鎮居民。 (二)本市全日制普通高等學校在校學生(以下簡稱普通高校學生)。 (三)異地戶籍在本地就讀的中小學生。 第八條轉為本市城鎮戶籍的被征地農民,可選擇繼續參加新型農村合作醫療,也可選擇參加居民醫保。參加居民醫保的人員,不得同時參加城鎮職工基本醫療保險或新型農村合作醫療。 第三章基金籌集 第九條居民醫保以家庭繳費為主,政府適當補助;大額補充醫療保險費由個人負擔。 (一)居民醫保籌資標準為: 1.中小學階段的學生、少年兒童、普通高校的學生和其他18周歲以下居民,籌資標準為每人每年90元,其中,個人繳納10元,中央財政補助40元,省財政補助20元,市、縣(市、區)財政補助20元。 2.18周歲以上(含18周歲)的居民,籌資標準為每人每年190元,其中,個人繳納110元,中央財政補助40元,省財政補助20元,市、縣(市、區)財政補助20元。3.屬于低保對象的學生和兒童或重度殘疾的學生和兒童,籌資標準為每人每年90元,個人不繳納,中央財政補助45元,省財政補助20元,市、縣(市、區)財政補助25元。 4.屬于非學生和兒童的低保對象、喪失勞動能力的重度殘疾人和低收入家庭60周歲以上的老年人等困難居民,籌資標準為每人每年190元,其中,個人繳納30元,中央財政補助70元,省財政補助20元,市、縣(市、區)財政補助70元。 同時具備兩項或兩項以上補助條件的,按照就高不就低的原則享受補助,不重復補助。 (二)大額補充醫療保險籌資標準為: 學生和兒童每人每年10元,18周歲以上(含18周歲)的居民每人每年30元。 第十條居民醫保財政補助資金中應由市、縣(市、區)兩級負擔的資金,分別由市、縣(市、區)兩級財政列入年度預算。市、區按5︰5比例分擔(包括對特殊群體增加的補助);市、縣(市)按2︰8的比例分擔(對特殊群體增加的補助由縣級財政負擔);市直直接管理的市屬中小學、幼兒園和大中專院校學生的財政補助,全部由市本級財政負擔。 第十一條有條件的用人單位也可對職工家屬參保給予適當補助。個人繳費和單位補助資金享受國家稅收優惠政策。 第四章參保和繳費 第十二條參保登記 (一)勞動保障部門委托教育部門統一組織各中小學校及幼兒園學生和兒童的參保繳費;普通高校及技校的學生由學校統一組織參保繳費。 (二)其他城鎮居民應以家庭為單位整體參保,持戶口簿、身份證等材料到戶籍所在地街道辦事處(社區)或鄉(鎮)人民政府勞動保障工作機構申報登記。已參加城鎮職工基本醫療保險、新型農村合作醫療以及通過學校統一參加居民醫保的其他家庭成員,應提供參保證明,不再由家庭申報登記。 屬于低保對象、重度殘疾人及低收入家庭60周歲以上老年人的,在參保登記時還應攜帶相關證件及其復印件。 第十三條參保繳費時間 (一)居民醫保年度為自然年度,居民醫保費(個人部分)按年度一次性預繳。每年10月31日前為居民參保登記和繳納下一年度醫療保險費的時間。按時足額繳費的參保居民,次年1月1日起享受醫療保險待遇。 (二)制度啟動當年7月1日至10月31日為參保登記繳費時間,參保居民應按規定繳納2008年下半年和2009年全年的保險費,繳費次月開始享受醫療保險待遇。 (三)已參保居民未按時繳費的,視為自動退保;再次要求參保的,按首次參保對待,其繳費年限不累計計算,中斷期間發生的醫療費用,居民醫保基金不予支付。 第十四條醫療保險費個人部分繳納辦法。經審核符合參保條件的城鎮居民,應持街道辦事處(社區)或鄉(鎮)人民政府勞動保障工作機構開具的城鎮居民醫療保險繳費通知單,到指定銀行網點繳納應由個人負擔的醫療保險費。普通高校學生、中小學生和幼兒園兒童的醫保費,由所在學校和幼兒園代收后到指定銀行網點繳納。 第五章醫療保險待遇 第十五條居民醫保基金由統籌基金和門診帳戶構成。 第十六條居民門診帳戶每人每年劃入20元,用于支付參保居民普通門診醫療費用;居民醫保統籌基金用于參保居民的住院和門診規定病種醫療支出。 參保居民在定點醫療機構發生的符合規定的住院醫療費用,起付標準以下的由個人支付;起付標準以上最高支付限額以下的,由居民醫保基金和參保居民個人按比例承擔。 參保居民住院起付標準為:社區衛生服務機構180元,一級定點醫療機構200元,二級定點醫療機構400元,三級定點醫療機構500元,經批準轉診到異地醫療機構就醫的,起付標準按三級定點醫療機構的起付標準計算。 在一個自然年度內居民醫保基金最高支付限額為45000元,其中,基本醫療保險20000元,大額補充醫療保險25000元;城鎮居民連續繳費滿5年后,最高支付限額為55000元,其中,基本醫療保險30000元,大額補充醫療保險25000元。 參保居民在不同級別定點醫療機構住院發生的符合醫療保險規定的醫療費用,起付標準以上最高支付限額以下的部分,居民醫保基金支付比例為:社區衛生服務機構,居民醫保基金支付65%;一級定點醫療機構,居民醫保基金支付60%;二級定點醫療機構,居民醫保基金支付55%;三級定點醫療機構,居民醫保基金支付50%。按規定轉外就醫的,居民醫保基金支付比例按三級定點醫療機構的支付比例降低10%支付。 經鑒定符合門診規定病種標準的參保居民,在門診治療規定病種疾病的醫療費用,居民醫保基金支付50%。 第十七條在一個自然年度內居民醫保基金支付住院費用和門診規定病種費用合計金額,不超過年度最高支付限額。 第十八條除急診外,參保居民在非定點醫療機構發生的醫療費用,居民醫保基金不予支付。 第十九條參保居民經門診緊急治療后不需住院的,其急診費用統籌基金不予支付;參保居民經門診緊急治療后住院的,其符合規定的急診費用可并入住院費用;經門診搶救無效死亡的,其符合規定的急診費用按50%支付。 在本市非定點醫療機構發生的急診住院醫療費用按三級定點醫療機構支付標準支付。 第二十條參保居民外出、學生假日期間在所屬統籌區外突發疾病確需急診住院治療的,應及時報告所屬統籌區醫療保險經辦機構,其在當地急診住院的醫療費用,按異地轉診報銷。未經批準在異地就醫發生的醫療費用,居民醫保基金不予支付。 第二十一條跨年度住院的起付標準按一次住院計算,住院醫療費用按不同年度分別結算。 第二十二條參保居民發生意外傷害的住院治療費用,無其他責任人的,納入居民醫保基金支付范圍。 第二十三條參保居民符合國家生育政策發生的生育住院醫療費用,納入居民醫保基金支付范圍。第二十四條有下列情形之一的,參保居民就醫發生的醫療費用,居民醫保基金不予支付: (一)在國外或港、澳、臺地區治療的; (二)自殘、斗毆、酗酒或因違法違規等造成傷害的; (三)交通事故、醫療事故、意外傷害(本辦法第二十二條規定除外)等發生的醫療費用; (四)因美容、矯形、生理缺陷等進行治療的; (五)屬于工傷保險(含職業病)支付范圍的; (六)按規定不予支付的其他情形。 第二十五條參保居民可通過商業保險、醫療救助、社會慈善捐助等途徑,解決超出基本醫療保險和補充醫療保險以外的醫療費用,采取多種措施保障自己的醫療需求。 第六章醫療服務管理和費用結算 第二十六條居民醫保的醫療服務管理參照城鎮職工基本醫療保險的有關規定執行。 第二十七條參保居民患病應到定點醫療機構就醫,經診斷確需住院治療的,應持本人身份證、醫保卡和住院證,到醫院醫療保險辦公室辦理相關手續。 隨著社區衛生服務機構功能的完善,逐步實行社區衛生服務機構首診、雙向轉診制度。 第二十八條參保居民在定點醫療機構就醫發生的醫療費用,個人負擔部分,由個人用現金支付;居民醫保基金支付部分,采用記帳方式由醫療保險經辦機構對定點醫療機構結算。第二十九條參保居民需要轉往外地就診的,應轉往高一級的非營利定點醫療機構就診,經本統籌區醫療保險經辦機構批準可以外診。 第三十條居民醫保的藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準,按城鎮職工基本醫療保險相關規定執行。居民醫保兒童用藥,參保學生、少年兒童、老年人和殘疾人的診療項目范圍和醫療服務設施標準按國家和省有關規定執行。 第七章基金管理與監督 第三十一條各縣(市、區)醫療保險經辦機構根據參保居民繳費情況,向同級財政部門申請財政補助資金;市財政部門根據各縣(市、區)配套資金到位情況,安排市級補助資金,并向上級財政部門申請補助資金,補助資金應及時撥入各級社會保障基金財政專戶。 第三十二條居民醫保基金納入社會保障基金財政專戶,單獨建賬,實行收支兩條線管理,專款專用,任何單位或個人不得擠占挪用。 居民醫保基金的銀行計息辦法按照《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》(國發〔1998〕44號)有關規定執行,基金利息收入并入居民醫保基金。 第三十三條醫療保險經辦機構要嚴格執行社會保險基金管理的各項制度。勞動保障部門和財政部門要加強對居民醫保基金的監督管理,審計部門要定期對居民醫保基金的收支和管理情況進行審計。第三十四條勞動保障部門和財政部門要建立居民醫保基金預警制度,當醫保基金達到預警指標或出現超支時,應及時向同級人民政府報告,由同級人民政府采取措施予以解決。 第八章附則 第三十五條勞動保障行政部門、醫療保險經辦機構工作人員濫用職權、徇私舞弊、玩忽職守,造成居民醫保基金損失的,依照法律法規給予行政處分;構成犯罪的,依法追究刑事責任。 第三十六條定點醫療機構及其工作人員違反居民醫保管理規定,造成醫保基金損失的,由醫療保險經辦機構追回違規費用,并按醫療保險規定與服務協議進行處理;情節嚴重的,由勞動保障行政部門予以通報批評、限期整改或取消定點資格。其工作人員構成犯罪的,依法追究刑事責任。 第三十七條參保居民弄虛作假,采取隱瞞、欺詐等手段騙取醫療保險基金的,由勞動保障行政部門追回已支付的費用,并暫停其醫療保險待遇;構成犯罪的,依法追究刑事責任。 第三十八條市勞動保障行政部門可根據經濟社會發展及基金運行情況,會同有關部門對居民醫保基金籌集標準、地方財政補助標準、居民醫保基金起付標準、最高支付限額和支付比例等提出調整意見,報市人民政府批準后執行。 第三十九條居民醫保基金的管理按照有關社會保險基金監督管理規定執行。 為減少基金支付風險,保障參保居民享受醫保待遇,提高保障能力,建立居民醫保基金調劑金制度,具體管理使用辦法由市勞動保障部門會同有關部門另行制定。 第四十條參保居民因重大疫情、災情及突發事件發生的醫療費用,由同級人民政府按有關規定解決。 第四十一條開展居民醫保所需工作人員和經費由同級人民政府解決。 第四十二條市勞動保障行政部門根據本辦法制定實施細則。 第四十三條本辦法由市勞動保障行政部門負責解釋。 第四十四條本辦法自發布之日起施行。